2023放疗所致输尿管狭窄的临床诊疗进展.docx

2023放疗所致输尿管狭窄的临床诊疗进展放疗作为肿瘤综合治疗的重要组成部分，广泛应用于多种盆腔恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌和直肠癌等。尽管目前临床放疗计划的制定趋精细与个体化，但是由于解剖位置的关系，在放疗过程中不可避免的会对相邻器官造成损伤。其中，输尿管是最易受损的器官之一。随着放疗在盆腔恶，的中瘤中的广泛应用以及肿瘤患者生存期的延长，放疗所致输尿管狭窄(Radiation-inducedureteralstricture,RIUS)的发生率不断升高。一、病因及临床特征与RlUS相关的盆腔恶性肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌、结直肠癌、腹膜后肉瘤等，其中宫颈癌最常见。RIUS的发病率和发病时间各不相同，取决于放射剂量、方式和所治疗的癌症类型等。既往文献报道其发病率为1.2%-13.5%,多出现于放疗后1-7年2-久RIUS典型位置在输尿管开口近端4-6Cm处,靠近辐射暴露较高的组织周围。输尿管在子宫颈前方进入膀胱后壁，因此此处极易受到辐射损伤。放疗对输尿管的影响并非局部，更倾向于长段输尿管狭窄。此外，放疗所致的双侧长段输尿管狭窄并不少见，还有部分患者同时合并膀胱炎、膀胱挛缩等(图1)。图1.宫颈癌根治术后放疗所致双侧输尿管狭窄（左）、宫颈癌根治术后放疗所致双侧输尿管狭窄合并膀胱挛缩（右）二.临床表现和诊断患者症状取决于输尿管狭窄的程度以及狭窄是单侧还是双侧。大多数RIUS患者在临床上是无症状的，通常在影像学检查中偶然发现为肾积水或表现为肾功能受损。部分输尿管狭窄患者也可表现为腰腹痛，但这种情况并不常见。部分合并膀胱挛缩的患者，通常有尿频、尿急、尿痛和夜尿增多的症状。长期梗阻可引起反复上尿路感染、不可逆肾功能损伤等,甚至发生威胁生命的尿脓毒血症。在诊断过程中，实验室检查可能显示肌肝和尿素氮升高。影像学检查包括造影剂检查、泌尿系增强CT和利尿肾动态，这些检查可以评估输尿管狭窄位置和长度，以及受累肾脏的功能（图1）。在诊断Rius之前，必须除外肿瘤复发，因为输尿管梗阻也可能是肿瘤局部复发所致。放疗后5年的输尿管梗阻主要是放疗所致，因为大部分肿瘤复发是在治疗后五年内诊断出来的网。如果根据影像学检查无法区分，则需要活检。三、治疗输尿管狭窄是放射治疗的一种较少见但严重的并发症，诊断往往较晚，治疗复杂。对于RIUS的管理，应首先通过输尿管支架或经皮肾造屡术来确保尿液引流通畅，这样可以防止上尿路感染和肾脏功能恶化。进一步的治疗取决于病人的一般情况、合并症、年龄、肿瘤情况、预期寿命、输尿管狭窄的位置和长度、是否存在其他放疗合并症以及病人偏好。治疗的选择包括经皮肾造屡或输尿管支架进行永久性引流、腔内治疗、和输尿管修复重建等。(1)输尿管支架或经皮肾造瘦术1)输尿管支架对于RlUS患者输尿管支架可作为一种临时性的尿液引流手段，直到可以制定更明确的治疗方案，特别是对于需要紧急解除输尿管梗阻的患者。对于存在活动性肿瘤、预期寿命小于10年、合并手术禁忌症或不希望进行手术治疗的患者，长期留置输尿管支架是可行的。2)经皮肾造瘦术经皮肾造屡术作为一种快速解除尿路梗阻的方法，因其直接体外引流尿液，避免腔内复杂情况及操作，对于急性肾后性功能衰竭、输尿管支架留置失败的患者，具有显著的疗效。（2）微创腔内操作1）球囊扩张术球囊扩张适用于短段（2cm）,良性和非缺血性狭窄患者。对于RIUS或存在输尿管血液供应不良的患者，球囊扩张成功率较低,这些患者通常需要手术治疗。2）输尿管内切开术由于缺血性损伤和输尿管再生能力下降，输尿管内切开术对于治疗RIUS的效果较差。输尿管内切开术可以考虑作为RIUS患者治疗的一种临时措施，或在难以手术重建的患者中考虑。（3）输尿管重建手术1）输尿管膀胱再植术输尿管膀胱再植术通常适用于狭窄长度5cm的远端输尿管狭窄。根据不同临床需求和狭窄长度，输尿管膀胱再植术存在不同的种类。该术式通常联合膀胱腰大肌悬吊和/或膀胱瓣技术以修复更长的远端输尿管狭窄。输尿管膀胱再植术已被证明对于治疗RIUS患者具有良好的疗效（图2）。55tH.十客内罐愫;台名8枚分缗效于侧检限青/下殁俊学AW后12月”总诂找、才册企后/健加点图2.病例1输尿管膀胱再植联合膀胱瓣-腰大肌悬吊病例治疗放疗所致右侧输尿管狭窄2）回肠代输尿管术对于长段输尿管狭窄，当输尿管端端吻合、移植物（口腔粘膜和阑尾）输尿管成形术、输尿管膀胱再植术联合膀胱膀胱腰大肌悬吊和或Boari皮瓣等难以达到无张力吻合时,回肠代输尿管术是有效的治疗手段之一（图3）。随着微创技术在回肠代输尿管术中的应用，多项研究报道了机器人回肠代输尿管术具有成功率高、创伤小、并发症少等多种优势。48f.青崎埴M治术后被疗所我方假怜尿膏中下鼠IaIr合并Itllt零编戈方士什迨劭弋后渔彩弋后动与核”&术后13月的釐诗中.至#W曜/、力加竟0定2,傲尹依立*£，艇度遂，宜#JL孑*量枝K#%上发才图3.病例2回肠代输尿管联合膀胱扩大术治疗放疗所致输尿管狭窄合并膀胱挛缩放疗对输尿管的损伤常常是双侧长段的。对于双侧长段输尿管狭窄，回肠代输尿管术是最终的手术治疗选择（图4）。RIUS通常合并膀胱挛缩，膀胱容量减少，没有足够的膀胱组织进行膀胱翻瓣，单纯行回肠代输尿管术容易出现膀胱内压增高，引起尿液反流，导致肾功能损伤，此时需考虑膀胱扩大术刘。回肠代输尿管术联合膀胱扩大术可同时解决长段输尿管缺损与膀胱挛缩。34ttt.*H窿惊冷X®被，明算,*ffit<6tl用岛修图4.病例3双侧回肠代输尿管治疗放疗所致双侧输尿管狭窄参考文献：1. 陈婷,杨瑾，余孝丽，白守民(2017)宫颈癌常规放疗后输尿管狭窄的危睑因素分析.岭南现代临床外科17(01):50-542. JarosekSL,VirnigBA,ChuHT,ElliottSP(2015)Propensity-weightedLong-termRiskofUrinaryAdverseEventsAfterProstateCancerSurgery,Radiation,orBoth.EurUrol67(2):273-280.doi:10.1016j.eruro.2014.08.0613. ElliottSP,MalaebBS(2011)Long-termurinaryadverseeffectsofpelvicradiotherapy.WorldJUrol29(1):35-41.doi:10.1007/s00345-010-0603-x4. FokdalL,TanderupK,PotterR,SturdzaA,KirchheinerK,ChargariC,Jurgenliemk-SchulzIM,SegedinBfTanLTfHoskinP,MahantshettyU,BruheimK,RaiB,KirisitsCfLindegaardJCfGrpEC(2019)RiskFactorsforUreteralStrictureAfterRadiochemotherapyIncludingImageGuidedAdaptiveBrachytherapyinCervicalCancer:ResultsFromtheEMBRACEStudies.IntJRadiatOncol103(4):887-894.doi:10.1016j.ijrobp.2018.11,0065. WitEM,HorenblasS(2014)Urologicalcomplicationsaftertreatmentofcervicalcancer.NatRevUrol11(2):110-117.doi:10.1038/nrurol.2013.3236. VorobevV,BeloborodovV,GolubI,FrolovA,KelchevskayaEzTsoktoevD,MaksikovaT(2021)UrinarySystemIatrogenicInjuries:ProblemReview.UrolInt105(5-6):460-469.doi:10.1159/0005128827. GellrichJ1HakenbergOW1OehlschlagerS,WirthMP(2003)Manifestation,latencyandmanagementoflateurologicalcomplicationsaftercurativeradiotherapyforcervicalcarcinoma.Onkologie26(4):334-340.doi:10.1159/0000720918. McintyreJFtEifelPJ1LevenbackC,OswaldMJ(1995)UreteralStrictureasaLateComplicationofRadiotherapyforStageIbCarcinomaoftheUterineCervix.Cancer75(3):836-8439. KranzJ,BrandtAS,AnheuserP,ReischB,SteffensJ,RothS(2017)Ureteralstrictureasalatecomplicationofradiotherapy:Possibletreatmentoptions.UrologeA56(3):322-328.doi:10.1007/s00120-016-0294-z10. JeongIG,HanKS,ParkSQSongSH1SongGfParkHK,ChooMS,HongB(2016)IlealAugmentationCystoplastyCombinedwithIlealUreterReplacementAfterRadicalTreatmentforCervicalCancer.AnnSurgOncol23(5):1646-1652.doi:10.1245/s10434-015-5032-z