急诊室高钾血症的管理（掌握高钾血症的管理）.docx

急性高钾血症的管理高钾皿旋风睑高或床旁检测血押> 6.0 mmol/l 或实验室复道血伸> 6.0 mmo1将急性高钾血症定义为钾含量高于正常上限，且不是慢性。血婵预潸的心电SB导用改变5-6.5vnoV1芽尖T波4?fi心前区导联更清楚GXOmmoM尖T波，PR间期延长，P波低平，宽QRS波T波消失心室内传导阻滞束支传导阳滞QRS偏移QRS进行性增宽，出现正弦波（姿室节律,否aL)SH,心跳停止(K*6.5mx>W)(K+>6.5mmo1),脉注射钙剂，通气、呼吸、静脉注射胰G素.18的咫，和/或沙丁蕨19雾化?循环评估和处理潜在的病因血容鼠晋小球滤过率、酸碱、监测血糖图1成人急性高钾血症的管理注：1 .静脉使用1g葡萄糖酸钙（3xlOmIl0%溶液，各含93mg钙元素，2.3mmol）或氯化钙（Iomll0%溶液,273mg钙元素,6.8mmol）2 .静脉注射常规胰岛素5个单位+25g葡萄糖（50ml50%）与沙丁胺醇雾化吸入IOmg同样有效；胰岛素联合沙丁胺醇可能有附加作用。注意低血糖。3 .静脉注射碳酸盐（1安培50ml的8.4%碳酸氢盐，Na+50mmmolHC03-50ml）,注射时间超过15分钟。4 .钾结合剂：聚苯乙烯磺酸钠15-60gp.op.r。（不能联合山梨醇）或环硅酸错IOg3×do这一指导是提示性的，因为没有与钾结合剂相关的头对头研究，关于起效的数据有限。5 .推荐血液透析。慢性高钾血症的管理I策略注拜I限钾饮食 依赖生活方式的改变 不确定性效果 支持这种做法的证据基础薄弱 特殊饮食的经济成本 实施中的实际问题 潜在的危害，闪为饮食的影响，掇入其他有益苜养素，健康的饮食模式 可能因失去食物的乐趣和对社会活动的影响而造成伤姑息治疗（意识到而御肌症，但不干fti）缺乏临床实践的记术不同业理范阳的耐受程度不同，潜在的获益与危害未知停止股川提高钾含黄的药物（如RAAS刚滞剂）常用的措施对结局的影响未知使用措钾利尿剂依赖肾功能效果不确定巧利尿或增加种抗高血压药时，最明显的作用也是种期望的效果在比较试验中，GFR<20mlmir1.73m2,高剂旗的啖塞米比关托拉宗的利尿效果更加盐皮质激素受体激动剂 依赖肾功能 效果较差（小样本观察研完和临床试验），疗效数据不一致 在终末期好病患者中，拮抗盐皮质激索可能降低心血管裂件，使用盐皮质激素激动剂可能不利胃肠推伸剂潜在的治疗选择证据较少项小规模的前期研究发现，在不引起腹泻的情况卜.，将你日大使次数从1次增加到2-4次,并使用泻药可使钾的平均值从5.9±0.2mmol/l降低到5.5÷0.2mmol/l矫正酸中毒无证据使用低钾透析液观察性研究显示,使用钾浓度<2mmol/l透析液IUL清透析液浓度梯度较高时，可增加死亡、心律失常和急诊就诊风险老式钾结合剂：如聚不乙箍磺酸钠（SPS） 上市后研究需考虑罕见但.严市的门肠道不良反应 FDA在2009年警告不要与山梨醇起使用 仅用广臼肠功能止常的患者 随机疗效证据有限 结介其他药物;其他11服药物应VSPS间隔至少3小时；对于一月轻摊患者，应问隔6小时新式钾结合剂：环硅酸的 在12个月的观察期内，可降低岛钾血症的发生率 相关不良反应的观察经局限12个月内 缺乏大规模的上市后研究 坏硅酸钠会影响依赖FWPH值的药物的吸收；这些口服药物应至少在坏硅酸结间隔2小时服用急诊室高钾血症的管理（专家共识）为规范急诊科高钾血症的诊疗，由美国急诊医师学会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians）发起并组建了一个由急诊医学、肾脏病学等专业的医学专家组成的专家组，包括5名医生、I名护士和1名临床药剂师。综合现有证据，制定本共识。前言高钾血症（HyPerkalemia,HK）是一种潜在危及生命的疾病，发生于1-10%的住院患者和2-3%的急诊科患者。常见于糖尿病（DM）、肾功能衰竭（RF）.慢性肾脏疾病（CKD）和心功能衰竭（HF）患者，跟肾损伤或用药影响钾排出有关。由于人口老龄化和相关基础疾病发病率增加，高钾血症患病率不断增长。由于检验方法差异，高钾血症缺乏统一定义。欧洲爱苏委员会（EUroPeanReSUSCitationCOUnCiI）推荐根据钾离子浓度进行定义：轻度HK（55-5.9mmolL）,中度（6.0-6.5mmolL）,重度（6.5mmolL）o改善全球肾脏病预后组织（TheKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）采用了类似量表，并综合ECG变化划分严重程度：新出现ECG异常会增加严重程度（例如，轻度HK+ECG变化提示中度）。一、临床表现和诊断患者可能完全没有症状，也可能出现骨骼肌肉（全身乏力、肌痉挛、感觉异常、弛缓性瘫痪）、心脏（心律失常、心跳骤停）、胃肠道功能障碍（恶心、呕吐、腹泻）等非特异性症状。诊断或治疗时，应结合临床整体情况综合考虑。二、钾动态平衡正常生理状态下，细胞内钾浓度约14OmmOl/L,细胞外钾浓度3.5-5mmolL°通过Na+-K+-ATP酶的主动转移和被动的钾外流维持血钾平衡，维持神经、心脏和肌肉功能所需要的静息膜电位。健康人钾在胃肠道吸收后，主要由肾脏通过远端小管的细胞排泄，多余的膳食钾通过胰岛素和在B2-肾上腺素能受体介导下储存在肌肉和肝脏中。影响肾脏钾排泄的因素包括血钾浓度、醛固酮水平和远端小管的钠离子浓度；而钾储存（细胞摄取）由胰岛素、儿茶酚胺和盐皮质激素控制。由于钾吸收和排泄快速，一天当中血钾的变化不超过I0%o当排泄或储存机制收到干扰或因细胞损伤（如横纹肌溶解）导致钾过量释放时，就会发生HKo表1通常与高钾血症相关的药物抗生素心血管药物免疫抑制剂 利尿剂 其他嚏类抗霉菌药、甲氧茉氨嗑咤、青霉素G等血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、B受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝他洛、心得安）、地高辛环抱素、他克莫司螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶咤非笛体抗炎药（NSAID）、琥珀酰胆碱、肝素、锂剂三、心电图高钾血症降低跨膜钾梯度，钾离子电导增加，动作电位时程缩短，导致ST段压低、T波高峰和Q-T间期缩短。随着血钾水平升高，PR间期和QRS波间期延长，可导致室颤或心脏停搏。因此，建议所有HK患者尽早完善ECG检查。但ECG改变只是反映HK对心脏的影响，ECG正常不能完全排除HK诊断。表2常见的高钾血症相关ECG改变去极化改变复极化改变PR间期延长；一度房室传导阻滞高尖或“帐篷状”T波P波降低或消失（交界性心率）QT间期缩短宽大QRS波传导阻滞（束支/分支/房室传导阻滞）异位节律，房性或室性心律失常，心动过缓四、诊断误区极端白细胞增多症（白血病）、真性红细胞增多症和遗传性球形红细胞增多症、血小板增多症患者，体外凝血过程中大量细胞溶解可释放钾离子，导致假性高钾血症。当存在大量脆弱细胞时，应咨询血液专家和肾病专家，确定如何准确测量血钾值。采血、运输和储存环节均可能引起溶血，导致血钾高，应复测血钾确定准确血钾值。五、治疗1 .稳定心肌细胞膜钙剂：抵消钾离子作用，改善或完全逆转HK相关ECG变化、心律失常或心脏骤停。2 .钾重新分布胰岛素：通过激活Na+-K+-ATP,将钠移出细胞，同时将钾移入细胞内，降低血清钾。可在15分钟内起效，作用可持续数小时。建议在注射胰岛素后数小时内监测血糖，同时补充葡萄糖，防止低血糖。2受体激动剂：通过激活Na+-K+-ATP酶泵促进钾转移入细胞。沙丁胺醇雾化在30分钟内起效，60分钟达到峰值，降低血钾约ImmOl/L,效果至少持续2小时。同时，使用时可缓解胰岛素引起的低血糖。碳酸氢钠：通过碳酸氢钠共转运和钠-氢交换增加细胞内钠，提高Na+-K+-ATP酶活性，促进骨骼肌对钾的吸收。目前缺乏足够证据支持静脉碳酸氢钠在急诊室HK治疗的有效性，应谨慎使用，以免导致钠和液体过量。3 .钾清除伴利尿剂（速尿）：通过抑制肾小管腔内Na+-K+-2C1-共转运蛋白，增加远端钠传递和流速来降低血钾，促进钾分泌到管腔内，有效促进钾排出。但在急诊室HK治疗中还缺乏证据，可在紧急情况下作为辅助药物使用。血液透析：是有效降低血钾的最佳选择，尤其是开始的前几个小时。需要紧急建立血管通路。适用于己建立血管通路的终末期肾病患者和威胁生命的HK。口服钾结合剂（聚苯乙烯磺酸钠、阳离子树脂、环硅酸错钠）：在急诊环境下降低钾的有效性及其对患者预后的后续影响证据仍缺乏，FDA尚未批准用于危及生命的急诊室HK的治疗，仍需进一步的研究。高钾血症急诊处理流程（K>5.5mmolL伴急性症状）STEP1：判断真实性。回顾病史（DM、HF、CKD）,当前用药和实验室异常值,评估HK的准确概率；如发现病史与实验室不符，考虑重新抽血复查。STEP2：评估心脏受累情况：如新出现ECG改变，静脉注射钙剂（首选葡萄糖酸钙：氯化钙有外渗导致组织坏死的风险。血流动力学不稳定者首选氯化钙：元素钙携带量是葡萄糖酸钙的3倍）。如5-10分钟内无效果，可重复一次剂量。STEP3：重分布和清除。血液透析是清除钾的最有效方法。在准备血液透析前，静脉注射胰岛素/葡萄糖和雾化吸入沙丁胺醇是治疗HK的主要方法。碳酸氢盐不适用于HK的急诊处理，会导致钠和液体超载；酸中毒时仍可使用。口服钾结合剂安全，有助于阻断钾在胃肠道的吸收，但只适用于胃肠道功能正常的患者（肠梗阻患者不适用）。利尿剂在HK急诊患者的疗效尚缺乏研究，不建议单独使用。STEP4：每隔2-4小时重新评估HK：大多数药物在2小时内表现出最大疗效，可能在4小时后逐渐消失。此时，如果K+>6mmolL,可考虑再次用药（步骤2）和安排血液透析。如果K+<6mmolL,进行第五步。STEP5：密切评估患者是否有异常的生命体征、反复出现的高血钾和药物副作用等。对血流动力学不稳定、持续性新发ECG异常和新发的HK应入院进一步评估。如果HK对急诊治疗措施无反应，或者钾无法被清除(如排泄或透析)，只是重分布，应该考虑入院治疗。对其他患者，符合以下所有情况时考虑出院：(I)患者合并慢性HK,且己确定并纠正目前病情恶化的原因；(2)患者生命体征稳定，感觉良好；(3)在24-48小时内能密切随访患者；(4)已与患者交代出院的风险和获益。HF力"*5tttMXJ：mr,女芯Wl复侵用的0科X】««41 AftWMMte I. CKDW<Cr<W¾CWCfCUiaFCGas <ttK <«n. *XrtO WfcLif.女界性。奉 a 阊城 Kag区宣 ra1wt¼ 3i & I图1：高钾血症的急诊处理流程NO*WiVttK<4<um>IVYtSttM 电体小春定 丁金的HK w虞比依 Wft IK H：体M及LCGQC口 ，清ItwX尾 M必5 "的己M境囱隆炳凤隆及 ftfl*fT KS.口3,R-dJ解自时/避安去体Rjr安铮鱼41渔轮 <ne三f三KMMan.*Rsne<ft<c-Mf【参考文献】1 RafiqueZ,PeacockEArmsteadT,etal.Hyperkalemiamanagementintheemergencydepartment:AnexpertpanelconsensusJ.JAmCollEmergPhysiciansOpen.2021,2(5):el2572.doi:10.1002emp2.l2572.PMID:34632453;PMCID:PMC8485984.