医院可疑医疗器械不良事件报告表.docx

医院可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日编码：口口口口口口口口口口口报告来源：口生产企业口经营企业口使用单位单位名称：乡城县人民医院C.医疗器械情况W.姓湖名称:2.3龄:3.性别口男口女4 .预期治疗疾病或作用:B.不良事件情况5 .事件主要表现：6 .事件发生日期：年月曰7 .发现或者知悉时间：年月曰8 .医疗器械实际使用场所：医疗机构口家庭口其它（请注明）：9 .事件后果 死亡（时间）; 危及生命； 机体功能结构永久性损伤； 可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。10 .事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）报告人：医师口技师口护士口其他口12 .商品名称：13 .注册证号：14 .生产企业名称:生产企业地址:企业联系电话:15 .型号规格：产品编号：产品批号：16.操作人：口专业人员口非专业人员口患者口其它（请注明）：17.有效期至：年月B18.生产日期：年月B19.停用日期：年月020.植入日期（若植入）：年月B21.事件发生初步原因分析:22 .事件初步处理情况:23 .事件报告状态：己通知使用单位口已通知生产企业己通知经营企业口已通知药监部门D.不良事件评价24 .省级监测技术机构评价意见（可另附附页）：25 .国家监测技术机构评价意见（可另附附页）：报告科室:报告人签名：