《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解读.docx

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识要点解读该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。背景与特点国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%21%,而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是临床工作中的重点。在此背景下，制定冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识具有重要的临床价值，为该类患者的抗栓管理，提供了指导意见。相比其他指南，该共识具有三大特点：（1）内容更全面。既包括ACS合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。（2）临床更实用。为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态,共识特采用中国医生更好理解的“+”“+/±"及"一"表示不同的推荐分类。（3）更具前瞻性。共识纳入了欧美指南共识发布之后新增的循证证据，例如新的随机对照研究及荟萃分析；非瓣膜性房颤的定义与国际接轨；阐述了新型口服抗凝药（NOAC）在终末期肾病中应用的新证据。缺血和出血评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，共识指出，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。1 .血栓栓塞/卒中风险目前推荐对所有非瓣膜性房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估；对于冠心病合并非瓣膜性房颤患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。心房扑动的抗凝原则与房颤相同；瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估2 .缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件；可采用SYNTAX>SYNTAXII或GRACE评分对经皮冠状动脉介入治疗（PCl）合并房颤患者进行缺血事件风险评估。3 .出血风险冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分；不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。抗栓治疗1 .一般管理房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASc评分，出血风险评估应采用HAS-BLED评分。NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂（VKA）更安全，如无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKAo严重肾功能不全患者（透析或肌酎清除率V15mlmin）首选VKA。如使用VKA,国际标准化比值（INR）目标值在联合抗栓时为2.02.5,单药治疗时为2.03.0,治疗目标范围内时间65%。使用口服抗凝药（OAC）+抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。CHA2DS2-VASc评分22分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗；对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也用抗凝治疗。2 .ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗抗凝治疗患者如计划进行PCl,可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理。如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCl的患者术前通常无需通用VKA,但需查INR。对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症。使用NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC；使用NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，通常术前停药1224h,达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。PCl术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。VKA或NOAC治疗的患者行PCl,无论是否中断抗凝，术中可使用低剂量普通肝素（3050Ukg）治疗，并根据活化凝血时间调整剂量。术中抗凝可考虑采用比伐芦定，维持至术后34h替代普通肝素。ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗。高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，但很少超过1个月。三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷。大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂），P2Y12受体拮抗剂首选氯毗格雷。对于高缺血风险和低出血风险患者，替格瑞洛可能是合理的选择。联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷。大多数患者在术后1年时停止抗血小板治疗。低缺血风险或高出血风险患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）；高缺血风险和低出血风险患者，考虑延长单联抗血小板治疗（1年）。停用抗血小板治疗后，应考虑予以卒中预防剂量的OAC双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌ST清除率采用3050ml/min时采用Iomg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酎清除率250ml/min时采用20mg每日1次，肌酎清除率为3049ml/min时采用15mg每日1次，肌酎清除率为1529ml/min时采用15mg每日1次。3 .稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯毗格雷75mgd）°对于适合NOAC的患者，推荐NoAC优于VKA。共识将高缺血风险定义为弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）为1559mlmin-11.73m2共识将高出血风险定义为：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析或eGFRV15ml-min-11.73m2特殊情况下的抗栓治疗1 .非心脏外科手术和冠状动脉旁路移植术围术期低出血风险手术且患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR,确定其位于治疗目标范围（INR2.03.0）。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林治疗。根据手术出血情况，在术后1224h重新开始抗凝。出血风险高的手术，可延迟至术后4872h再重启抗凝。低出血风险及出血容易控制的手术，无需中断NOAC治疗，在术后数小时可重启抗凝，高出血风险手术可在术后2472h重启抗凝治疗。2 .房颤导管消融围术期术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗。鉴于房颤导管消融本身出血风险低，结合围术期抗凝的研究证据，建议无需中断抗血小板治疗。3 .华法林与NOAC之间转换由华法林转为NOAC时，先停用华法林，密切监测INR。INRW2.0时,，可立即给予NOAC。INR在2.02.5时，可立即或最好第2天给予NoAC。INR>2.5时，应每13d监测1次INR,到上述范围再开始给药。由NOAC转为华法林时，继续服用NoAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INRV2.0,应在13d后重复检测INR。直至INR>2.0时停用NOAC,并在1d后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内严密监测INR,直至INR稳定。附冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识要点解读PPT版：欧洲房颤合并ACS和/或PCI患者抗栓管理共识和北美房颤患者PCl术后抗栓治疗共识两大共识持续更新，而我国尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。2020年6月，由中华医学会心血管病学分会编写的冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识正式发布。在第十七届东方心脏病学会议（OCC2023）上，专家就该共识要点进行解读，整理如下。共识价值与特色1 .内容更全面1）既包括ACS合并房颤，也涵盖SCAD合并房颤（欧美共识未涵盖此人群）2）涵盖非心脏外科手术围术期、CABG围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。2 .临床更实用为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的+J+±J-J表示不同的推荐分类。3 .更具前瞻性纳入了欧美共识发布之后新增的循证证据，例如新的RCT及荟萃分析，非瓣膜性房颤的定义与国际接轨，阐述了NOAC在终末期肾病中应用的新证据。共识内容概要基节主饕内容引言缺血和出血风险评估抗栓治疗本共识推荐分类说明血栓栓塞/卒中风检 缺血/血栓形成风险 出血风险PQ合并1渊合并Jm2脏外科手术围术期CABGlS术期房颤导管消融围术期高龄患者(275岁)肾功能不全患者胄肠道疾病裔腺性房颤华法W与NoAEl.邨谋换房颤抗怆台疗用药管理监测及出血的处理房颤抗栓治疗用药后管理及监测 出血的处理共识声明冠心病合并心房喻(房颤)患者抗检管理专家推荐意见一、缺血和出血风险评估缺血/血栓形成风险:可采用SYNTAXSYNTAXIl或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并NVAF患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。出血风险：冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分。二、冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见1. 一般管理依据CHA2DS2-VASc评分选择是否抗凝治疗：男性0分，女性1分，无需抗凝；男性1分，女性2分，依从性比较好,抗凝治疗(+÷);男性2分，女性3分，长期抗凝(+)oNOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选(+)o合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA(+)0严重肾功能不全患者(透析或肌酢清除率15mLmin)首选VKA(+)«2. ACS/PCI合并房颤患者的抗栓治疗术前术中术后可采用与非房颤患者相同的抗血小 板jfs进行预处理（+） VKA治术前通常而i停药，但需 BNR（+t） NOAC治疗急诊Pa术前无需停药（"±）择期 Pa 术前停J512-24h（+t）推荐分类出院后双联抗栓1年后单为抗凝高缺血/血栓风险和低出血风 险患者出院后可三联治疗至 术后1个月（很少超过1个月） （/±）三联治疗时避免使用替格送 洛和普拉格雷（-） P2Y12受体拮抗剂首选Wtt 格雷（+）.对于高缺血和低出血风险的 患者，替格瑞洛可能是合理 的选择（+/士）联合抗栓治I?时，应避免使 用普拉格雷C低缺血或高出血风睑：术后 6个月停用抗板（+/士）.高缺血和低出血风睑：考虑 延长抗板至1年（+/士）停用抗板后，给予卒中及防 剂的 OAC（+）术中使用低刑UFH（3050住院期间推闫般始采用三联抗桂治UAg）,根据ACT调壁剂（+/1）m+）术中抗舞可考虑采用比伐户定（一次大多BUB者在出院后可采用双联抗HMIg1W0.75mgAg.MJS1.75mgkgh,缰持至术后34h）大多Ii惠者在1年时停止抗血小板H代通肝治疗“）.停用抗血小板治疗后,应继康予以卒中预防剂的OAC（+）专家意见ACSffi/aPCI合并房颤患者的抗栓治疗抗震治疗患者如计划进行PQ,可采用与非房颤患者相同的抗血4微治疗进行预处理+ 如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Yq受体的帧行预处理÷±VKAi台疗且行冠状动脉造影和/或Pcl的患者术前通常无需停用VKA,但需划NR+/±NoAC治疗的急诊PQ患者无It中断NOAC÷±NoAe治疗的fJPQ患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能+/± 通常术前停药1224h,达比加®卷经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延生长术前停药时间,土 PQ术后早期，如当晚或次日早,应重新开始NoAC治疗÷±VKA或NOAC治疗的患者行PQ,无论是否中断抗器，术中使用低剂普通肝素生（3O5OUkg）治疗，并根据ACT调整剂量+/±术中抗会可考虑采用比伐声定（一次性静脉注射075mgAg,随后175mgkg'h,维持至术后34h）既弋普通肝素住院期间三联抗栓专家意见推荐分类ACSn三tp0合并房ImmMm镯艮始采用三联抗检治疗- 高缺血/血栓冈崎和低出血风险息省出院后可继续使用阿司匹林（如三联治疗）至术后1.个月，但少三S1个月 三联治疗时藏免使用白格琮洛和普拉格雷大多BIiB畲在出院后可采用双联抗检方案（OAoP2Yq受体错抗剂） P2Yn受体拮抗剂首选氯毗格M 对于礴血和低出血风险的患者，苜格瑞洛可演合理的选择*/± 联合抗性治疗时.应避免使用普拉格雷对于Pa术前使用VKA09JS者，支架术后继或使用VKAS合理的,前提JB®者INR控制良好.目无血栓栓塞/出血并发症,-大多数IB者在1年时停止抗血，JMi治疗 低驮血或高出血风险的J9L考虑较早停用沆血小板治疗（如6个月）/士 血和低出血风髓的患者，号电延长单一抗血小板;丽（1年）3士停用抗血，J嗨治疗后,应继奸以卒中陶方剂的OAC 双联伉校治疗时如采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌鼾消除率3050mlminWIOmg每日1次），在停止沆血小板治疗后，肌IH潸除率25OmVminW蝴20mg每日1次，8三涓除率3049mlminW采用15（每日1次，肌鼾涓除率1529ml/mmffl可慎用15mg每日1次3.房颤患者PCl围术期注意事项PClifijSiif采用t初除役可减少出血风险ACS推有使用PPlPa及起始OAC治疗后用几个月应密切越毒秋血和出血砥听安全性和疗效，推荐选餐Tti5粉洗IR支架目前生物可IHI支架仍乏循证医学证据强化药物治疗下仍存在簌血徒状、存在较大范凰心肌缺血证据目肿IPai在寐n大于风It的那定性冠心畿苜选不彰峋P4S02C19iStt的P叫如泮死拉娃和雷贝拉摩等）.CWHa应免使用NSAID在版抗检治疗强度和疗程时,南8态iwa患者的血栓桂褰和出血风舱4.需OAC治疗的房颤患者PCl围术期抗栓管理流程5. ACS 和/或 PCI合并房颤患者NOAC给药方案药物使用剂IB找低剂达比加群酷150mg零日班（高血栓风险）IlOmg每日2次（高出血风险）未验证利伐沙班15mg每日1次IOmg每日1次财清除率3050ml/min丽城5mg每日班2.5mg每日班满足下列3项中的凝时：年龄280岁，体重46OkggmefN133molL艾多沙班60mg每日1次30mg每日1次肌鼾清除率1550ml/min、体重60kg或合并使用GPl三、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗推静分类稳定性冠心病合并房怂患者的抗桂治疗根据CHAQS,VASc评分,MlWlnlWW.Ht存卒中修防剂的OAC*的沿行不主强OAC联合脱加，Jv®治疗,除非枣者冠状切稣事件网静非穿高目出血X险较低对于H4，高缺血风险,无高出IfiI风险的感看可*虑在长期OAC（如利伐沙帽）IWLL加用阿S）匹林75100mg/d（或假毗格雷75mg/d）值一疣血，J领的物治疗根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75100mg/d（或氯此格雷75mgd）0对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKAo-高缺血风险：弥漫性多支病变的冠心病，且伴有以下至少1种情况：需药物治疗的糖尿病；再发心肌梗死；外周动脉疾病；估算的肾小球滤过率（eGFR）1559mL（min1.73m2）-高出血风险：既往有脑出血或缺血性卒中史；其他颅内疾病史；近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血；与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；肝功能不全；出血倾向或凝血障碍；高龄或体弱；需透析或eGFR<15mL（min1.73m2）四、特殊情况下的抗栓治疗1 .房颤导管消融围术期1）抗凝治疗术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗；研究显示在不中断NOAC的情况下行导管消融术是安全的。2）抗血小板治疗目前房颤导管消融围术期抗血小板应用尚缺乏循证医学证据；建议无需中断抗血小板治疗；已应用双联抗栓治疗的患者（OAC+1种抗血小板药物），如不是特别紧急，可延期至停用抗血小板药物后再行导管消融术。2 .高龄患者（三75岁）的抗栓治疗抗栓策略可根据缺血/血栓风险和出血风险确定；建议对高龄患者加强综合管理，并适当调整抗凝药物剂量。3 .不同肾功能状态下冠心病合并房颤患者NOAC使用剂量推荐ACS和/或PCI合并房患者掩定性冠心病合并房管患者（卒中陵防剂）IuH清H率(mlfn)>9550必3(M915-29<15BBW达比no解无透虎证无道臃利伐沙IS：利伐沙m CrC250mlmi:20mgqd CrCI3049ml/min:15mgqd,CrC115-29ml/min:慎用15mgqd;.J艾多沙IH8B他NOAC使用剂fi瘫存同左图V×4.胃肠道疾病胃肠道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位;胃肠道高出血风险患者抗栓治疗推荐合并使用PPl;-PPI可减少胃肠道出血风险，尤其是有胃肠道出血或溃疡史以及合并使用抗血小板治疗或OAC治疗的患者；-阿司匹林、DAPT或OAC治疗的患者,如存在胃肠道出血高风险推荐同时使用PPL5 .非心脏外科手术围术期1）应用华法林患者围术期的用药推荐术后管理术前准备，低出血风跄手术且患者无出血危检因素可不中断华法林治疗，高出血风脸手术和/或患者伴有出血危睑 因素，术前应中断华法林治疗，INR 1.51.9,术前停用笔去林37 d NR2.0,术前停用笔去林型5 d“ INR持续升高者，尽可睡迟手术日期，直至INR恢复正常，根据手术出血情况，在术后1224 h重 新开始抗凝出血风险高的手术，可延迟至术后4872 h再ffig，术后可采用UFH或LMW华法林桥接，INR达标后停用UFH或LMWH2）应用NOAC患者围术期的用药推荐低出血风险及出血容易控制的手术无 BiNOACj NOAC停药时间依具体手术操作的出 IQUW （右衰）.BASE* 轲Q雕 用的药物种类而定低出血风给手术在术后MJW?可昨 抗般，高出血风睑手术可在术后2472 hL旨抗灌台行分类学术IMng称无Jl停用 aRh i-33,牙时十.WWJH. »»« »： BAMDBW*. ra>ll7糕的F衣MW酷切丹小酿际»切除否n 内活检 N列N活检 型上性心动过淖电生理怆查 同欢动修及非冠状动歌向传造彩及介入给疗 MIlmoC"转除IHiIft入（It非3醉向东,如先天任心保翕）出血风 检 弼做水（如莫性心动过速消） it*ttvn *汽手术 厚手术 骨H大手木 IH用活怆 收尿 ifi前列电切术 活检外科手术及侵入性摄作的出血区间分类根据肾功能和外科手术及操作的出血风险决定NOAC的术前停药时间肌酊清除率（mlmin）达助Q獭S利伐沙班/阿瞩沙班/文多沙班低出血风险高出血风险低出血风险高出血风跄8024h>48h24h48h50-7936h72h24h48h30-49>48h296h>24h>48h15-29无适应证无适应证36h248h<15无适应证无适应证无适应证无适应证3）应用抗血小板治疗患者围术期的用药推荐术前术后阿司匹林大多制的脏外科手术和抚停药密闭IKW手术或出血风险很高时可于术前Sd停用术后应尽早恢皿"所治疗（»在24h内）P2Y12®»fiURJ缺血风险较低，应于术5坪用缺血风险较高，术阴5蝌用P2Y12受体拮抗剂，并换为»脉GPl作为桥接治疗.B至术IMh物3."aAm."Eaemtr.e五、共识声明1 .ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物的双联抗栓治疗。2 .三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。3 .稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗。4 .冠心病合并房颤患者的抗栓治疗，应根据临床特殊情况进行优化。