心电图基本知识、临床表现及注意事项.docx

心电图基本知识、临床表现及注意事项心脏有两种活动，一为机械活动，一为电活动。人的心脏在不停地跳动，即不停地收缩和舒张，以完成全身血液循环，此即心脏的机械活动。在心脏收缩之前，心脏首先发生激动，在激动过程中产生微弱的电流，约为0.000001安培，23毫伏，此即电的活动。心脏增生的电流可传到全身保个部位，由于电流方向与身体各个的角度不同,全身各个部位距离心脏的远近不同，以及身体不同部位的导电介质不同，因此不同的体表部位，电位变化也不同。将体表的任何两点与电流计的两端相连接，即可见电流计的指针随心脏搏动而出现规律性的偏转，表示有一个可以测知的电流存在。利用心电图机把这种电流描绘成波形即为心电图。心电图机为记录心电图的精密仪器，又称心电图描记器，主要由以下几部分组成：一架精密的电流计；电流放大装置；记录用装置；导联选择器与定准电压等辅助装置。目前我国生产的热笔式心电图机，性能良好，物美价廉。随着科学的进步，现有的心电图机内装有微型计算机，可自动打印出诊断结果，使用甚为方便。另有所谓长时间心电图记录器，即可记录一小时以上，直至24小时的心电图，对观察心律失常及诊断冠心病有重要价值。心电图记录用纸是特制的，有一定规格。记录纸上有许多方格，方格由粗细两种组成，纵线代表振幅，横线代表时间。由细线组成的小方格，其振幅为1毫米，当标准电压为10毫米（1毫伏）时，相当于0。1毫伏。每人小方格的时间，在记录纸的走速为25毫米/秒时为0.04秒。每纵横5个小格由精线隔开，即粗线构成的大方格，其振幅为5毫米，时间为0.2秒（图1-3-1）能解决的问题心电图主要反映心脏电的活动状态，是诊断心脏病的重要工具之一，但应当知道并非所有心脏病都有异常电图表现，相反不正常的心电图也不一定都是心脏病，因此不能期望所有心脏病一经描记心电图即可得出诊断。心电图只是诊断中的手段之一。医生要根据病史、查体及其他检查资料，配合心电图，经过综合分析才能正确的诊断心脏病。心电图能解决的问题有：各种心律失常，绝大多数心律失常只有依靠心电图才能做出正确的诊断；冠心病、心肌梗塞，心电图不但能诊断心肌梗塞，而且能确定是急性心肌梗塞或陈旧性心肌梗塞;心肌炎及心肌病；心包炎；心房及心室肥大，心电图能诊断左心房、右心房，左心室、右心室肥大；诊断电解质紊乱，如低钾血症、高钾血症及低钙血症等;其分疾病对心脏的影响;药物中毒，有些药物容易中毒，而其中毒表现主要在心脏，可用心电图发现，如洋地黄、奎尼丁等；心脏手术、心导管检查术时易发生心律失常,可用心电图监测发现，以得到及时处理；有些严重心脏病可随时发生严重心律失常而危及生命，用心电图监测可得到及时抢救性的治疗。注意事项为使所描主的心电图波形易于辨认和测量，要避免各种干扰，避免波形漂移，需注意以下事项：1.被检查者不要精神紧张，呼吸要均匀，仰卧位，肌肉放松。2 .小儿不合作时，检查者可带橡皮手套按住小儿四肢，不得用手直接接触被检查者。3 .被检查者不得与铁床或墙壁接触。4 .为减少皮肤导电阻力，放置电极板部位要用清水或酒精擦洗净,然后涂以盐水或导电胶，涂沫要均匀。电极板要与皮肤接触良好，但不要太紧。5 .心电图室要安静，室温保持20C左右，室温过高或过低均影响检查效果。6 .避免其他电器干扰，特别是X线机、发电机、吸引器，理疗机等，这些仪器所产生磁场与病人及心电图机发生感应而出现干扰。7.一定要接好地线。心电图导联将两个电极析置于人体表面两个不同的部位，用导线与心电图机相连接，即可描记出心电图波，这种联接方法和装置即为心电图导联。常用的心电图导联有12个，即3个标准肢导联（又称双极肢导联），用I、II、In表示；3个加压单极肢导联，用aVR、aVL、aVF表示；6个单极胸前导联，有V1V2V3V4V5V6表示。一般情况下描记上述12个导联能满足心电图诊断上的需要，如有必要可加用描记V3RV4RV5RV7V8V9极遥测心电图等导联。1 .标准导联（图1-3-2）I：为接连左、右臂的电位差，将左臂连于心电图机的正极，右臂连于心电图机的负极，即I=左臂（+）一右臂（一）。II：为连接左腿和右臂的电位差，将左腿连于心电图机的正极,右臂连于心电图机的负极，即Il=左腿（+）一右腿（一）。III：为连接左退和左臂的电位差，将左腿连于心电图机的正极,左臂连于心电图机的负极，即In=左腿（+）一左臂（一）。2 ,加压单极肢导联（图1-3-3）将右臂、左臂、左腿各通过5000欧姆的电阻，然后连在一起构成中心电站，这样中心电站的电位几乎等于零，作为无效电极连接于心电图机的负极，构成单极肢导联，分别用VR、VL、VF表示。这种导联能反映不同部位心肌的绝对电位，在描记哪一个导联时将该肢体与中心电站截断，能使描记出的波形振幅加50%,使波形增大、清晰、易于辩认，称为加压单极肢导联，用aVR、aVL、aVF表示。aVR：即加压单极右臂导联，探查电极置于右臂，连于心电图机的正极；无效电极置于左臂与左腿相连的中心电站上，再连于心电图机的负极。aVL：即加压单极左臂导联，探查电极置于左臂，连于心电图机的正极；无效电极置于右臂与左腿相连的中心电站上，再连于心电图机的负极。aVF：即加压单极左腿导联，探查电极置于左腿，连于心电图机的正极；无效电极置于右臂与左臂相连的中心电站上，再连于心电图机的负极。3 .单极胸前导联（图1-3-4）利用前面所提到的单极导联的连接方式，将探查电极分别置于如图1-3-5所示的心前区固定的位置即构成单极胸前导联。V 1：探查电极放在胸骨右缘第4肋间。V 2：探查电极放在胸骨左缘第4肋间。V 3：探查电极放在V2与V4连线的中点。V 4：探查电极放在锁骨中线与第5肋间的交点上。V 5：探查电极放在左腋前线与第5肋间的交点上。V 6：探查电极放在左腋中线与第5肋间的交点上。正常心电图一组正常心电图包括心房与心室激动两个部分，心房波用P表示，是心房除极所产生的波形。心室波又包括两个部分：一为心室除极所产的波用QRS表示；一为心室复极所产QRS波群之内，故在一般情况下心电图上看不到，现将正常心电图各波、段介绍如下（图1-3-5）。1.P波为左、右心房除极所产生的波形，大体上前半部为右心房除极、后半部为左心房除极所产生，正常P波形态为光滑馒头状,其振幅（高度）为0050.25毫伏，时间为0.060.11秒，P波形态有多种（图1-3-6）,如振幅0.05毫伏为低平，振幅0.25毫伏为增高，后者形态如呈尖峰状，表示右心房肥大；如P波时间0.11秒，且顶部平坦或有切迹，表示左心房肥大；如振幅0.25毫伏，时间0.11秒，表示左、右心房均肥大。在各导联上P波形态不同，I、H、aVF直立向上，aVR倒置向下，V1V2可直产可倒置、V4、V5、V6直立向上，否则向上，否则为异常。2. P-R（P-Q）间期为心房开始除极到心室开始除极所需要的时间，正常值为0.120.20秒，平均0.16秒，过短或过长均为异常。P-R间期0.12秒见于交界区性心律或预激症候群。P-R间期0.20秒为I度房室传导阻滞。3. QRS波群代表心室除极所产生的波形，由于它由Q、R、S三个波所组成，故称为QRS波群。可有以下各种形态（图1-3-7）o第一个向下的波称为Q波（如波形矮小用R表示），第三个向下的波称为S波（如波形矮小用S表示。如果整个波形为一个向一的波称为QS波，如果有两个向上的波，后面的用R表示。QRS波群时间，即宽度为0.060.10秒，多在0.08秒左右，如超过0.10秒则为异常。QRS波群振幅，即电压或高度：正常时标准I导联的R波振幅（RIX1.5毫伏，RI+S11I2.5毫伏，RaVL1.2毫伏,RaVF2.0毫伏，RV5或RV6<2.5毫伏，RV5+SV1<3.5毫伏（女）或4.O毫伏（男），如超过上述数值一般表示左心室肥厚。Vl导联R/S<1,RVKO7毫伏,RV1+SV5<1.2毫伏，RaVR<0.5毫伏,否则常表小右心室肥厚。正常时除aVR导联外，Q波均小，时间<0.03秒，深度小于同一导联R波的?,如时间>004秒，深度>?R,常表示为心肌梗塞，有时见于心肌病。如标导联中每个导联的QRS波群均小于0.5毫状，即为低电压。4. S-T段为心室开始除极到心室开始复极这一段时间为主电图上从QRS波群终点到T波起始的一段时间。正常时S-T段在等电位线上，向下不超过005毫伏，否则常表示为冠心病，向上下超过03毫伏，如超过0.3毫伏且凹面向一，常为急性心肌梗塞的心电图表现。S-T段时间一般为0.05015秒，低血钙时延长，洋地黄中毒时缩短。5. T波T波是心室复极过程所产生的波形，形态有多种致，如以R波为主且高大，则T波形态与振幅大致与QRS波群的主波一致,如以R波为主且高大，则T波直立向上且振幅较高。但T波振幅不应超过L5毫伏，高而尖的T波常见于血钾过高。如T波小于同一导联的R波的1/10,称为T波低平。T波时间一般为0.05025秒，振幅较高时，宽度亦随之较长。T波形态在I、II直立向上；aVR倒置向下；III、aVL、aVF不恒定，这三个导联如QRS波群以R波为主，就应直立，如QRS波群以S波为产时则常倒置；VI、V2可直立可倒置，有时V3也倒置，如TV3倒置，则TVI、V2必须倒置，否则为不正常，V46直立向上（图1-3-8）。6. Q-T间期Q-T间期是心室除极开始到复极结束的一段时间,心电图上从QRS波群的开始到T波的终点这一段时间，又称为心室的电收缩时间。此间期的长短与心率有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，心率越慢，Q-T间期越长。正常QT间期=0.39（RR间期）的根）±0.04秒（各心电图书均有正常值表）。QT间期延长多见于心肌炎、心肌梗塞、心室肥大、低血钾、低血钙等,QT间期缩短多见于高血钾、高血钙等。7.U波为T波之后0.02004秒出现的一个小波，其产生机制尚未完全明了，正常时振幅为0.050.2毫伏，时间为0.09-0.34秒，平均0.12秒，方向0.12秒，方向大致与T波一致。U波在V3导联最清楚。U波增高常见于低血钾，其次见于洋地黄中毒，在冠心病或高血压性心脏病并发心力衰竭时，可出现U波倒置。心电轴心电图的P、QRS及T波均可用一定的方法测出其平均电轴，但临床上所提到的电轴的指QRS波群的电轴，电轴变化在诊断中有一定价值。心电轴正常值为+30+90°,平均58°.心电轴+30°为电轴左偏轻度左偏：0°30°中度左偏：-30°0°重度左偏：-30°心电轴+90°为电轴右偏轻度右偏：+90o+120°中度右偏：+120o+1800重度右偏：+180o心电轴随年龄而不同，婴幼儿及儿童多为电轴轻度右偏，40岁以后多为轻度左偏。电轴偏转的意义如下：1、心脏在胸腔中的位置，如呈垂直位常为电轴右偏，见于身体细长者；如呈横置位常为电轴左偏，见于体胖、大量腹水及妊娠晚期妇女。2、心室肥大，右心室肥大者常为电轴右偏；左心室肥大者常为电轴左偏；两心室肥大者，视左、右心室肥大程度而定，可为左偏、右偏或无偏转。3、束支传导阻滞，右束支传导阻滞电轴右偏；左束支阻滞及左束支前分支阻滞电轴左偏。4、心肌萎缩或梗塞，左心室心肌萎缩或梗塞电轴右偏；右心室心肌萎缩或梗塞电轴左偏。心电轴的测量计算主要根据I及In导联的QRS波群绝对值，然后查表，各心电图书中均有心电轴表。简单的方法即根据QRS波群形态确定电轴左偏或右偏（图1-3-9）。电轴右偏时I导联以S波为主，HI导联以R波为主；电轴左偏时I导联以R波为主，IH导联以S波为主。常见异常心电图前面已介绍过正常心电图各波、段的正常形态及有关数值，但在阅读心电图读心电图时必须把所有的导联审查一遍，并测量有关数值,最后得同结论。在阅读心电力图时首先看P波，如P波按时顺序出现，形态顺序出现，形态、振幅及时间均在正常在常范围之内，则可认为是窦性心律；其次测量P-R间期，QRS波群以Q波开始者则测P-Q间期在0.12-0.20秒之内则证明心房至心室的传导时间正常；继而观察QRS波群形态有无畸形，测量各波值，根据I、In导联确定有无电轴偏转；最后观察T波形态及振幅，有U波者亦观察其形态及振幅。如以上观测结果均在正常范围，则结论为正常心电图（图1-3-10）o图1-3-10为一正常心电图。P波按时顺序出现，除aVR倒置外，其余各导联均为直立，特别H、aVF直立，故可认为是窦性心律。P波外观圆滑，时间为0.06秒，属正常范围。P-R间期0.16秒，无延长或缩短。QRS波群各导联时间为0.08秒，形态无异常，振幅均在正常范围之内，无电轴偏移，T波除aVR倒置，III、VI低平外，余均直立，形态正常。仔细观察在II、aVF、V3、V5的T波后可见小的向上波，是为U波，以V3最明显。这份心电图可结论为正常心电图。正常心电图的心律为窦性心律，窦性心律的心电图诊断包括：P波为窦性，即在II、III、为F直立,在aVR倒置，P-R间期0.12秒;P-P间期（或R-R间期）为0.60-1.00秒，即心率为每天分钟60100次。下面介绍几种常见的异常心电图1.窦性心动过速成人及6岁以上儿童心率超过100次/分，26岁超过120次/分,婴儿超过150次/分,即为窦性心动过速，常见于情绪激动、运动之后、发热、贫血、甲状腺机能亢进、心肌炎、心力衰谒等。窦性心动过速的心电图诊断：P波符合窦性心律的特点（P波在II、IILaVF直立，在aVR倒置）。P-P间期0.60秒，即心率100次（成人）。2 .窦性心动过缓窦性心律每分钟低于60次，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓可见于正常人，如睡眠时、运动员等；亦可见于甲状腺机能减退、冠心病、病态窦方结综合征、应用洋地黄、心得安等药物时。窦性心动过缓的心电图诊断：P波符合窦性心律的特点。PP间期（或RR间期）1.0秒，即心率60次。3 .窦性心律不齐窦性心律不齐有两种：呼吸性窦性心律不齐,表现为吸气时心率加快，呼气时心率减慢，常见于正常人，尤以心动过缓时及儿童较为常见。非呼吸性窦性心律不齐，即不受呼吸影响的窦性心律不齐，可见于冠心病、洋地黄等到药物的影响。窦性心律不齐的心电图特点有：P波符合窦性心律的特点。PP间期（或RR间期）不等，在同一导联中相差0.12秒以上。4 .房性期前收缩正常人的心脏搏动，首先由窦房结发放冲动，然后依次下传到心房、房室结及心室，先后引起心方及心室搏动。凡是发生在窦房结以外部位的冲动，均称为异位冲动，如果冲动发自于心房且提前出现引起心脏搏动称为房性前收缩或叫房性过早搏动，简称房性早搏。其心电图特点为：在一系列心电图上见到提早出现的P波，其形态与窦性P波不同。P-R间期0.12秒。提早P波后面的QRS波群形态一般与窦性P波后面的QRS波群相同。期前收缩后有一较长的间歇期，但包括期前收缩的两个P-P间期期小于窦性PP间期的两倍，称为不完全代偿间歇期。5 .交界区性期前收缩所谓交界荀指房室结周围，介于心房与心室之间，即连接心房室之处。由交界区发出的冲动且提前出现引起心脏搏动称为交界区性期前收缩，过去称为结性期前收缩。它可以下传到心室，也可逆传到心房。其心电图特点为：在一系列心电图上见到提前出现的。在提前出现的QRS波群前可见到倒置的P波，PzzR间期0.12秒，此倒置的P波可在QRS波群之后出现，亦可与QRS波群重叠而不能看出。代偿间歇期可为不完全性亦可为完全性。6 .室怀期前收缩从心室发出的冲动且提前出现引起心脏搏动称为室性期前收缩，或称室性早搏，是最常见的心律失常。其心电图特点为：在一系列心电图上见到提前出现的QRS波群，提前的QRS波群形态畸形宽大，QRS时间0.12秒。提前的QRS波群之前无P波，后面的T波与QRS波群的主波方向相反。有完全代偿间歇期，即包括期前收缩的两个PP间期（或RR间期）等于窦性P-P间期（或RR间期）的两倍。室性期前收缩亦可呈二、三、四联律。期前收缩有时无代偿间歇期，在两个正常窦性心动之间出现一个期前收缩，这样就使心跳增加一次，称为间插性期前收缩。7 .室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速包括心房性及交界区性阵发性心动过速，因二者临床上甚至在心电图上常难以区别开，它们的异位起搏点均发生在心室以上，故统称为室上性阵发性心动过速。心电图特点为：为连续三个以上的房性或交界区性期前收缩，阵发开始的第一次搏动应提前出现，阵发终止后有较长的代偿间歇期。频率为每分钟160220次，节律规整。QRS-T为室上性。P波或倒置的P波可区分房性或交界区性阵发性心动过速。8 .室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速是连续三个以上的室性期前收缩所构成，QRS波群宽大，T波与QRS波群的主波方向相反，速率160220次/分，节律往往有轻度不规则。如能发现P波，P波与QRS波群无固定关系。9 .心房扑动心房扑动是速度更快的房性心律失常，其心电图特点为：P波消失，被F波所代替，F波连续出现呈锯齿状，速率为250350次/分。F波与QRS波群常有一定比例，多为偶数，如2:1、4:1等，即2个F波或4个F波后出现1个QRS波群，有时也可为3:1或5:1的奇数比例。10 .心室扑动心室扑动是阵发性室性心动过速与心室颤动之间的心律，它是心室颤动的前奏，是最危险的心律失常之一。心电图特点为连续出现的规则的宽大畸形的心室波，每分钟150250次，分不清QRS及ST-T波，P波也不能看到。11.心房颤动心房颤动为比较多见的心电图，是最快速的房性心律失常，常见于二尖瓣狭窄、冠心病等。其心电图特点有：P波消失被f波所代替，f波的特点是波幅大小不等、形态各异，频率每分钟400-600次。QRS波群形态为室上型，间距不等，无任何规律，振幅也往往各不相同。12.心室颤动心室颤动是心脏骤停中最常见的心律失常，是死亡的先兆，心电图特点是正常的PQRS-T均消失，出现大小不等、节律非常不规则的心室波形，每分钟200500次。1 3.1度房室传导阻滞I度房室传导阻滞在心电图上主要表现为PR间期延长，即PR间期大于0.20秒，I度房室传导阻滞可见于迷走神经张力增强、心肌炎及洋地黄等药物作用。14 .11度房室传导阻滞II度房室传导阻滞的心电图有两种类型，即莫氏I型（11III）,前者心电图特点为P-R间期逐渐延长，直至有一次P波不能下传到心室即P波后无QRS波群，然后再是P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱落。后者心电图特点为无P-R间期逐渐延长而突然在P波后无QRS波群。I型预后好，II型易演变为IH度房室传导阻滞，预后较差。15 .HI度房室传导阻滞I度房室传导阻滞是指心房到心室之间有传导障碍，但仅表现为传导速度减慢，心房的激动均能传到心室，故心电图上P-R间期延长，但每个P波后均有QRS波群。II度房室传导阻滞是心房到心室之间的传导障碍进一步加重，有的心房冲动能传到心室（P波后有QRS波群），有的心房冲动到能传到心室（P波后无QRS波群）。W度房室传导阻滞是心房到心室之间的传到心室障碍发展到最严重阶段，即心房激动完全不能传到心室，心房和心室由两个各自独立的起搏点所控制。在心电图上P波与QRS波群完全无关,P-P间期小于R-R间期，即心房速率快，心室速率慢且规则。16 .左心室肥厚左心室肥厚见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全等疾病。心电图特点：QRS波群电压增高，如RV5>25mm或RV5+SVl>40mm（女>35mm）或RaVL>12mm或RaVF>20n三°电轴左偏。以R波为主的导联，特别V5导联ST段压低及T波倒置。17 .右心室肥厚右心室肥厚见于多种心脏病，如慢性肺原性心脏病、二尖瓣狭窄、某些先天性心脏病等。其心电图特点有：反映右心导联的QRS波群电压增高，如Vl导联RS>1,RVl+SV5>12mm,RaVR>5nm或aVR导联RQ>10电轴右偏。以R波为主的导联ST段压低及T波倒置。18 .左束枝传导阻滞左束枝传导阻滞常见于心肌炎、冠心病、心肌梗塞、传达室导系统特发性硬化等。其心电图特点：QRS时间延长达0.12秒以上。V5V6的QRS波群为宽大有切迹的R波或顶部平坦，I、aVL的QRS波形态和V5V6-相同。凡宽大有切迹的R波，其后面的ST段压低及T波倒置。19 .右束枝传导阻滞右束枝传导阻滞的病因与左束枝传导阻滞相同，但前者远较后者多见，因为右侧束枝较细容易受损。其心是图特点：QRS时间延长0.12秒以上。Vl导联的QRS波群呈rSR型，In及aVF的QRS形态与Vl相同。Vl导联ST段压低T波倒置。