分级护理、医嘱执行、护理文书、护理值班、交接班等护理工作核心制度.docx

分级护理、医嘱执行、护理文书、护理值班、交接班等护理工作核心制度一、分级护理工作制度医师根据病人病情下达护理级别医嘱，分特级护理、一级、二级、三级护理共4个级别，护士按要求执行分级护理，在住院病人一览表上采用不同颜色的标志来表示患者的护理级别，特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。（一）特级护理1、病情依据（1）病情危重、随时需要抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求（1）根据医嘱需要派专人24小时护理或转入监护病室。（2）严密观察病情变化及时做好护理记录。（3）备齐相关监护仪器及急救器材、药品。随时做好急救准备。（4）及时准确地做好各项治疗及标本收集等工作。（5）按常规落实各项护理措施，做到服药到口,保证各种管道通畅。（6）做好基础护理和专科护理，预防护理并发症。（7）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。（一）一级护理1、病情依据（I）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。（2）生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求（1）随时发现病情变化，根据医嘱及病情监测相关指标。（2）按医嘱备好急救药械。（3）按疾病常规落实各项护理措施，做到服药到口,保证各种管道通畅。（4）按要求做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。（5）按医嘱要求嘱患者卧床休息，做好晨晚间护理，协助各种生活需要，预防各种护理并发症。（6）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。（三）二级护理1、病情依据（1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求（1）注意观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。（2）正确执行医嘱，发药到手。（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。（4）做好晨晚间护理，生活上给予必要的协助。（5）根据医嘱及病情指导患者适度活动。（6）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。（四）三级护理1、病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。2、护理要求（1）注意观察病情变化，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。（2）正确执行医嘱。（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。（4）指导患者的饮食、康复、休息。（5）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。二、医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。2、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安甑，医生补记医嘱后，方可弃去。5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。三、护理文件书写制度1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册最新版执行。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。6、护理记录单（体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）应按时归档。四、护理值班制度1、值班护士必须立足本职，服从护士长排版，坚守岗位，旅行职责，在岗期间不能做与工作无关的事，不得随意换班，擅自脱岗或请人代班，特殊情况报告病区负责人妥善安排。2、值班人员必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。3、交班报告应有值班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。4、值班人员应严格遵照医嘱和各班工作职责，按疾病护理常规对病人进行护理工作，认真执行交接班制度，查对制度及操作规程,完成当班职责。5、值班者应全面负责病房的整洁及安全保卫工作，严禁收留外来人员在值班室住宿。6、如果重大抢救及特殊事件时，应按抢救及特殊事件报告处理制度执行。五、病房管理制度1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。6、定期对病人进行健康教育。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。7、各项护理工作以病人为中心，调整、简化工作流程，方便病人。8、为病人提供力所能及的便民措施。六、交接班制度1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。6、危重病人、急诊、手术、ICU的病人、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。