胫神经阻滞疗法适应症、禁忌症及操作要点.docx

胫神经阻滞疗法适应症、禁忌症、并发症及操作要点胫神经是坐骨神经在胭窝内的直接延续，在胭窝内，胫神经与胭血管伴行，下行至比目鱼肌深面，与胫后动、静脉伴行，最终绕过内踝后方后，分成足底外侧神经、足底内侧神经和跟骨内侧神经。胫神经肌支主要支配小腿肌后群和足底,皮支主要支配小腿后下段、足底皮肤。胫神经阻滞技术在疼痛科、麻醉科应用广泛。主要应用于胫神经支配区域的疼痛,包括带状疱疹相关性疼痛、下肢软组织疼痛、幻肢/趾痛、跖筋膜炎等;其还能够辅助完善麻醉效果以完成下肢远端后侧、足底手术,以及该部位手术后的镇痛。胫神经阻滞通常在影像学引导下进行,尤其是近几年超声技术的发展,超声引导下的神经阻滞广泛应用,超声下胫神经显示清晰,可视化操作将更安全、更精准、更容易,阻滞效果更确切,可有效地避免并发症,医患双方无辐射暴露,在临床上实用性极高。胫神经解剖特点胫神经作为坐骨神经的直接延续,是L4-5、S1-3脊神经根腹侧分支发出的神经纤维，在大腿远端,胭横纹上方约4-10cm处,坐骨神经分为腓总神经和胫神经,胫神经通过胭窝进入腓肠肌内、外侧头之间后向比目鱼肌深部走行,行至踝关节内侧逐渐浅表,于跟骨内侧浅面、屈肌支持带深面进入足底。胫神经在胭窝处与胭动、静脉伴行,于胭肌下缘与胭血管的分支胫后动、静脉伴行直至踝关节内侧。胫神经肌支主要于小腿上W段发出,由近及远分别为腓肠肌内侧头支、腓肠肌外侧头支、比目鱼肌浅支、胭肌支、胫骨后肌支、比目鱼肌深支、趾长屈肌支、跟长屈肌支,分别支配腓肠肌、比目鱼肌、胭肌、胫骨后肌、趾长屈肌、跟长屈肌等。发出关节支,支配膝关节周围感受器于胭窝处,胫神经皮支主要为腓肠内侧皮神经,于腓肠肌内、外侧头之间下行至小腿中部,穿筋膜达皮下,与腓总神经的分支（腓肠外侧皮神经）汇合成腓肠神经,分布于小腿下部后外侧面的皮肤。胫神经的终末支还包括在踝关节内侧下方发出的足底内侧神经、足底外侧神经、跟骨内侧神经。分支部位在屈肌支持带的下缘或较远侧,但也有在屈肌支持带上方,经展肌近侧缘的纤维性开口进入足底,并与同名血管伴行。足底内侧和外侧神经的远端分支最终形成趾间神经,通过远端头之间跖骨穿过跖骨横韧带的足底面,向趾问的蹊间隙提供感觉。跟骨内侧神经与腓肠神经发出的跟骨外侧神经共同支配足跟感觉。见图2、3、4o胫神经卡压胫神经卡压是在胫神经的走行过程中,因周围组织的压迫等原因而引起疼痛、感觉障碍、运动障碍及电生理学改变。主要表现为足底弥漫性的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感,但也有约30%的患者为近端放射痛,常于活动、锻炼时加剧,休息后好转。叩诊或直接压迫胫神经在踝管内的节段30s以上可诱发足底症状。诊断主要为胫神经支配区的弥漫性疼痛和/或感觉异常,活动劳累时加重,休息后可缓解;同时叩诊或直接压迫胫神经可诱发此症状;结合X线、MRl可进一步明确病因。内踝射骨隧道处神经卡压是最常见的,即踝管综合征。解剖狭窄处容易压迫神经纤维,任何占位性或狭窄性病变均可导致踝管有效面积的减小,压迫此神经。在已知的原因中,常见的是外伤、局部占位、后足畸形等,其中外伤最常见,占患者的必。胫神经卡压的治疗取决于病因,应尝试寻找致病因素,如外部压力（穿滑雪靴）或全身性疾病（甲状腺功能减退、肢端肥大症或类风湿性关节炎）,并据此治疗。保守治疗主要包括静息脚踝、使用脚踝或足部矫形器、应用非留体抗炎药和营养神经药物;保守治疗失败,手术减压是首选的治疗方法。对于占位性病变,予以切除;非占位性病变,常于内镜下切断踝管屈肌支持带,并将踝管内增生的机化组织、增生的骨质清理,从而保证隧道的有效面积。胫神经损伤胫神经损伤是因神经卡压时间过长等多种致伤因素导致的神经受损。主要表现为运动障碍,足不能跖屈,内翻无力,不能以足尖站立,出现“勾状足”畸形,并伴有足底弥漫性的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。诊断主要通过症状及体征,结合神经电生理检查,常不难诊断。胫神经损伤的原因主要包括外伤（挤压、刀剂、火器等）、医源性损伤（手术、内镜器械等）、特殊疾病（肿瘤侵犯）。治疗主要为手术治疗,包括神经缝合、神经移植、神经射频、神经松解,同时联合应用营养神经药物、康复锻炼、物理治疗等。常用阻滞药物局部麻醉药利多卡因（IidOCaine）是酰胺类中效局麻药。神经阻滞常用浓度为0.5%1%,起效快,持续时间12h,最大安全剂量为200400mg,儿童一般不超过4mgkgo布比卡因(bupivacaine)是酰胺类长效局麻药。神经阻滞常用浓度为0.125%0.25%.5IOmin起效,持续时间可达56h,最大安全剂量150mg,儿童一般不超过2mgkgo罗哌卡因(ropivacaine)是新型酰胺类长效局麻药。神经阻滞常用浓度为0.125%0.375%,起效时间约10min.维持时间45h,不同浓度下阻滞神经的效果也有所不同,最大安全剂量200mg,12岁以下儿童慎用。左布比卡因(IeVObUPiVaCaine是新型酰胺类长效局麻药。神经阻滞常用浓度0.25%0.5%,起效时间51Omin,维持时间36h或更长，最大安全剂量150mgz12岁以下儿童慎用。甲哌卡因(mepivacaine)是一种酰胺类局麻药、局部麻醉效能强,作用较迅速、持久、神经阻滞常用浓度l%-2%,2-4min开始起效,维持时间3-4h,单次使用最大剂量不超过300mg,3岁以下儿童禁用。糖皮质激素地塞米松(dexamethasone)此药为糖皮质激素的长效注射制剂,属于水溶性激素,作用时间可达3日之久,主要用于炎性疼痛,成人剂量每次2-5mg、每23日1次。地塞米松棕桐酸酯(dexamethasonepalmitate)注射液是地塞米松的缓料剂,具有炎性组织趋向性,6h起效,作用持续可达3周,成人剂量每次lml(含地塞米松2.5mg),每2周1次。复方倍他米松注射液(ComPOUndbetamethasoneinjection)此药是倍他米松磷酸钠2mg与倍他米松二丙酸酯5mg的复方制剂,为Iml含量.其中的倍他米松磷酸钠为水溶性,释放迅速，起效快。而倍他米松二丙酸酯为脂溶性,释放缓慢.持续释放。成人剂量每次为0.250.5ml,持续时间可达1周,建议每周1次。曲安奈德(triamcinoloneacetonide)此药为超长效糖皮质激素,其注射液为微细颗粒的混悬液，脂溶性，1-2日达最大效应，可维持2-3周,成人剂量每次20-40mgz每2-3周1次。但其局部刺激作用较强,可引起注射部位疼痛。常用营养神经药物维生素B12在人体内可以维护神经髓鞘的代谢和功能,是神经功能系统健全不可缺少的维生素、维生素B12缺乏可导致周围神经炎。甲钻胺(mecobalamine)是维生素B12在人体内的活化形式,可通过甲基转换反应促进核酸-蛋白-脂肪代谢,比普通维生素B12对神经元的传导有更好的改善作用。在胫神经阻滞过程中,可加入甲钻胺注射液.成人单次剂量0.5mg.l周可使用3次臭氧医用臭氧(medicalOZOne)作用于人体细胞核可清除过多的自由基,抑制炎症介质释放,灭活P物质等,产生抗炎、镇痛作用。对于顽固性、重度高血压、糖尿病、老年骨质疏松、股骨头坏死、孕期等不能或者不宜使用糖皮质激素抗炎的患者,或者不宜反复使用糖皮质激素的患者,在进行胫神经疼痛治疗时可加人臭氧,一般选择低浓度1030g/ml剂量不超过5mo常用的毁损药物无水乙醇(anhydrousethanol),阿霉素(adriamycin),酚甘油(PhenOlglyCerin),庆大霉素(gentamicin)等均对神经有不同程度的毁损作用。神经毁损药物的主要作用原理为毁损神经结构,使神经细胞脱水、变性进而坏死,导致神经传导功能的中断。胫神经是混合神经,主要支配小腿后侧及足底诸肌的感觉和运动功能,神经毁损药物会造成胫神经不可逆损伤,影响肢体运动功能,所以要慎重使用。物理方法脉冲射频(radiofrequencyPUISed)是利用短时、间断性、频率为300-SOOkHz的射频,电极最高温度不超过42,通过调节神经功能起到治疗疼痛的目的。脉冲射频可用于骨关节疾病、病毒感染等诱发的神经病理性疼痛的治疗,通过影响小鼠星形胶质细胞的基因表达等机制减少神经病理性疼痛的神经传递。周围神经电刺激(PeriPheraInerVeStimUlation)是指将神经电刺激电极经微创手段植人到受损的神经或者神经节附近,起到镇痛、修复神经、改善末梢循环等作用,糖尿病周围神经病变经脊髓电刺激治疗安全有效。胫神经电刺激的电压、脉宽、频率等参数设置,要考虑患者的耐受程度,电极与神经具体位置关系等因素。原则上,下肢或足底的神经病理性疼痛可以选择在胫神经做周围神经电刺激治疗,但在电极固定以及穿刺等具体操作问题上,尚需进一步完善。适应症和禁忌症适应症胫神经阻滞疗法适用于胫神经支配区域膝关节、小腿、踝关节以及足底等的术中麻醉、术后镇痛以及相应区域皮神经损伤引起的神经病理性疼痛。1、神经病理性疼痛,如残肢痛、幻肢痛、糖尿病周围神经病变等的治疗。糖尿病作为典型的慢性疾病，其发病率逐年增高,糖尿病周围神经病变是一种脱髓鞘为主要改变的糖尿病并发症，多累及肢体末梢远端,最常见表现为远端针刺样、烧灼样疼痛，麻木等感觉异常,胫神经阻滞疗法或射频脉冲等治疗可有效缓解疼痛。2、下肢血管性疾病，如雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎,小腿及足部痉挛性疾病，以及外伤或中枢性神经损伤造成的肌肉痉挛。3、联合其他神经阻滞完成手术麻醉的需要与相应部位治疗需求,如膝关节置换术足底或者足跟部位的内热针治疗,可单独使用或者联合其他麻醉完成术后镇痛的需求,如联合隐神经阻滞完成膝关节置换术后镇痛。4、围术期镇痛治疗,膝关节置换术后，下肢骨折,踝部手术等术后镇痛,且无足下垂的风险。5、诊断性阻滞,对于诊断不明确的疾病,如具体受累神经不明确，或者病因不确定,可选择胫神经阻滞明确诊断。如怀疑胫神经疼痛的患者,在超声引导下月国窝处使用0.5%利多卡因5-10ml行胫神经阻滞,若10min后膝关节或者下肢疼痛消失或者明显减轻,则可明确受累神经为胫神经。禁忌症1 .局麻药过敏;2 .全身感染性疾病或胫神经穿刺部位局部感染；3 .出血性疾病；4 .严重血容量不足者；5 .精神类疾病或其他原因不能配合者；6 .胫神经阻滞穿刺部位巨大肿瘤或者其他肿物影响穿刺者。胫神经组织方法膝关节层面的胫神经阻滞膝关节层面的胫神经阻滞主要用于下肢手术、术后镇痛以及相应部位神经病理性疼痛的治疗。膝关节置换术,一般需要联合麻醉，如联合隐神经阻滞;足跟部手术及术后镇痛则可单独在胫神经阻滞下完成;小腿及踝关节骨折等手术过程或者术后镇痛的需求,以及小腿、踝部或足部神经病理性疼痛治疗等。窝皱裳处胫神经注射IOmI生理盐水稀释的1%亚甲蓝，切开尸体各层肌肉发现坐骨神经分支上段有蓝染显现，实现胫神经鞘膜内近心端扩散,因此考虑选择性胫神经阻滞可以替代坐骨神经阻滞。体位。一般选择俯卧位或者侧卧位（患侧在上）,仰卧位时增加穿刺难度，影响视野。药物选择。包括局麻药、糖皮质激素类药物、营养神经药物、生理盐水等,根据治疗需求,选择不同药物。如满足手术麻醉需求或术后镇痛,可选择不同半衰期的局部麻醉药物,一般短时手术需求可使用1%利多卡因IOmI,时间较长的手术可增加05%盐酸罗呢卡因以配合手术;术后镇痛则使用相对较低浓度的0.5%利多卡因或0.125%0.25%盐酸罗呢卡因即可,必要时可置管持续镇痛;神经病理性疼痛可增加糖皮质激素和营养神经药物治疗;对于无菌性炎症疾病,局部注射除糖皮质激素外,可考虑选择低浓度的臭氧或物理治疗。胫神经是躯体运动神经和躯体感觉神经组成的混合神经,所以不推荐胫神经毁损治疗,以免丧失肢体运动功能。胭窝处胫神经阻滞药物总量一般为10-15ml,阻滞频率为每12周1次。盲探穿刺法穿刺定位,在胭窝皱裳上缘,股二头肌内侧缘,股动脉搏动外侧。取7号穿刺针,左手触及胴窝处股动脉搏动,并轻度施压保护胭动静脉,经胭窝皱裳上方股二头肌内侧缘垂直进入皮肤后,调整进针方向斜向外下,缓慢进针并关注穿刺针内是否有血液,约进针35cm,至患者出现小腿后外侧麻木或者疼痛等放射性异感,稍退针，固定穿刺针,回抽无血,即可缓慢注射胫神经阻滞所需药物。超声引导下胭窝处胫神经阻滞肌骨超声为断层影像,治疗前首先明确相应部位各自解剖位置,膝关节横断解剖有助于超声定位(图6A)o本部位穿刺一般选择平面内穿刺。探头一般选择高频探头,治疗前首先采用高频探头定位胫神经,超声引导下平面内穿刺可明确针道,避免组织损伤。(1)穿刺前准备工作,确定胭窝皱裳上方大致穿刺位置后,高频探头定位,确定股二头肌、半腱肌、股动、静脉等相应解剖结构并轻微调整探头位置、方向及穿刺角度,选择最佳穿刺点。助手在高频探头表面涂耦合剂后,术者予以无菌保护套保护,按照定位点放置探头。调整最佳超声影像及角度后,取7号穿刺针穿刺,一般选择平面内穿刺,或者斜面内穿刺路径,尽量保证穿刺针道在视野内,可以调整探头角度,配合穿刺针进针过程（。以胭血管外侧浅层胫神经为穿刺靶点,穿刺到位后大部分患者无明显小腿后外侧神经异感。固定好穿刺针,回抽无血,即可缓慢注入阻滞药物。注射过程中,可进一步观察药液扩散是否包饶在静脉内侧胫神经周围,以保证阻滞效果。踝管层面胫神经阻滞踝管层面的胫神经阻滞可用于足底异物取出、跖筋膜炎有创治疗巴、足底腱鞘炎有创治疗及镇痛、跟骨骨折术后镇痛以及局限足底的神经病理性疼痛。踝管层面的胫神经阻滞主要有根据解剖结构盲穿和超声引导下穿刺两种方法。体位。一般选择俯卧位或侧卧位（患侧在下）,充分暴露内踝处。药物选择。根据阻滞需求选择不同药物,较短的手术或者治疗建议选择1%利多卡因,时长的手术或者满足术后镇痛需要,建议选择长效罗哌卡因,一般浓度为0.125%0.25%,对于足底神经病理性疼痛建议加用糖皮质激素和营养神经药物。踝管层面胫神经阻滞选择药物剂量不易过大,一般为35mlo盲穿定位法。踝管处胫神经阻滞盲穿定位具有一定的不准确性和风险性,建议超声引导下穿刺完成踝管处胫神经阻滞治疗。穿刺定位,根据胫神经解剖位置,盲穿定位一般选择经内踝处画一垂线,与远端横纹交界处,该点与跟腱连线内3皿处为大致穿刺点（图2图7）o若可触及胫后动脉搏动或者按压该处可出现足底放射性异感最佳。选择7号穿刺针,经确定穿刺点胫动脉搏动近跟腱侧缘垂直缓慢进针,关注患者是否有异感以及穿刺针内是否血液回流,若出现异感则停止继续进针,稍退针缓慢注人阻滞液。若穿刺至骨面并无异感,可适当退针5mm,注人阻滞液即可。超声引导下踝管处胫神经穿刺穿刺前准备,超声引导下踝管处胫神经穿刺,选择高频探头,调节增益及深度,穿刺前超声定位,在内踝下远端横纹处放置探头,并选择具体位置确定胫后动静脉,胫神经在超声影像的中心位置(图8)。(2)助手在高频探头涂抹耦合剂,调节超声增益、深度等参数,术者无菌套膜保护探头,在既定位置使用平面内穿刺,尽量保证穿刺针道在视野内,针尖最终定位在胫后动脉后侧缘,回抽无血并缓慢注人阻滞液,超声视野可见阻滞液扩散在踝管内。胫神经阻滞并发症出血胫神经在走行过程中与相应的动静脉伴行、盲穿和超声引导下定位穿刺都存在损伤血管的风险，因此,治疗过程中穿刺需谨慎。出现出血,局部需要加压固定,避免血肿形成。在踝管层面胫神经阻滞出血,出血较多时可能引起踝管内压力过高,阻碍足底静脉回流,影响胫神经血液供应，可能出现胫神经远端神经传导异常,因此应关注是否会出现踝管综合征、避免引起胫神经损伤。医源性踝管卡压综合征的可能是因为穿刺造成踝管内出血,压力过大,影响足底血液回流和胫神经阻滞效果。感染任何部位的胫神经阻滞应保证无菌术要求，预防出现术后感染。神经损伤神经损伤多为医源性损伤。盲穿时对于解剖定位和穿刺过程中的异感要求较高,神经损伤可能性大,而目前临床开展较多的超声引导下胫神经阻滞，则可在直视下完成穿刺,不需要异感验证是否穿刺到位,平面内穿刺可以确保穿刺针道可控,保证胫神经阻滞的安全性和有效性。神经损伤多为穿刺过程和注药时没有及时关注患者的反应情况，动作粗暴而形成,或者药物注射剂量过大.造成踝管卡压综合征。临床可见部分踝关节层面胫神经阻滞患者出现一过性足底血液回流受阻的情况,提示踝关节层面阻滞应关注此现象。踝管一过性卡压一般在胫神经阻滞3-5min后随阻滞液扩散后可缓解,必要时可在足部远心端适当加压,增加胫后静脉回流。神经损伤早期,可能出现足底放射性针刺样、烧灼样疼痛,建议尽早使用糖皮质激素类药物抗炎,促进神经修复。具体药物选择上,建议使用长效且颗粒较小的复方倍他米松或者地塞米松棕桐酸酯胫神经周围注射，单次剂量复方倍他米松0.5-1.0ml,l-2周重复治疗1次。地塞米松棕柳酸酯单次剂量4-8mgz2-4周重复治疗1次。局麻药中毒反应局麻药在注射过程中误入血管或单位时间内吸收人血的剂量过大,患者血液中局麻药浓度过高面引起的毒性反应,主要表现为头晕、多语、寒战、烦躁甚至抽搐,惊厥等中枢系统毒性，和血压及心率等心血管功能障碍。注意事项1、胫神经走行过程中多与动、静脉伴行,在胫神经阻滞穿刺过程中,应精细操作避免损伤相应的血管,以及胫神经穿刺到位后需要回抽,避免药物人血,盲穿风险相对较大,且有效性相对较低。2、胫神经发育有一定的变异,穿刺过程多以伴行血管,相应部位的肌肉解剖辅助定位,穿刺过程建议影像引导下实施穿刺,超声引导可以更好地提高穿刺安全性和有效率。3、在特定部位完成胫神经阻滞时需要注意注射药物总剂量,例如踝管部位的胫神经阻滞,注射剂量建议不超过5ml,避免踝管内压力过大损伤神经或者影响静脉回流。4、胫神经是混合神经,毁损性治疗需慎重,若特定病情所需,可考虑胫神经分支毁损性治疗尽量减小神经毁损的不良后果。胫神经阻滞临床效果评价胫神经阻滞的临床效果可以从患者的症状、体征变化、患者满意度、疗效评估以及影像学进行评估。胫神经阻滞注射药物一般包括不同浓度的局部麻醉药物,可以通过神经支配区域痛觉消失,浅感觉减退,或肌力减退来评估阻滞效果。胫神经阻滞评估时间在穿刺结束31Omin.测试通过疼痛消失或痛温觉减退来评估。使用棉签、棉棒、酒精棉球刺激神经支配区皮肤,阻滞成功后胫神经分布区痛觉减退或者消失，温度觉减退或者消失。满足手术要求,局麻药浓度较大,相应胫神经阻滞后,神经支配区域会出现肌力下降至完全消失,出现“勾状足”畸形。超声引导下胫神经阻滞,药物注射过程中可通过液体在胫神经周围扩散的情况评估阻滞效果。疼痛评估一般使用疼痛测试量表,包括语言分级评分(Verbalratingseale,VRS),数字等级评分(numericalratingseale,NRS)和视觉模拟评分(visualanalogueseale,VAS),疼痛评分的变化可作为有效评估”。对于神经病理性疼痛患者,可加用DN4,SF-MPQ-2量表评估神经病理性疼痛变化情况。胫神经阻滞物理治疗,如胫神经射频脉冲调节或者周围神经电刺激治疗后,原有神经分布区域的痛觉过敏、痛觉超敏、浅感觉减退或者消失等临床症状、体征变化,NRS或者VAS评分可作为有效评估。也可辅助DN4、SF-MPQ-2量表的使用,量表分值变化可作为疗效参考。胫神经阻滞治疗目标和疗程治疗目标1、膝关节层面胫神经阻滞,注射局部麻醉药物或者糖皮质激素类药物,以期达到以下效果：联合麻醉满足膝关节置换、关节镜等手术要求；用于膝关节术后镇痛；治疗下肢炎性疼痛或神经病理性疼痛；(4)鉴别下肢疼痛病因。2、踝关节层面胫神经阻滞,注射药物35ml,以期达到以下治疗效果：满足足底治疗及小手术麻醉需求；神经病理性疼痛治疗；痉挛性疾病治疗；踝管卡压综合征。疗程胫神经阻滞治疗频率为每1-2周1次,选择糖皮质激素类药物注射时,根据选择药物不同代谢周期，确定胫神经阻滞治疗频率。含有糖皮质激素的阻滞一般每年不超过3-5次。单纯手术麻醉或者术后麻醉镇痛,阻滞选择药物为局部麻醉药物时,则根据手术需求完成,无特殊限制。