益阳市医疗保险基金补助绩效评价报告.docx

2019年益阳市医疗保险基金补助绩效评价报告益阳市财政局：为深入贯彻落实中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见（中发（2018）34号）精神，不断增强预算绩效理念，强化部门支出责任，提高财政资金使用效益，根据益阳市人民政府关于全面推进预算绩效管理的意见（益政发（2013）10号）、益阳市财政局关于转发湖南省预算绩效管理工作规程（试行）的通知（益财绩2014）126号）、湖南省预算支出绩效评价管理办法（湘财绩（2020）7号）及益阳市财政局关于做好2020年市级财政重点绩效评价工作的通知（益财绩（2020）147号）文件精神，我公司成立绩效评价工作组，于2020年9月3日-10月16日对2019年益阳市医疗保险基金补助资金开展了绩效评价。现将有关情况报告如下：一、项目基本情况（一）项目概况1、项目单位情况益阳市医保局是城乡居民医保工作的主管部门，按照分级管理的原则，市、县两级医保局行使城乡居民医保管理职能，承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能，具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、定点医疗机构服务行为规范和监管等工作。市医保事务中心承担市本级定点医疗机构医疗行为的协议管理、政策执行及培训、异地就医即时结报和基金结算等工作。县级医保事务中心承担本辖区内城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。2、项目基本情况城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和省规定的其他人员。按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保（未在户籍所在地参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保）。城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道绐予全额资助;对低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予补贴；对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴；城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇，未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保基金支出范围：（一）政策范围内的住院医疗费用；（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；（三）购买城乡居民大病保险；（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；（五）符台国家政策和省人民政府规定的其他情形。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保按照全市统一政策、市级负责统一经办服务流程和信息系统、区县（市）经办的管理模式，基金暂实行县级统筹。2019年度城乡居民医保基金各级财政补助520元/人年，由中央、省、市、区县（市）按照医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案及基本公共服务领域省与市县共同财政事权和支出责任划分改革方案分级负担，个人缴费220元/人年。（二）预算资金使用管理情况1、项目资金到位情况2019年全市城乡居民参保人数4097942人，医保基金各级财政补助标准520元/人年，应补助资金213092.98万元。按照参保人数及分级负担原则，资阳区、赫山区、桃江县由中央负担60%即312元，沅江市、南县、安化县由中央负担80%即416元，中央财政应补助资金150698.91万元；资阳区、赫山区由省负担40%中的50%即104元，桃江县由省负担40%中的70%即145.6元，沅江市、南县由省负担20%中的70%即72.8元，安化县由省负担20%中的80%即83.2元，省财政应补助资金40023.66万元；资阳区、赫山区由市负担40%中的50%中40%即62.4元，其他县（市）按原基数定额补助，市财政应补助6973.77万元;区县（市）应补助15396.64万元。实际到位资金211661.42万元（已扣减中央、省2018年度结算数）,其中中央资金149706.37万元，省级资金38761.16万元，市级资金7219.01万元，区县（市）资金15974.30万元（详见附件一：2019年医疗保险基金补助资金明细表）。2、项目资金使用及管理情况截至2019年12月31日，2019年我市城乡居民医保资金支出317385.76万元，其中：住院支出236671.53万元，门诊支出60919.29万元，大病保险支出19711.89万元，其他支出83.05万元（详见附件二：2019年医疗保险基金补助收入支出明细表）。各区县（市）根据资金预算情况，在资金管理上强化责任意识，建立健全管理制度，确保资金使用安全。一是严格财务制度、规范基金使用。严格按照社会保险基金财务制度要求，规范城乡居民医保基金的收缴、使用、支付。各区县（市）城乡居民医保基金实行收支“两条线”管理，开设财政专户和支出户的专账管理，医保基金补助资金全部纳入财政专户管理,根据城乡居民医保用款计划，由财政专户拨付至城乡居民医保支出户使用。对医疗机构实行总额预付制度，制定月拨付的控制指标，及时审核结算拨付医药费，暂未发现截留、挪用等情况。二是加强基金管理。我市城乡居民医保严格执行基金年度预算管理，预算编制基本准确，基金管理基本规范，财务制度基本健全，城乡居民医保基金安全平稳运行。3、项目组织实施情况根据益阳市人民政府办公室关于印发益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知（益政办发（2017）9号）、益阳市医保局益阳市卫健委关于印发益阳市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施细则的通知等，大部分区县（市）制定了本地的城乡居民基本医疗保险实施细则、普通门诊统筹管理办法等，分别与各协议医药机构签订医疗服务协议，从医疗费用管理、费用支付方式、违规处理都做了具体要求。赫山区制定了医疗保险稽核审核实施暂行办法，沅江市制定了关于加强基本医疗保险协议医疗机构费用控制的通知，桃江县制定了桃江县建档立卡贫困户特殊病种门诊报销和医疗救助管理办法等。具体工作如下：一是加大政策宣传。通过村村通广播、宣传栏、宣传单等方式积极宣传城乡居民医保政策，提升知晓率，引导居民积极参保。二是完善台账管理。做好城乡居民医保业务台帐管理工作，参保、报销凭证、审批审核材料、拨款凭证和宣传成果等基础工作台帐完善、齐全。按月对城乡居民基本医保运行情况进行分析，落实专人负责报表填报工作。三是强化监督检查。市、县医保局多次组织开展对各定点医疗机构实施城乡居民医保、打击欺诈骗保和健康脱贫工作的专项督查，加大对定点医疗机构日常巡查和住院病历的抽查等，健全住院患者人脸识别与远程查房智能监控系统，杜绝冒名顶替套取医保基金的现象，加强对医疗机构医疗服务行为的监督。积极组织开展全市打击欺诈骗保专项行动“自查自纠”工作，将打击欺诈骗保专项行动落到实处。四是完善信息系统。依托整合城乡居民医保制度，实现全市参保对象身份证号码为医疗卡号码，构建了全市覆盖城乡、运行高效、安全稳定的医保信息化体系，方便开展异地结算联网工作的推进。同时，开通了基本医保、大病保险、贫困人口医疗救助和健康兜底保障“一站式”即时结算服务。为了控制医疗保险基金支出，分摊医保基金风险，医保局充分利用保险公司资源，购买了大病及意外伤害商业保险（真实性核查由保险公司负责）。大病医疗保险由市医保局统一招投标，确定三家中标单位，合同期限三年，与中标单位的保险合同一年一签；意外伤害保险由各区县（市）自行组织招投标,合同期限三年，与中标单位的保险合同一年一签，保险金额根据上一年度保险实际发生额变动。（三）项目绩效目标及完成情况1、城乡居民医保目标参保人数23831895人，实际参保人数4097942人；2、各级财政目标补助标准2520元/人，实际补助标准520元/人；3、以户籍人口数为基数计算的基本医保综合目标参保率80%,实际综合参保率9参20%；4、以常住人口数为基数计算的基本医保综合目标参保率295%,实际综合参保率97.34%；5、是否存在重复参保人数，2019年重复参保人数10767人；6、是否存在虚报参保人数，2019年无效参保人数594人;7、参保人政策范围内住院费用目标报销比例256%,实际报销比例65.36%；8、参保人住院费用实际目标报销比例245%,实际报销比例51.21%；9、实行按病种、按人头付费等支付方式改革，已实行；10、开展门诊统筹，实行个人账户的，向门诊统筹过渡，已实行；Ih基金累计结余目标可支配月数6-9个月，实际可支配月数4.42个月；12、当年各级财政补助目标到位率100%,实际到位率100%；13、参保对象满意度290%,参保对象满意度90%；14、参保群众政策知晓度普遍知晓，基本知晓。二、绩效评价工作情况（一）绩效评价目的。通过开展绩效评价分析城乡居民医保基金补助的使用、管理和项目实施等情况，总结资金使用管理经验和实行效果，完善资金管理，强化财政支出绩效理念，提高资金使用效益。（二）绩效评价主要过程。根据相关政策规定和文件要求,我公司按下列步骤开展绩效评价工作。1、前期准备。我公司抽调专人成立了绩效评价工作组，明确了工作职责，制定了现场评价工作方案，设计了相关表格，联系了相关部门和单位，确定了实施时间。2、实施情况。项目绩效评价实施步骤：（1）召开座谈会。组织项目单位召开座谈会，听取该项目情况介绍。（2）收集核查资料。收集该项目相关政策文件、申报、审核、公示及资金使用明细等资料；核查相关制度是否完善，项目实施等程序是否符合要求，资金使用是否合规，手续是否齐全，是否存在挤占、截留、挪用等情况。（3）现场查看。对八个区县（市）进行现场评价，随机抽取部分城乡居民住院结算清单，核查报销比例，并随机抽取缴费及住院对象进行问卷调查。（4）得出评价结论，形成绩效评价报告。三、项目主要绩效及评价结论城乡居民医保的实施，保障了居民基本医疗，有效缓解了城乡居民看病贵和因病致贫问题，居民的健康需求得到了满足,群众对城乡居民医保的满意度逐年增加，体现了城乡居民医保制度的优越性，老百姓得实惠，政府得民心，医院得发展。1、强化政策宣传，提升知晓率。一是以各级各类会议、培训为媒介，大力解读城乡居民医保筹资政策，并结合实例广泛宣传城乡居民医保政策，用患重大疾病从中得到医疗救助实惠的典型事例引导居民积极参保。二是通过印发城乡居民医保政策宣传单，确保参保人员及时了解政策。三是通过村村通广播、宣传栏、宣传单等方式对最新的政策进行宣传。2、严把基金监管，确保安全。基本做到了严把“四关”，即严把审核关、稽查关、收支关、监管关。一是严格执行定点医疗机构协议管理办法，实行考核评价机制及准入退出机制。按定期与不定期，网上审核、现场稽查、病历抽查等方法对全区协议医疗机构进行稽核。开展打击欺诈骗保专项行动，组织各协议医药机构开展打击欺诈骗保自查自纠。二是落实城乡居民医保三级定期公示制度。定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。广泛接受社会及群众监督。三是联合保险公司对违反中华人民共和国社会保险法和基本医疗保险制度政策等有关规定骗取、套取城乡居民医保基金的行为严肃查处，绝不姑息。3、深化医保改革，卓有成效。一是按省里统一要求进行异地住院即时结算系统备案，参保群众跨省异地就医无需跑腿、垫资。二是完善一站式平台建设。根据精准扶贫政策要求，建立一站式窗口，完善一站式平台，贫困人口基本医疗、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、医院减免、财政兜底一次性补偿到位，为贫困患者报销提供了便捷的服务，让他们少跑路，得实惠。4、落实优惠政策、受惠于民。我市落实各种优惠政策：一是对贫困人口的政策倾斜：住院基本医疗补偿提高10%,大病报销起付线降低50%、全面取消建档立卡贫困人口大病保险年度封顶线；开展就医结算“一站式”服务工作，整合各部门资金，建立“一站式”结算专户，确保建档立卡贫困人口在县内定点医院住院综合保障后报销比例达到85%,经转诊后，县外定点医院4类9种疾病及扩大病种住院综合保障后报销比例达到80%；二是特殊困难群体的优惠政策：五保户在县内定点医院综合报销比例达到100%;三是提高大病保险补偿的报销比例；四是对43种门诊特殊病种进行了“一站式”救助补偿。这些政策的落实，真正解决了困难群体的需求，对防止其因病致贫、因病返贫起到了重要作用。根据益阳市医疗保险基金补助资金绩效评价指标体系和绩效检查情况，我们对益阳市医保局医疗保险基金补助资金绩效进行了综合评分，2019年益阳市医疗保险基金补助资金绩效评价指标总分值100分，实得87.2分，评价等级“良好”（详见附件三：2019年医疗保险基金补助资金绩效评价指标评分表）。四、绩效评价指标分析（一）产出指标。2019年度我市城乡居民参保人数4097942人，各级财政补助标准520元/人。全市以户籍人口为基础计算的基本医保综合参保率93.20%,以常住人口为基础计算的基本医保综合参保率97.34%；参保人政策范围内住院费用报销比例65.36%,参保人住院费用实际报销比例51.21%；实行了按病种、按人头付费等支付方式改革；开展门诊统筹，实行了个人账户向门诊统筹过渡。2019年度各级财政补助到位率100%。（二）社会效益。通过城乡居民基本医疗保险的实施，有效缓解了城乡居民看病贵和因病致贫问题，促进了社会和谐稳定；医疗保障水平稳步提高，从单一的住院补偿发展到现在的大病二次补偿、门诊统筹补偿、特慢疾病补偿、特药补偿筹等,居民的健康需求得到了满足，医疗领域得到发展。（三）可持续发展。医保基金运行规范、有序，经办机构管理逐步规范，医疗环境得到完善，医疗技术水平得到提升，各医疗机构内部管理也进一步加强。城乡居民医保政府惠民、利民，深得人心，群众满意度逐年增加。五、存在的问题（一）医疗费用不合理增长，基金运行压力剧增。个别区县（市）因医疗机构服务能力相对不足、病源外流，加之县域外定点医疗机构的医疗费用大幅增长，没有很好的措施控制，而对县域内的定点医疗机构实行的是总额预控管理，也加深了区县（市）医保中心与县域内定点医疗机构的矛盾和医院与患者之间的矛盾，如赫山区、安化县、南县等；另外，提高医保扶贫等政策性支出加大了医保支出压力，特别是贫困人口较多的安化县、桃江县等，基金运行压力显著增长。（二）基金运行存在安全隐患。各区县（市）普遍存在：一是基层医疗机构套餐式检查现象较普遍，小病大治、无指征或日常病住院是常态，这些不规范行为造成住院人次、次均住院费用上涨过快。二是贫困人口、特困人员等特殊群体无指征、慢性病住院现象较普遍，过度医疗、无序医疗时有发生，造成医疗资源的浪费。三是分级诊疗政策宣传不深入、报销政策未严格落实。乡镇卫生院技术人员缺乏、医疗设备简单，防病治病能力弱，基层患者依然存在看病难的问题，群众存在抵触情绪，对分级诊疗不支持不理解，分级诊疗的应降低医保报销比例15%的政策一直难以执行。四是监管难度较大。城乡居民医保参保人群大，定点医疗机构点多面广，大多分散在乡镇、村，医保经办机构由于受人手和交通所限，无法做到对定点医疗机构全面开展日常巡查，冒名住院、挂床住院等违规行为难以及时发现并得到处理。过度医疗、基金浪费、流失，基金运行安全存在隐患。按照基金管理要求，基金滚存结余可支配月数最低不得少于3-4个月。实际全市基金滚存结余可支配月数为4.22个月，其中南县、安化县可支配月数低于4个月，桃江县可支配月数只有2.18个月，基金安全运行无法保障。（三）部分区县城乡居民医保政策执行过程中有不到位，与益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则要求不一致，落实“一月一拨付，一月一结算”的政策要求；赫现象，如“一站式”结算专户未山区、安化县参加城乡居民医保情况底数不清、县域内贫困人口住院综合保障后报销比例过高，超过90%；“一站式”专户挤占医保金；赫山区没有落实1个结算年度内多次住院的，累计起付线以2300元为限额的医保政策等。（四）省级结算平台不能及时将异地就医即时结算数据与区县级经办机构进行结算，有时结算时间跨度超过1年，导致各区县基金结余虚高，如赫山区等反映较大。（五）区县（市）级财政配套资金压力较大。部分区县（市）财政底子很薄，只能勉强保证城乡居民医保配套经费足额到位。近两年出台的一系列对贫困人口的精准帮扶政策，全部需要区县（市）政府出资，财政支出压力很大，如安化县、南县等。六、建议意见（一）进一步控制医疗费用不合理增长，减小基金运行压力。一是严控转诊转院审批，确保大病不出县，小病不出乡。促进优质医疗资源下沉，把病人留在县域内。二是大力推进按病种（组）、按人头付费等支付方式，规范住院人次、次均住院费用，控制小病大治、过度医疗、无序医疗。三是加大稽查力度，加强对协议医疗机构的监管，降低农民住院和门诊次均费用。利用大数据分析、启动智能监审系统；克服稽查人员有限的困难，利用远程查房系统；加大现场稽查力度，严格执行违规处理；四是建立健全常态化打击欺诈骗保工作机制，开展打击欺诈骗保“回头看”，不断加大监管力度，强化协议履约、违约行为记分管理和基本医疗保障违规行为处理办法执行力，确保医保基金安全运行。（二）继续巩固和完善城乡居民医保补偿费用公示制度，探索建立有奖举报制度，充分调动广大居民参与监管的积极性,及时处理群众反映的问题，保证城乡居民医保制度的健康发展。（三）进一步提高经办服务能力，严格按益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则等医保政策执行。（四）积极主动与有关部门对接，及时做好异地就医即时结算工作，确保城乡居民医疗保险基金收、支、余真实、准确。（五）积极争取上级财政支持，减轻地方财政支出压力，确保城乡居民医保基金运行安全有序。（六）加大财政对各级医保经办部门信息化建设的资金支持力度，使医保经办部门能克服人手少的短板，通过大数据分析、智能监管等手段实现对协议医疗机构的实时监管。附件一：2019年医疗保险基金补助资金明细表附件二：2019年医疗保险基金补助资金收入支出明细表附件三：2019年医疗保险基金补助资金绩效评价指标评分表湖南景辰会计师事务所有限责任公司中国注册会计师：中国湖南中国注册会计师：二0二0年十一月五日