最新中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南要点.docx

最新中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南要点备受关注的“系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南”经过1年多时间的组织、筹划和撰写，终于全文发表在中华内科杂志2022年第61卷第11期第1184至1205页（DOI：10.3760/112138-20220821-00612）,本指南的启动时间为2021年3月，定稿时间为2022年7月。本刊编委刘俊涛教授及多位产科同仁（刘俊涛教授为通信作者之一），全程参与了指南的制订工作，无论是指南的发起、撰写计划的确定、临床问题的遴选、证据的评价、推荐意见的敲定等，为指南提供了妇产科学专业的真知灼见、代表妇产科同仁给出了妇产科的“文字”。众所周知，系统性红斑狼疮（SLE）是一种以育龄期女性为主要发病人群的系统性自身免疫性疾病，其诊疗涉及方方面面，现在的临床工作更是强调多学科协作诊疗（MDT）oSLE的诊治以风湿免疫科为主，也需要协同产科、生殖医学、计划生育科、儿科、超声科等相关学科；目前的实际临床工作流程中，是风湿免疫科与产科等多学科协作，但，分娩或者围分娩期出现状况，会以产科为主，风湿免疫科等学科加入到多学科处理中来，最主要是要形成MDT,为患者提供最佳的诊疗。为了强调“妇产科医师要重视SLE、要重视SLE的MDTw,虽然中华内科杂志全文刊发了本指南，但本刊精心为广大妇产科临床医师节选了妇产科相关的重点内容、节选了妇产科医师需要掌握的内容，形成了此“精简版”，最终是为患者提供最佳诊疗方案。随着诊治水平的提高，SLE患者的存活率已显著升高，但妊娠仍是SLE患者面临的重要挑战之一。加强SLE患者生殖与妊娠管理、规范SLE患者围妊娠期监测与治疗已迫在眉睫。本指南由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心、国家妇产疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组、中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会联合发起，以临床问题为导向，经过多轮临床、方法学专家论证及遴选，最终形成13条亟待解决的临床问题，结合循证医学证据及专家意见给出指南推荐意见，旨在提高SLE患者妊娠成功率，降低母婴病死率。系统性红斑狼疮（SLE）是一种以育龄期女性为主要发病人群的系统性自身免疫病。随着SLE临床诊治水平的不断升高，SLE患者的存活率已显著升高，来自国家风湿病数据中心（CRDC）的数据显示，我国SLE患者的长期存活率与国际水平相当o随着年轻女性生存期延长和生活质量提高，婚嫁和生育已成为广大SLE患者的强烈需求，亦是临床医生无法回避的重大临床问题之一Mmo虽然sle患者生育能力与非SLE同龄女性比无显著差异，但由于妊娠期性激素水平改变对SLE病情产生不利影响，导致SLE患者妊娠期出现病情复发或加重，同时，SLE患者合并的重要脏器损害、自身抗体、药物等多种因素可能影响妊娠期患者及胎儿健康。国内外多项大样本临床研究均证实，SLE患者妊娠相关并发症如复发性流产、胚胎停育、早产、先天性心脏传导阻滞（CHB）、胎儿宫内生长受限（FGR）、胎死宫内等均显著高于非SLE患者，且与非SLE患者比，SLE孕产妇病死率升高超过20倍"51o因此，加强SLE患者生殖与妊娠管理，规范SLE患者围妊娠期监测与治疗，提高妊娠成功率、降低母婴病死率已迫在眉睫。SLE患者生殖与妊娠管理涉及内容多、情况复杂，根据妊娠与生育发生发展过程，主要包括孕前准备（孕前咨询、妊娠风险评估、妊娠时机选择、辅助生育措施选择）、妊娠期疾病监测与治疗、胎儿监测与并发症诊治、产后随访与哺乳注意事项及新生儿监护的母要全程管理。本指南以此自然过程为线索，联合相关学科共同完成。本指南的制订主要基于如下两项原则：（1）SLE患者围妊娠期管理的最终目标是减少疾病与妊娠间的相互影响，降低妊娠并发症发生率,最大限度地提高妊娠成功率和母婴存活率；（2）SLE患者为妊娠高风险人群，应遵循相关国家政策，在本指南指导下，根据患者和胎儿的具体情况规范诊治、严密监测。为更好地贯彻本指南，建议由风湿免疫科医生为主导，协同产科、生殖医学、计划生育学科、儿科、超声科等相关学科，组成多学科协作团队，指导患者和家属共同制订最佳诊疗方案。指南011.SLE患者如何做孕前准备推荐意见1.1:SLE患者应在符合妊娠条件且完成孕前咨询与风险评估后，按计划备孕（强推荐，低质量证据）尽管随着诊治水平的提高，SLE患者妊娠成功率日益增高，但与健康女性比，女性SLE患者妊娠具有更高的母胎风险，仍属于高危妊娠；计划内妊娠、孕前全面细致的风险评估及危险分层是成功娠的关键O计划妊娠的SLE患者妊娠期间疾病复发率低，即使出现疾病活动，亦以轻度活动为主，活产率较高，不良妊娠结局发生率较低。美国一项多中心前瞻性研究（Promisse）随访385例病情稳定的SLE患者，不良妊娠发生率为19.0%（95%6,/15.2%23.2%）,胎儿死亡率4%,新生儿死亡率1%,早产率9%;妊娠中期、晚期出现重度狼疮活动的发生率分别为2.5%和3.0%。我国一项前瞻性究随访了130例按计划妊娠的SLE患者，妊娠期间38例（29.2%）出现SLE活动，其中30例（78.9%）轻度活动，5例（13.2%）中度活动，3例（7.9%）重度活动，40例（30.8%,包括28例早产）发生1种或1种以上不良妊娠结局c，5O所有育龄期SLE患者无论有无生育需求，在计划妊娠前均应采取严格的避孕措施，以避免非计划妊娠。SLE患者可采取的避孕措施包括宫内节育器（IUD）、工具避孕、口服避孕药及皮下埋植避孕药等。所有SLE患者均可选择工具避孕，通常单独工具避孕达不到严格避孕的效果，应配合其他避措施共同使用。多项SLE相关血栓风险评估的瞻性研究显示，病情稳定的SLE患者服用含雌孕素的复合口服避孕药并不增加SLE病情复发风险，迄今为止，尚无证据显示单纯含孕激素的避孕药和IUD能增加SLE病情复发的风险。但抗磷脂抗体（APLs）阳性、肾病综合征及既往有血栓病史的患者不建议口服含雌激素成分的避孕药。推荐意见1.2:有生育需求的SLE患者行孕前咨询及妊娠风险综合评估，评估内容包括妊娠风险、分析不良妊娠结局相关因素、妊娠期用药及适当的妊娠计划等（强推荐，低质量证据）每一位有生育需求的SLE患者均应常规接受孕前咨询及妊娠风险评估（表2）o通过全面细致的评估，制订个体化妊娠监测计划及恰当的预防策略，可显著降低不良妊娠结局的发生风险。Promisse研究已证实，SLE妊娠相关胎儿和孕妇不良事件的主要危险因素包括SLE病情活动或复燃、既往狼疮肾炎病史、口服大剂量糖皮质激素、孕前6个月病情活动及APLs阳性等oSLE患者的妊娠风险评估内容除了对所有孕妇均常规需要了解的内容外，亦应包括如下内容：（1）SLE病情活动度：根据系统性红斑狼疮妊娠疾病活动指数（systemicIupuserythematosuspregnancydiseaseactivityindex,SLEPDAI）口”和医师对病情整体评估（physiciangIobaIassessment,PGA）评估SLE病情活动度；（2）脏器损害：主要包括狼疮肾炎、血液系统、心脏损害、肺动脉高压、肺间质病变、神经精神性狼疮等重要脏器损害。狼疮肾炎是导致SLE妊娠期并发症显著增加的重要危险因素，孕前应行全面评估，包括尿常规、尿沉渣、24h尿蛋白定量、血清肌酊水平及肾小球滤过率等；（3）既往妊娠史及血栓事件史；（4）自身抗体：SLE患者孕前检查应包括抗心磷脂抗体（ACL）、抗B2糖蛋白I（B2GPI）抗体、狼疮抗凝物（LAC）、抗SSA抗体和抗SSB抗体等；APLs显著增加SLE患者早期反复流产、中晚期胎死宫内、子痫前期及子痫、HELLP综合征等各种病理妊娠风险；抗SSA抗体和抗SSB抗体用于评估妊娠期胎儿发生心脏结构异常与传导阻滞的风险；（5）当前用药：参考多个风湿免疫患者妊娠期安全用药指南建议，备孕期间可用的药物包括小剂量糖皮质激素、羟氯喳、硫喳嘿吟、钙调磷酸酶抑制剂（环抱素A、他克莫司），建议糖皮质激素用量小于醋酸泼尼松15mgd或等效剂量的非含氟类糖皮质激素；备孕期间需停用的药物包括甲氨蝶吟、来氟米特、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、沙利度胺（见推荐意见4）o表2SLE愚先孕前咨询及妊娠风险注估内容项日内亦一TR状况年龄、体枕指数.吸烟与饮酒史合并泥岛乐.糖啾病、高脂疮.甲状源疾病欧在妊娠史需关注胎儿并发症（包括胚胎停育、平助流产、胎死盲内.V产.胎儿官内生长受限、先天性心蕨传标阻滞、新生儿狼喳病史）及孕妇并发症（妊娠期高东.子痛或f桶前Vl.HEU.P媒合征、SLEW发）既往检事件包姑动静脉Iil校史、心脏爆裂病变、神经系统病变等SlE疾病活动度包括既往及H前疾病活动度,以及近期在无复发及顿率Jl前器官损害情SL特别是8、心.物及神经系统等常规检在痛常规.肝出功能、尿常规JS沉渣、24h尿金门总做.心电图、超声心动图电清学指标执双链D、A抗体滴度aM*Cv补体Q水平自身抗体眼疮抗凝物.抗心磷质抗体.ij旭蛋白I抗体.抗SSA抗体JiSSB抗体等11解用药附皮质激索推荐用R力牛酸泼尼松l5m*l成?致剂R的作雷修的反典微京,可服用免发抑制剂用括（K）氯吨质嘎原吟、环抱A.他克-J备孕期间法用片物包环磷断胺、甲氨窿吟、叫杵攵弓的席冰叔米特.沙旅的注:SLE为系统性红£5款疮SLE患者孕前咨询的另一项重要内容为向SLE患者及其家属充分告知妊娠的风险及潜在的妊娠相关并发症，根据个体化风险评估结果充分告知可能发生的不良事件，并了解患者及其家属的需求与期望。推荐意见1.3:病情稳定的SLE患者应在符合辅助生殖技术（ART）指征的情况下，考虑使用ART受孕（弱推荐，低质量证据）；建议合并APLS阳性的SLE患者，在ART治疗的同时接受低分子肝素抗凝和/或小剂量阿司匹林治疗（弱推荐，低质量证据）SLE疾病本身通常不影响患者的生育能力，但受孕时年龄较大、药物暴露、环境因素及重要器官损害等多种因素导致SLE患者的生育能力衰减。一项系统性评价纳入46项研究4704例SLE患者，结果显示，接受环磷酰胺治疗及其累积剂量是SLE患者发生卵巢早衰的独立危险因素o随着现代ART的不断进步和推广应用，低生育能力的SLE患者亦有使用ART助孕的需求。SLE相关ART的研究显示，ART带给低生育能力的SLE患者成功妊娠的获益高于风险。ART最常用的操作是体外受精-胚胎移植（inVitrofertiIizationandembryotransfer,IVF-ET）,SLE患者行ART的适应证包括：（1）符合不育症的诊断标准：未采取避孕措施的正常性生活一年而未妊娠者；（2）符合IVF-ET的指征：配子运输障碍、子宫内膜异位症、排卵障碍、男方因素、免疫因素、不明原因。选择符合ART适应证的SLE患者行IVF-ET是相对安全和有效的。一项探讨SLE患者接受IVF-ET治疗转归的回顾性研究，纳入了37例SLE包括8例伴有APLs阳性，4例继发抗磷脂综合征（APS）,10例原发性APS患者女性，接受97次IVF-ET治疗,8例在体外受精（IVF）周期内或之后发生并发症（8%）,4例SLE复发，4例发生血栓栓塞事件切oIVF-ET的控制性卵巢刺激使血清雌二醇水平明显高于生理状态，可能会诱发SLE活动及增加动静脉血栓形成的风险，因此建议在IVF期间，对APLS阳性但不满足2006年悉尼修订APS分类标准的患者使用预防剂量的低分子肝素治疗，对符合APS分类标准的患者建议行治疗量的低分子肝素治疗，在刺激卵巢时开始使用，取卵前24h36h停用，取卵后继续使用。若未发生妊娠，抗凝治疗一直持续至血清雌二醇水平恢复或接近生理状态。022.SLE患者如何选择妊娠时机推荐意见2:SLE患者在同时满足下述条件时方可考虑妊娠：SLE病情稳定N6个月、口服泼尼松W15mgd（或等效剂量的非含氟类糖皮质激素）、停用可能致畸药物（如环磷酰胺、甲氨蝶吟、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤等）至所需时间、24h尿蛋白定量0.5g且无重要脏器损害。不推荐有如下任意情况者妊娠：肺动脉高压、重度限制性肺疾病如用力肺活量（FVC）<1L、严重心力衰竭、慢性肾衰竭血肌肝N247umolL、既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的HELLP综合征导致胎儿丢失、既往6个月曾出现SLE病情活动、卒中（强推荐，极低质量证据）关于SLE妊娠的最佳时机、禁忌证目前并无高质量循证医学证据支持，主要基于临床观察研究结果与临床专家共识如oSLE患者在妊娠前需维持疾病处于缓解期一定的时间，从而降低妊娠期病情活动的风险。通常SLE病情稳定、无脏器功能不全，且药物剂量稳定6个月以上即可妊娠，但最佳稳定时长仍存在一些争议。EULAR建议，根据SLE患者脏器损害程度等因素决定备孕前需病情稳定612个月。预测妊娠不良结局的最强危险因素是妊娠前6个月内SLE病情活动。PROMlSSE研究纳入了384例SLE妊娠患者，分析妊娠期间及产后SLE复发的危险因素显示，妊娠前病情缓解是避免妊娠期SLE病情活动的重要因素2"o妊娠前SLE缓解至少6个月的患者，较妊娠前6个月内处于疾病活动者，足月分娩率（76.47%比23.08%）和婴儿活产率（80.39%比30.77%）均明显升高，发生妊娠期高压和子痫前期/子痫（9.80%比15.38%）风险显著降低。亦有多项SLE相关妊娘转归的研究分别证实，妊娠前SLE病情活动使患者在妊娠期间早产（0e2.75,95%C1.624.92）、子痫前期（。庐4.3,95%C1.215.48）、FGR（0e2.48,95%C1.254.92）22等不良妊娠结局的风险均显著增高。但由于不同研究中SLE病情活动的定义略有差别，专家推荐参考Promisse研究定义，sle病情活动主要基于SLEPDAl和PGA判断。在临床实践中，SLE患者出现如下情况中的任何一种情况均提示病情活动：（1）原有脏器损害加重；（2）新发脏器受损；（3）需要增加糖皮质激素和/或免疫抑制剂剂量和种类控制SLE病情。活动性狼疮肾炎是预测不良妊娠结局的重要指标。妊娠期间出现活动性狼疮肾炎者，其狼疮病情恶化、胎儿丢失、子痫前期或子痫、早产、FGR等不良妊娠发生率均明显升高23N。肺动脉高压（PAH）尽管在SLE患者中发生率较低，但预后极差，妊娠期病死率显著升高gIo一项系统性评价，纳入13项研究272例妊娠合并PAH者，其中结缔组织病相关PAH17例，孕产妇病死率12%,主要死因为右心衰竭、心源性猝死、肺动脉高压危象、子痫前期和感染。近年来，尽管对PAH的深入认识及靶向药物的广泛应用，妊娠合并PAH的病死率有所降低，但仍在5%23%26i,且妊娠期并发症多，因此建议合并PAH者避免妊娠。SLE患者妊娠前合并晚期肾病慢性肾脏病（CKD）IVV期将增加肾功能进一步恶化的风险，有可能导致患者在妊娠期或产后需接受肾脏替代治疗oSLE患者合并严重肺间质病变将导致肺活量显著降低，当用力肺活量1L时发生妊娠期不良事件显著增加，基于临床共识建议，当用力肺活量VL时，建议患者避免妊娠或考虑终止妊娠2打。心力衰竭失代偿期显著增加孕妇死亡风险，英国一项调查孕产妇死因的研究结果显示，心源性因素是最常见死因，占20%由o033.如何制订SLE患者的妊娠期随访计划推荐意见3:SL患者一旦确定妊娠后，由风湿免疫科、产科等相关科室医师共同根据患者的个体情况制订妊娠期随诊计划，密切监测患者病情变化及胎儿生长、发育情况（强推荐，极低质量证据）鉴于SLE患者妊娠期间病情的复杂多变性，由风湿免疫科医师主导的多学科协作团队更有利于SLE妊娠管理,增加活产率，降低妊娠丢失率1,根据不良妊娠风险分层制订个体化随访计划（表3）,可显著降低妊娠期并发症的发生风险。*37上电者任&期随访计划袅牛同仿以次MjR免费”产界学AloBI<*三l鼾用功能枭.冲体.甲状跺功髭、抗H抗修版虽1八抗住、抗外抗体、抗*B抗体、抗新抗库比、Kfffll÷M,21h碌盘门定量4电网.财心功网杳ZI8*rt身、笃型肝炎新毒、丙型犯"!毒M«.一早学4fl/检a认Hi.1。产科”案.认WLfflllt基线3鼠体重910*16RSLE依痢MW储量表孕IHBHN1"阚母体清学嫁衣或无创船儿K>NAl.国海演埼遗明用打舞冷得916-28H4RllKsu：eKHMifViitft.皿植抗抗体用件井.条杆允讦的猊下.及学16周蝌用12周靖小二淘胎儿心Ir.评请IUr无身需“34280|3直打*用一犀色.记录给心率.”8M同行彩色考停粉国*特我班儿石牛28-乂Rl争乂国至分收福Rn次SL>ltfKMifViltAifViRIt2周打彩色多普翰也有检a.W5n儿0时ML干注功秣、肪儿酢也耳管.粕儿大*中小达.小夕肪儿育内tK及BLM累斗亲（。田、坑款治疗和肪！到猊淡定分收方式.进行G产和分检方备相关区6分发后至产后6个月17个月1次SLE用W活动才MItA.D味怆fl防911X传ft疗.产后BiM0愫注QLE为不缓性打灰仪诲目前尚缺乏循证医学证据支持SLE患者的最佳妊娠期监测频率。多项SLE研究均建议，SLE患者在确定妊娠后，应根据患者的具体情况考虑整个妊娠期间的随诊频率。推荐妊娠28周前每4周随诊1次，自第28周始每2周随诊1次。但由于患者在孕28周后病情变化较快，因此随诊间隔应由风湿免疫科、产科医师根据具体情况确定。在明确妊娠后，需行胎儿彩色多普勒超声检查，明确胎儿的确切胎龄。产科随访内容包括常规产科检查、血压监测、胎心监测，在妊娠16周后定期行胎儿彩色多普勒超声检查，以监测胎儿的生长情况及是否发生畸形。如出现FGR或子痫前期表现，则应缩短随诊间隔；在妊娠28周后，每2周行1次脐带动脉血流多普勒超声检查，监测胎儿血供情况；自妊娠28周始，原则上应每2周进行1次胎儿监测。如有异常，可每周行脐带动脉血流多普勒超声检查和胎儿监测。如抗SSA抗体和/或抗SSB抗体阳性，在条件允许情况下，从妊娠16周始定期行胎儿超声心动图检查，监测胎儿心脏结构及传导情况（见推荐意见7）o044.妊娠期SLE患者如何应用糖皮质激素、羟氯喳及免疫抑制剂等药物推荐意见4:根据病情活动度和脏器损害程度，选择口服糖皮质激素、羟氯畦、硫喳嚅吟、钙调磷酸酶抑制剂单用或联用以控制妊娠期SLE患者的病情、治疗疾病复发与进展（弱推荐，低质量证据）；根据病情，尽可能使用能够控制疾病所需的最低剂量的非含氧糖皮质激素（强推荐，低质量证据）；若无禁忌或不耐受，建议在妊娠期全程持续服用羟氯喽（弱推荐，低质量证据）。不推荐妊娠期应用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶吟、来氧米特等药物（强推荐，低质量证据）055.如何处理SLE患者妊娠期出现的疾病复发或进展推荐意见5.1:SLE患者妊娠期出现疾病复发或进展，应根据疾病与脏器损害严重程度进行分层治疗（强推荐，低质量证据）。妊娠过程中出现轻度活动者可考虑于中等剂量非含氟类糖皮质激素治疗（弱推荐，极低质量证据）；中重度活动者可考虑使用大剂量非含氧类糖皮质激素或甲泼尼龙冲击治疗，必要时联合妊娠期可用的免疫抑制剂治疗（弱推荐，低质量证据）推荐意见5.2:SLE患者妊娠期出现狼疮肾炎复发，应与妊娠期高血压、子痫前期及子痫进行鉴别（强推荐，极低质量证据）；轻度狼疮肾炎者可考虑予中等剂量非含氧类糖皮质激素治疗（弱推荐，极低质量证据）；中重度活动者可考虑使用大剂量非含氧类糖皮质激素或糖皮质激素冲击治疗，必要时联合妊娠期可用的免疫抑制剂（弱推荐，低质量证据）推荐意见5.3:SLE患者妊娠期出现血小板减少时，建议结合血小板减少程度与相关临床表现、孕龄、SLE病情活动度及既往药物治疗史综合判断后予以治疗，可考虑使用非含氧类糖皮质激素、IVIG、钙调磷酸酶抑制剂和硫喳嗥吟等（弱推荐，低质量证据）推荐意见5.4:SLE患者妊娠期间出现肺动脉高压（PAH）或原有PAH加重时，建议在孕22周前终止妊娠（弱推荐，极低质量证据）；如继续妊娠，建议转至专业的肺动脉高压诊治中心进行评估、治疗和密切随访，可考虑给予前列环素类似物和/或磷酸二酯醇5抑制剂治疗（弱推荐，极低质量证据）066.如何处理合并APLs阳性的SLE患者的妊娠推荐意见6:APLs阳性的SLE患者妊娠期应根据既往有无病理妊娠史、血栓史及APLS阳性类型进行分层，制订个体化的治疗方案，推荐使用低剂量阿司四林和/或低分子肝素进行治疗（强推荐，高等质量证据）；若无禁忌或不耐受，推荐妊娠期全程服用羟氯哇（强推荐，中等质量证据）077.如何识别和防治SLE患者的胎儿心脏损害推荐意见7：对血清抗SSA抗体和/或抗SSB抗体阳性的SLE患者，建议从孕16周始每2周进行1次胎儿超声心动图检查直至孕2628周，以期尽早发现胎儿心脏损害（弱推荐，低质量证据）。如无禁忌，推荐孕前开始使用羟氯喳以预防胎儿发生心脏异常（强推荐，低质量证据）。若胎儿出现心律失常、瓣膜受损、心肌病或心内膜弹力纤维增生，建议口服地塞米松治疗（弱推荐，低质量证据）088.如何早期识别SLE患者的妊娠期并发症，如早产、FGR、子痫前期/子痫等推荐意见8:早期识别发生妊娠期并发症相关危险因素，包括狼疮肾炎、SLE病情活动、高血压、APLS阳性和妊娠期间使用大剂量糖皮质激素（强推荐，低质量证据）；妊娠16周前可考虑开始应用阿司匹林以降低SLE患者发生子痫及子痫前期风险（弱推荐，低质量证据）SLE患者的妊娠不良母婴结局发生率均显著高于普通人群，主要妊娠并发症包括胎膜早破、早产、FGR、子痫前期/子痫、产褥感染等。提前预警、早期识别、及时干预是防治SLE患者妊娠期并发症的关键。美国一项纳入SLE患者超过13000次妊娠的调查研究发现，SLE患者妊娠期并发症较普通人群升高24倍，包括感染、血栓事件、血小板减少、妊娠期糖尿病、高血压、PAH、肾功能受损等并发症均显著高于非SLE患者，且33.6%的SLE患者需行剖宫产，20.8%的患者出现早产,子痫前期发生率升至13%35%°早产为SLE患者最常见的妊娠并发症之一，较非SLE患者高6.8倍o美国一项全国多中心注册研究纳入13555例SLE妊娠患者，早产发生率为20.8%。早产导致新生儿感染、坏死性肠炎、呼吸衰竭、脑室出血、新生儿低血糖、新生儿黄疸和新生儿死亡等不良事件显著增加。胎膜早破是早产的主要原因双，狼疮肾炎和SLE病情活动是早产最强的预测因素沟,高血压、蛋白尿及aPLs阳性亦与早产相关oFGR在SLE妊娠中很常见，发生率为11%29%,尤其是狼疮肾炎或其他病情活动的SLE患者叩oFGR与围产期胎儿病死率、儿童短期和长期神经系统并发症风险增加相关创oFGR主要由胎盘功能不全和胎盘螺旋动脉血管内皮功能障碍所致。妊娠期长期使用糖皮质激素，可导致胎盘血管收缩增强，血管阻力增加，进而增加FGR风险口oSLE合并妊娠的研究显示，胎儿脐动脉血流超声检查有助于早期识别FGR和预测转归，但需由经验丰富的超声科医生结合孕周数解读其临床意义。子痫前期是妊娠20周后新出现的血压140/9OmmHg（ImmHg=0.133kPa）合并24h尿蛋白0.3g,重度子痫前期包括严重高血压（血压，160/100mmHg）,微血管病性溶血伴血小板减少和乳酸脱氢酶升高，肝酶升高和上腹痛，中枢神经系统缺血导致恶心、呕吐、视觉改变和卒中、大量尿蛋白和肌肝升高等脏器功能损害表现。当发生癫痫大发作时则称为子痫。SLE患者发生子痫前期的病因尚未明确，SLE相关子痫发病机制的研究证实，血管生成因子和补体系统活化参与其中。除一般易感因素（高龄、子痫前期既往史或家族史、多胎妊娠、慢性高血压、糖尿病、肥胖、慢性肾功能不全等）夕卜，狼疮肾炎、血小板减少、补体水平降低、补体调节蛋白基因突变及aPLs均是SLE患者发生子痫前期的危险因素o挪威一项纳入180例SLE妊娠患者，SLE病情活动性与子痫相关性研究结果显示，与非SLE患者比，SLE病情稳定并未增加子痫前期风险，而SLE活动导致子痫前期风险显著增加（0e5.33,95%C2.63zw10.79）102。一项系统评价纳入32217例妊娠患者，探讨抗血小板治疗预防子痫前期的疗效，结果显示，子痫前期发病高风险患者妊娠期应用阿司匹林可使子痫前期风险降低24%C103o合并上述高危因素的SLE患者，妊娠16周前开始服用阿司匹林可降低发生子痫前期风险，建议特定情况下（高龄产妇、多个APLS阳性或LAC阳性、辅助生殖妊娠等），除阿司匹林外亦应使用低分子肝素，剂量和疗程应根据患者个体情况制订104由于控制病情需要应用免疫抑制剂的SLE患者，因免疫抑制剂而导致免疫功能下降，因此，SLE患者妊娠期感染风险明显升高。一项关于SLE妊娠期合并症的系统评价分析显示，SLE患者围产期及产后感染发生率显著增加(RR=4.35,95%CI2.697.03)105。一项SLE相关妊娠的前瞻性队列研究发现，尽管SLE患者发生绒毛膜羊膜炎风险并未增加，但其在住院分娩期间发生感染的可能性是非SLE患者的1.7倍(95%C1.42.0),其中狼疮肾炎患者更易发生感染(RR=3.3,95%CI2.34.7)106。099.如何确定SLE患者终止妊娠的指征及方式推荐意见9:SLE患者病情稳定、孕龄满39周且胎儿发育成熟时，建议终止妊娠；如无剖宫产指征，建议采取阴道试产(弱推荐，低质量证据)。出现如下任意情况时，建议尽早终止妊娠：妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动、SLE病情严重危及母体安全、妊娠期监测发现胎盘功能低下危及胎儿健康、重度妊娠期高血压、精神和/或神经异常、脑血管意外事件、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度PAH>24h尿蛋白定量23g(强推荐，极低质量证据)SLE患者病情稳定时，建议在孕39周即应终止妊娠。接受阿司匹林治疗的患者在孕36周后可考虑停用，以降低阿司匹林相关围术期出血风险；接受低分子肝素治疗的患者建议在分娩前1224h停用，分娩后如无明显出血，尽早恢复原剂量低分子肝素治疗。SLE疾病本身并非剖宫产指征，选择分娩方式需根据患者个体情况由产科医生决定。SLE患者因病情活动危及胎儿及孕妇安全时，需考虑提前终止妊娠。妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动，包括狼疮病情复发、活动性狼疮肾炎，以及脑血管意外事件均会显著增加母胎不良结局077。"；孕中晚期超声、胎儿电子监护等提示胎盘功能减退危及胎儿安全、SLE病情严重危及母体安全时，均需考虑提前终止妊娠以确保母胎安全E门。SLE病情活动可能诱发妊娠期高血压，尤其是合并狼疮肾炎者，将进一步加重病情的风险。当高血压控制欠佳，进展为重度妊娠期高血压、子痫前期/子痫或HELLP综合征时，及时终止妊娠可挽救母胎生命。当SLE患者并发肺部疾患、神经精神异常时，亦会显著增加不良妊娠结局的发生率I"，当出现母体弥漫性肺部受累以致呼吸衰竭或出现神经精神异常、脑血管意外事件时,母亲病死率显著升高ma，故应考虑及时终止妊娠。SLE合并PAH者在妊娠期病情会进一步恶化，尤其是在妊娠中晚期，同时，SLE患者可以在妊娠期新发PAHEI,当病情进展至中重度时，母亲病死率则显著升高o当尿蛋白进行性升高，或24h尿蛋白定量，3g,均提示SLE病情难以控制，可能导致不良母胎结局，应考虑及时终止妊娠，以缓解SLE病情活动对母体产生的不良影响c,19-1203如患者因病情需要在孕34周前并于预计1周内计划分娩时，均应接受含氟类糖皮质激素促胎肺成熟治疗，建议在分娩前24h应用地塞米松5mg或6mg肌内注射，每12小时1次，连续4次，或倍他米松12mg,肌内注射，每天1次，2d121o对病情稳定且口服糖皮质激素剂量W泼尼松5mgd（或等效剂量其他糖皮质激素）患者行人工流产、中期引产、正常分娩或剖宫产手术时，建议继续使用原剂量糖皮质激素】o当其长期口服糖皮质激素剂量大于泼尼松5mg/d（或等效剂量其他糖皮质激素）或存在临床库欣综合征时，建议围手术期依据应激程度补充糖皮质激素以预防肾上腺皮质功能不全Li。对行人工流产、中期引产手术或正常分娩者，在原糖皮质激素基础上，手术当日或产程启动时服用泼尼松5mg、或静脉注射氧化可的松2mg,次日恢复原口服剂量即可；行剖宫产手术者，在原糖皮质激素基础上，手术当日术前或术中增加静脉注射氢化可的松5075mg,术后次日改为增加静脉注射氧化可的松20mg,每8小时1次，术后第3天恢复原口服维持剂量即可口247251o1010.SLE患者哺乳的注意事项推荐意见10:若SLE患者本人有意愿且无禁忌，鼓励SLE患者哺乳（强推荐，低质量证据）；建议产后应用哺乳期可使用的药物维持SLE病情稳定，包括口服糖皮质激素、羟氯喳、硫喳嚅吟、钙磷酸酶抑制剂（弱推荐，低质量证据）；哺乳期应禁用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氯米特、甲氨蝶吟（强推荐，低质量证据）母乳喂养有助于婴儿的健康成长，可为婴儿提供更高质量的营养，增强机体免疫力，并降低未来出现肥胖症、糖尿病、心脏病和恶性肿瘤口2口等疾病的风险F/。S|_E患者产后有疾病复发的风险，建议产后继续应用哺乳期可以应用的药物来维持SLE病情稳定。有证据表明，口服小剂量糖皮质激素不会对婴儿造成不良影响，建议每天口服泼尼松20mg（或同等剂量糖皮质激素）者正常母乳喂养。如SLE患者口服波尼松220mgd（或同等剂量糖皮质激素）时，为减少婴儿的糖皮质激素暴露风险，建议服药4h后再进行哺乳8X3门q羟氯喳可降低产后SLE复发风险，且通过乳汁分泌的浓度很低，对婴儿发育无明确不良影响口如，因此建议产后继续服用。硫喳喋吟代谢产物为6-疏基喋吟，在乳汁中含量极少，哺乳期可继续应用，但应注意监测不良反应33734o乳汁中环抱素A和他克莫司浓度很低，哺乳期可继续使用，必要时监测血药浓度ci351381O环磷酰胺539、吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶吟对婴儿发育可能产生影响，且缺乏相关安全性数据，因此建议哺乳期禁用。利妥昔单抗、贝利尤单抗等生物制剂由于相关数据有限，哺乳期应尽量避免应用。1111.如何识别和治疗推荐意见11:抗SSA抗体和/或抗SSB抗体阳性的SLE妊娠患者，推荐对其新生儿进行皮肤、心脏、肝脏、血液、神经系统检查（强推荐，极低质量证据）。如确诊为新生儿狼疮心脏受累者，应尽早转诊至儿童心脏病专科进行诊疗，必要时植入永久性心脏起搏器（强推荐，低质量证据）；如为新生儿狼疮其他临床表现者，推荐以对症支持治疗为主（强推荐，低质量证据）；建议婴儿定期随诊至9月龄岁，或血清抗SSA抗体、抗SSB抗体转阴（弱推荐，极低质量证据）1212.如何对SLE患者进行产后监测推荐意见12:如SLE患者分娩时病情稳定，建议产后维持原治疗方案，产后46周随访，行SLE病情评估后酌情调整治疗方案，并密切随诊至产后612个月（弱推荐，极低质量证据）；APLS阳性者建议产后1224h重新启动抗凝治疗，预防性抗凝治疗至产后46周；既往有血栓病史者恢复原长期抗凝治疗方案（弱推荐，极低质量证据）SLE患者产褥期疾病复发风险显著增高，但目前SLE患者产后随访频率和期限、产后复发的预测因素、产后复发对疾病总体预后的影响尚未达成共识。产褥期血栓事件是导致产妇死亡的主要原因之一，对具有发生血栓高危风险的患者启动血栓预防治疗十分必要。多项SLE合并妊娠的前瞻性临床研究显示，SLE产后复发率在O.360.72/患者年""mio早期研究显示，相较于年龄匹配的未妊娠SLE患者，SLE患者产后6个月内具有更高的疾病复发风险E51o美国霍普金斯狼疮队列研究观察304例SLE患者398次妊娠的产后复发情况，结果显示，产后12周内疾病复发风险较高。挪威一项多中心前瞻性观察性研究纳入了145例SLE患者，随访妊娠期和产后1年SLE疾病活动指数，发现与妊娠晚期、产后6周相比，产后6个月和12个月的疾病活动度更高，因此建议在产后612个月内密切随访和控制疾病活动度1。如患者在分娩前服用糖皮质激素、羟氯喳、硫唾嘿吟、钙调磷酸酶抑制剂，建议分娩后继续使用，并根据SLE病情酌情调整用药。SLE患者产褥期是静脉血栓栓塞事件高风险期，但目前尚无高质量证据指导SLE患者产后静脉血栓栓塞事件预防策略，当前治疗决策主要基于患者APLs情况、血栓风险、既往血栓史和分娩方式等°EULAR关于APS诊治的推荐意见中建议，APLS阳性、妊娠期接受预防性肝素抗凝治疗者，在分娩后继续使用相同剂量的低分子肝素至少6周以降低产后静脉血栓栓塞事件风险，但目前尚缺乏验证低分子肝素延续性治疗的有效性的临床研究471