广州市医疗救助办法实施细则.docx

广州市医疗救助办法实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步规范医疗救助工作,根据社会保险经办条例广东省医疗救助办法等有关规定，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于本市市、区、街（镇）实施医疗救助服务、管理及监督活动。第三条群众可到本市任一街道办事处（镇人民政府）（以下简称街镇）递交申请材料，街镇应当设立医疗救助申请受理窗口。第四条符合广州市医疗救助力法（以下简称办法）规定的医疗救助对象按规定享受相应的医疗救助待遇。第二章收入型医疗救助对象.支出型医疗救助对象及残疾优抚类救助对象的医疗救助第五条办法规定的收入型医疗救助对象、支出型医疗救助对象及残疾优抚类医疗救助对象（以下简称收入型等三类医疗救助对象）申请医疗救助时，应具有下列相应的救助身份证件或认定材料：（一）本市最低生活保障对象具有广州市城乡居民最低生活保障证；（二）本市最低生活保障边缘家庭成员具有广东省最低生活保障边缘家庭证；（三）本市特困人员具有特困人员救助供养证；（四）本市孤儿、事实无人抚养儿童具有区民政部门出具的认定材料；（五）支出型医疗救助对象具有广东省支出型困难家庭证；（六）本市户籍残疾人具有中华人民共和国残疾人证；（七）本市户籍烈士遗属、享受抚恤补助待遇的优抚对象具有中华人民共和国残疾军人证或退役军人事务部门出具的认定材料；（八）本市户籍因公牺牲或在职病故人民警察的困难遗属具有公安部门出具的认定材料；（九）本市户籍持证计划生育特殊困难家庭成员具有计划生育家庭特别扶助制度扶助证或加注了计划生育家庭特别扶助信息的广东省计划生育服务证；（十）在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生（简称非本市困难学生）具有就读院校按规定出具的认定材料。以上材料可通过政务系统查验电子证照或身份核验的，无需出示。第一节医疗费用记账减免第六条收入型等三类医疗救助对象在定点医药机构住院或进行门诊特定病种、普通门诊治疗发生的医疗费用（含指定手术单病种费用），属于医疗救助金支付部分，由定点医药机构给予记账减免；属于个人自负部分，由个人与定点医药机构直接结账付清。第七条收入型等三类医疗救助对象医疗费用减免的记账结算程序如下：（一）本市定点医药机构每月10日（如遇节假日顺延至下1个工作日）前汇总上月收入型等三类医疗救助对象记账减免情况，通过国家医疗保障信息平台（以下简称国家医保平台）生成月报表及费用明细，在申报医疗保险费用的同时一并报送市医疗保险服务中心分中心（以下简称医保分中心）；（二）医保分中心在定点医药机构报送截止时间后15个工作日内完成医疗保险费用结算的同时，通过国家医保平台将医疗救助费用结算数据推送市医疗救助服务中心（以下简称市医救中心）；医保分中心对定点医药机构申报结算的医疗费用（含医疗救助费用）作出审核决定。定点医药机构在收到审核决定通知后如有异议，可以在15个工作日内向医保分中心提出书面申诉及说明。医保分中心应当组织重审，并作出重审决定。（三）市医救中心收到医保分中心推送的费用结算数据后，在15个工作日内完成复核，并向定点医药机构拨付医疗救助费用。第八条收入型等三类医疗救助对象异地就医记账减免，按照国家和省医疗救助一站式结算的有关规定执行。市医保中心每月从国家医保平台获取医疗救助对象异地就医结算数据送市医救中心，市医救中心复核后向市医保中心'拨付医疗救助金。第二节医疗费用零星报销第九条未享受医疗救助费用一站式结算记账减免的收入型等三类医疗救助对象发生以下情形的，可到本市任一街镇办理零星报销：（一）符合办法第十七条规定的，可办理普通门诊医疗费用零星报销；（二）符合办法第二十四条规定的医疗费用，可办理补充医疗救助；（三）参加社会医疗保险（含机关事业单位医疗保障）的收入型等三类医疗救助对象，可办理门诊特定病种、住院医疗费用（含指定手术单病种费用）报销；（四）参加社会医疗保险（含机关事业单位医疗保障）并完成医疗保险待遇追溯的本市户籍新出生婴儿，在待遇追溯时未同步享受医疗救助减免、且在出生后6个月内取得收入型等三类医疗救助对象身份的，可办理从出生之日起发生的门诊特定病种、住院的医疗费用报销；（五）参加非本市社会医疗保险并完成基本医疗保险统筹支付后的医疗费用，可办理住院医疗费用报销。第十条收入型等三类医疗救助对象办理零星报销需提供以下资料:（一）申请人的医保电子凭证或有效身份证件；（二）社保卡或有效银行账户；（三）财政部门印制的医疗费用专用收据或者税务部门印制的发票原件、社会医疗保险医疗费用结算单。第十一条零星报销按以下程序办理：（一）医疗救助对象提出医疗救助申请，街镇应即时受理，自受理申请之日起10个工作日内完成初审，并将符合条件的录入国家医保平台报送至医保分中心，将纸质资料存档备查；对不符合条件的，资料退回申请人并说明理由。（二）医保分中心通过国家医保平台完成审核，并将费用结算数据推送至市医救中心；市医救中心收到医保分中心推送的零星报销数据后,完成复核并向医疗救助对象拨付医疗救助费用。医保分中心和市医救中心于20个工作日内完成上述工作。第十二条非个人原因未能在定点医药机构同时享受一站式记账结算社会医疗保险费用和医疗救助费用的收入型等三类医疗救助对象，在办理社会医疗保险零星报销的同时，完成医疗救助费用零星报销。医保分中心通过国家医保平台将费用结算数据推送市医救中心，市医救中心15个工作日内完成复核，并向医疗救助对象拨付医疗救助费用。第三章其他困难人员医疗救助第一节本市户籍因病致贫人员医疗救助第十三条本市户籍因病致贫人员可向本市任一街镇提出医疗救助申请，并提供以下资料：（一）填写完整的广州市医疗救助申请表（核对类适用）；（二）申请人的医保电子凭证或有效身份证件、户口簿；（三）社保卡或有效银行账户；（四）家庭经济状况核对资料；（五）定点医药机构出具的医疗费用结算单、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件。第十四条本市户籍因病致贫人员医疗救助资格认定和医疗费用报销按以下程序办理：（一）任一街镇收齐申请资料后，出具受理申请回执，在5个工作日内将申请资料移交申请人户籍所在地街道办事处或镇人民政府（以下简称户籍地街镇），户籍地街镇在3个工作日内录入国家医保平台，并上传家庭经济状况核对资料，推送给居民家庭经济状况核对机构（以下简称核对机构）。（二）核对机构按我市居民家庭经济状况核对有关规定出具核对报告，并推送至国家医保平台。户籍地街镇收到核对报告后，将核对结果告知申请人。申请人对核对报告无异议的，户籍地街镇在10个工作日内完成入户调查并出具初审意见。申请人对核对报告有异议的，按居民家庭经济状况核对有关规定，向街镇申请重新核对。（三）户籍地街镇出具初审意见后，将申请人（不包括未成年人）姓名、户籍地址、现住址、医疗救助初审情况等信息在社区公务栏、电子屏等场所或相关政府网站公示7天。对公示无异议的，将初审意见报送医保分中心。公示期间有异议的，户籍地街镇应重新组织入户调查和审核；对符合医疗救助条件的，户籍地街镇出具初审意见报送医保分中心，并将申请资料存档备查；对不符合条件的，户籍地街镇将资料退回申请人并书面说明理由。（四）医保分中心收齐资料后，提出审核意见报市医疗保障行政部门进行认定。市医疗保障行政部门在5个工作日内完成认定，对符合医疗救助条件的，给予认定；对不符合医疗救助条件的，出具书面意见并说明理由，由户籍地街镇转达申请人，并将申请资料退回申请人。（五）市医救中心根据市医疗保障行政部门的认定结果，及时将申请人救助资格的认定信息反馈至核对机构。因病致贫人员认定后彳甘镇、医保分中心及市医救中心按第十一条程序为,理医疗费用零星报销。第十五条本市户籍因病致贫人员家庭经济困难且已住院治疗，医院预估本次治疗费用巨大的，经自我评估符合办法第十条规定条件的，可向本市任一街镇提出医疗救助预申请，并按照本细则第十三条规定提交第（一）至（四）项资料；在住院治疗结束后，补齐第（五）项资料，按照本细则第十四条规定程序办理。第十六条本市户籍因病致贫人员已通过家庭经济状况核对，并获得医疗救助，且本人承诺其家庭收入期间无明显变化的，出具核对报告之日起6个月内再申请的，医保分中心应以核对报告为参考，在收到街镇上报资料后5个工作日内完成审核,按照本细则第十四条规定办理费用拨付，无需医保行政部门再次认定。第二节非本市户籍因病致贫人员医疗救助第十七条符合办法规定的非本市户籍因病致贫人员，到本市任一街镇提出医疗救助申请，除需提供本细则第十三条规定的资料外，还应提供有效的广东省居住证（证件上现居住地址为广州市行政区域内）。第十八条非本市户籍因病致贫人员申请医疗救助时，受理其申请的街镇、居住地所属街镇与居住证签发地所属街镇均不一致时，由居住证签发地街镇负责审核。居住证签发地街镇可根据需要发函至申请人户籍地、居住地所属街镇，以及与其家庭经济状况有关联的单位，协助调查其家庭收入及财产状况；依据其家庭经济状况核对结果，综合其居住地所属街镇入户调查和公示情况，出具初审意见报医保分中心，医疗救助资格认定和费用审核拨付程序按照第十四条规定办理。第十九条非本市户籍因病致贫人员因患重大疾病导致家庭经济困难，且已住院治疗，经医院预估治疗费用巨大，经自我评估符合办法第十条规定条件的，可向本市任一街镇提出医疗救助预申请，并按照本细则第十三条规定提交第（一）至（四）项资料；在住院治疗结束后,补齐第（五）项资料，按照本细则第十四条规定程序办理。第三节在本市工作的职业病病人医疗救助第二十条符合办法规定的职业病病人到本市任一街镇提出医疗救助申请，除需提供本细则第十条规定的资料外，还应提供：（一）本市职业病防治医疗机构出具的职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书（应注明患病时间）；（二）申请职业病时的工作单位已不存在或无法确定劳动关系的个人书面承诺。第二十一条职业病病人医疗救助费用审核拨付程序按本细则第十一条办理。第四节在本市行政区域内见义勇为人员医疗救助第二十二条符合办法规定的见义勇为人员，在本市行政区域内因见义勇为行为导致伤残等需住院治疗的，经有关部门救助后剩余的医疗费用可到本市任一街镇提出医疗救助申请，除需提供本细则第十条规定的资料外，还应提供本市行政区域内区级以上人民政府颁发的见义勇为证书原件。第二十三条见义勇为人员医疗救助费用审核拨付程序按照本细则第十一条规定办理。第四章资助参加社会医疗保险第二十四条收入型医疗救助对象(不含在有关部门认定资格前已自行缴纳当年居民医保参保费用的新增收入型医疗救助对象)，残疾优抚类医疗救助对象和本市户籍三、四级残疾人，已自行缴纳当年居民医保参保费用的，可到任一街镇申请个人参保费用零星报销。未办理参保手续的，由其户籍所在的街镇办理集中资助参保。(一)个人参保费用零星报销按以下程序申请：1.符合资助参保条件的当月新增人员，按下列要求提交申请资料:(1)救助对象身份证明；(2)个人缴纳基本医保参保费用有效凭证。2 .街镇收齐申请资料，于5个工作日内进行初审，对符合条件的,将相关资料录入国家医保平台，报医保分中心审核。3 .医保分中心通过国家医保平台审核并确认费用，于5个工作日内汇总送市医救中心。4 .市医救中心在5个工作日内完成复核，并予以拨付。（二）集中资助参保按以下程序办理：市医救中心每年8月集中为符合条件的医疗救助对象办理资助参加下一年度居民医保手续，并于当年居民医保征缴期结束前和下一年年初，开展资助参保对象身份信息核对工作。如新增的收入型医疗救助对象在有关部门认定其资格前已经参加当年度居民医保的，按广东省医疗救助办法规定资助其参加下一年度的居民医保。医疗救助对象的主管部门协助向市医救中心提供救助对象身份信息用于核对。市医救中心会同市医疗保险服务中心于每年年初核查上一年度符合资助参保条件人员社会医疗保险个人缴费情况，由市医救中心制作广州市资助参保人员参加社会医疗保险报销明细表和广州市资助参保人员参加社会医疗保险报销汇总表报市财政局。第五章未参加社会医疗保险人员医疗救助第二十五条符合办法第十条规定但未参加本市社会医疗保险的人员可到任一街镇申请医疗救助，同时提出人工核算书面申请（需注明未参加社会医疗保险的原因），并提供以下资料：（一）医疗费用人工核算书面申请表；（二）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（三）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件、加盖定点医药机构医务公章的医疗费用明细清单。第二十六条未参加本市社会医疗保险人员医疗救助费用审核拨付按以下程序办理：（一）街镇汇总、初审申请人提供的有关资料后，在5个工作日内在申请表上加具初审意见，并报送医保分中心。医保分中心在5个工作日内审核并汇总申请资料送市医救中心。（二）市医救中心收到申请资料后，在10个工作日内按照广州市城乡居民社会医疗保险非从业居民参保人在本市三级医院发生的住院医疗费用的统筹基金支付标准核算,出具广州市医疗救助模拟结算单。（三）街镇根据广州市医疗救助模拟结算单核算医疗救助费用额，属于非个人原因未参加社会医疗保险的，按照本细则第十一条规定审核拨付；属于个人原因未参加社会医疗保险的，按照本细则第十四条规定审核拨付。第六章其他第二十七条医疗救助对象数据按照谁主管、谁采集，谁提供、谁负责的原则，在保障数据的完整性、准确性、时效性和可用性的前提下，由市教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人事务和市妇联、残联等部门，及时通过线上或线下的方式向市医救中心提供。其中：（一）市民政部门每日更新并共享本市特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、支出型困难家庭成员数据；（二）市公安部门每月更新并共享本市户籍因公牺牲或在职病故人民警察困难遗属数据；（三）市卫生健康部门每月更新并共享本市户籍持证计划生育特殊困难家庭成员数据；（四）市退役军人事务部门每月更新并共享本市户籍烈士遗属、享受抚恤补助待遇的优抚对象数据；（五）市妇联每月更新并共享单亲母亲数据；（六）市残联每日更新并共享本市户籍持证残疾人数据;（七）本市大中专院校不定期更新并共享非本市户籍困难学生数据。第二十八条市医救中心每月汇总用款计划报市财政局，市财政局根据市医救中心报送的用款计划申请在15个工作日内完成用款计划下达。第七章附则第二十九条市医救中心应当对医疗救助承办单位开展医疗救助业务培训和指导。第三十条住院期间任一天具有收入型医疗救助对象或残疾优抚类医疗救助对象救助身份的，当次住院发生的医疗费用由医疗救助金按规定支付。第三十一条医疗救助对象发生的医疗费用、参加居民医保个人缴纳的费用应在36个月内到街镇办理零星报销，发生医疗费用、个人缴纳居民医保费用的时间分别以医疗费用票据上的出院时间（或门诊结算时间）、个人实际缴纳居民医保参保费用的时间为准。第三十二条申请人无法提供医疗费用票据原件的，需由收取原件的部门在复印件上写明收取原由、用途（包括已报销的费用），并注明与原件相符字样，加盖单位公章或业务用章方为有效。申请人应配合街镇补充完善个人资料。第三十三条救助对象工作单位或其他部门、团体已对救助对象进行补助或报销的医疗费用，原则上先从救助对象个人自费费用中扣减,剩余费用再从基本医疗个人自付费用中扣减。第三十四条本细则自2024年月日起施行，有效期5年。广州市医疗保障局广州市财政局广州市民政局广州市卫生健康委员会广州市退役军人事务局关于印发广州市医疗救助办法实施细则的通知（穗医保规字（20201号）同时废止。国家、省有新规定的，从其规定。附件2起草说明一.制定背景根据国家、省医疗救助最新政策要求，为提升我市医疗救助依法行政水平，理顺业务经办流程，为群众提供便捷化服务，结合广州市医疗救助办法修订情况，以及放管服及减证便民工作要求，起草广州市医疗救助办法实施细则（征求意见稿）（以下简称细则）作为配套文件，按部门规范性文件规程修订，拟联合市财政局、市民政局、市卫健委、市退役军人事务局等部门印发实施。二.主要修订内容（一）完善相关业务规范。结合广州市医疗救助办法修订及国家医疗保障信息平台建设情况，进一步完善了资助参保、医院直接记账减免、费用零星报销等操作规范，使之更加简明扼要、对经办机构指引更加清晰，针对性、实用性、可操作性更强。（二）优化申请报销流程。一是落实国家、省的有关要求，将零星报销办理时限优化为30个工作日内办结。二是结合放管服与减证便民工作要求，实现'T牛事一次办，减少办事环节，精简相关材料。三是根据家庭经济状况核对部门一证一书要求，减少家庭经济状况核对所需相关材料。（三）提高救助数据精准性。增加了数据共享有关条款，明确要求提供医疗救助对象数据的准确性与及时性，以及提供数据的频次和方式,保障救助对象及时享受医疗救助待遇。（四）调优救助金拨付流程。在市医救中心设立医疗救助预付金，救助申请通过审核后，市医救中心先直接拨付给救助对象，后再向市财政局申请补回预付金，提高救助金拨付效率。（五）增进维护救助对象权益。一是调整零星报销时限，从发生费用后6个月调整为36个月内均可办理,与医疗保险相关规定保持一致。二是符合条件的救助对象住院期间任一天有救助身份的，当次住院发生的医疗费用由医疗救助金按规定支付。上述措施将能够更进一步维护医疗救助对象权益。