流行病学.docx

1流行病学（epidemiology）：是研究特定人群中与健康相关的状态和事件的分布及其影响因素，以及制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的学科。2.流行病学的基本内涵：流行病学研究的对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群，而不是某一个个体。流行病学研究的内容不仅包括疾病，还包括伤害、健康状态及其其他相关的卫生事件。流行病学研究的起点是疾病和健康状态的分布，研究的重点是疾病和健康状态的影响因素。流行病学研究的最终目的是为预防、控制和消灭疾病以及促进健康提供科学的理论依据。3.流行病学学科的形成：是指从18世纪中叶至20世纪40年代。1747年（詹姆斯.林德）维生素C治疗坏血病。1796年琴纳发明接种牛痘预防天花。1854年约翰.斯诺针对伦敦霍乱使用了病例分布的标点地图法。4.流行病学学科的发展:第一阶段（20世纪40年代到50年代）第二阶段（20世纪60年代到80年代）第三阶段（20世纪90年代至今）5、流行病学的研究任务：三个阶段揭示现象（描述性流行病学）、找出原因（分析性流行病学）、提供措施（实验性流行病学）6、流行病学的研究方法Jg法一A理论流行病学<ft-rfcitj.中St行学研£整（技设计类型分类）7、流行病学研究的重要观点：群体的观点，比较的观点，概率论的观点，社会医学的观点，多病论的观点8、流行病学的应用：描述疾病或健康状态的分布及其特点探讨疾病病因与影响流行的因素疾病诊断、治疗与防制措施（筛检或诊断；临床疗效的评价；疾病预防和控制效果评价）揭示疾病完整的自然史疾病防制和健康促进卫生决策和评价第一章疾病的分布一、发病指标（各种率的计算）I、发病率（用于急性传染病，可以>100%）：一定时期内某人群中发生某病的新病例数同期暴露人口数2、罹患率（用于衡量小范围、短时间的发病频率）：食物中毒、职业中毒观察期间某病的新病例数同期暴露人口数3、患病率（用于慢性病，是横断面调查的常用指标）特定时期内某人群中某病新旧病例数同期观察人口数当某地的发病率和病程在相当长时间内保持稳定是：患病率二发病率X病程4、（多用于隐性感染的传染病和寄生虫病）受检者中阳性人数受检人数5、续发率（反映传染病传染能力强弱的指标）易感者中的二代病例数易感接触者总数6、死亡率（描述某种疾病的频率）某人群某年总死亡人数该人群同年的平均人口数7、病死率（描述疾病严重，威胁程度的指标；用于急性病）一定期间内因某病死亡的人数同期患某病的人数二疾病的流行强度：1、散发（sporadic）：是指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星呈现，病例之间无明显关系。散发用于描述较大范围人群的某病流行强度，确定是否散发一般与同一地区、同一种疾病前三年的发病率水平比较，当年的发病率未明显超过历年一般发病率水平为散发。散发用于区县以上。2、流行（epidemic）：指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。3、暴发（OUtbreak）：指在一个局部地区或机体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人。暴发往往是由共同的传播途径或共同的传染源引起，集体食堂的食物中毒、托幼机构、大流行:（pandemic）：某病发病率显著超过历年散发发病率水平，蔓延迅速，涉及区广，短时间跨省、国或世界性流行，SARS病毒、埃博拉疫情。三描述疾病地区分布常用术语：1、自然地方性：指一些传染病如血吸虫病、疟疾等因传播媒介受自然环境影响只在一定地区生存2、统计地方性：一些文化及卫生设施水平低或存在特殊风俗习惯的地区，伤寒，霍乱，痢疾等会经常流行3、自然疫源性：一些疾病能长期存在是由于在这些地区存在本病的动物传染源、传播媒介及病原体生存传播的自然条件，使病原体在野生动物间传播四判断地方性疾病的依据：1、本地高，外地低2、迁入发病，迁出痊愈3、人兽共患五疾病的时间分布：1、短期波动（小范围、短时间）：指在一个集体或固定人群中，短时间内某病发病数突然增多的现象。常见于食物中毒、急性传染病、化学毒物中毒。2、季节性：疾病在一定季节内发病频率升高的现象包括：a严格的季节性：指一些疾病的发生被严格的限制在一年四季的特殊季节里，其他季节不发生b季节性升高：疾病在一年四季中均可发生，但在某个季节更高C无季节性：一年四季均可发病3、周期性：疾病依规律性的时间间隔发生流行（多见于呼吸道疾病，任何疾病的周期性都可以在一定程度上人为的改变）4、长期趋势：指在一个相当长的时间内（通常为几年，十几年或几十年），疾病的发病率、死亡率等随着人类生活条件的改变而变化六、移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地当地人群和原主地人群的某病发病率和死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系。是一种综合描述疾病三问分布的方法。第四章描述性研究一描述性研究：指利用已有的资料或通过专题调查获得的资料（包括实验室检查结果），描述疾病或健康状况的三间分布特征，进而获得病因线索，提出病因假设。二、特点：以观察为主要研究手段，不对研究对象采取任何干预措施。暴露因素不是随机分配的，且研究开始时一般不设立对照组。暴露于结局的时序关系无法确定，对于暴露与结局间关系的因果推断存在一定的局限性。三、描述性研究的种类1个案调查又称个案研究：病例一般为传染病人，也可以是非传染病病人或病因未明病人2病例报告：对某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究的主要形式，病例通常是单个病例或5个以下病例3病例系列分析：（适用于普通病，与病案报告相比，研究对象较多）发现以往工作中存在的问题，并可以显示某些病变自然进程的规律性。4现况研究：按不同暴露因素的特征或疾病状态进行比较分析，为建立病因假设提供依据5生态学研究：也叫相关性研究，以群体为观察分析单位四、现况研究1、含义：是指按照事先设计的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关因素的资料，以描述资料的分布特征。2、特点：在设计阶段不设立对照组特定时间确定因果关系受到限制对研究对象固有的暴露因素可以作因果推断用现在的暴露（特征）来代替或估计过去情况的条件。定期重复进行可以获得发病率资料。一般不用于病程较短的疾病。3、目的：描述特定时间疾病或健康状况的三间分布发现病因线索适用于疾病的二级预防评价疾病的防治效果用于疾病监测为研究和决策提供基础性资料4、现况调查的种类1普查2抽样调查（适用于患病率高的调查）3、随机抽样方法a单纯随机抽样：最基本，最简单的抽样方法，从总体N个对象中，利用抽签或随机数字法抽取n个对象，构成一个样本，总体中每个对象被抽到的概率相等。（样本量比较小）b系统抽样：又称等距抽样或机械抽样，是按照一定的顺序，机械的每隔若干个单位抽取一个单位的方法。c整群抽样（学生）：从总体中直接抽取若干个群组中作为观察单位组成样本（适用于群间异质性小，群内异质性大，以班级为群体）Cl分层抽样：根据某种特征将总体分为若干次级总体，然后再从每一层内进行单纯随机抽样（适用于层间异质性大，层内异质性小）e多阶段抽样:先从总体中抽取范围较大的单元,称为一级抽样单位，再从每个抽得的一级单元中抽取范围较小的二级单元抽样误差：整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样调查方法：面访信访网络调查电话访问六生态学研究(ecologicalstudy)：是描述研究中的一种，它是以群体为基本单位收集和分析资料，在群体水平上描述不同人群中某因素的暴露状况与某种疾病的频率，研究某种因素与某种疾病之间的关系O类型：生态比较研究生态趋势研究局限性：生态学谬误第五章队列研究一队列研究(CohOrtStUdy)：是将研究人群按照是否暴露于某个因素或暴露的程度分为暴露组与非暴露组，追踪观察并比较两组成员在特定时间内与暴露因素相关结局发生率的差异，从而判定暴露因素与结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察行研究方法。二、队列研究的特点：1时间上是前瞻性的2属于观察性研究3研究对象按暴露与否进行分组4是从“因”到“果”的研究三、用途：检验病因假设评价预防效果研究疾病自然史预后因素研究和新药上市后检测四、队列研究的类型：1前瞻性队列研究：是从现在开始的，根据每个研究对象的暴露情况对研究对象进行分组，此时结局还没有出现，需随访一段时间，最大优点是研究者可以直接获取关于暴露与结局的第一手资料，但观察人群样本大，容易失访。2历史性队列研究：研究时间为现在，研究过往资料，结果已经出现，不随访，适用于长诱导期和长潜伏期的疾病3历史前瞻性队列研究（双向性队列研究）：有随访，追踪的历史太短，结局还没有充分显现，需要继续对研究对象前瞻性随访一段时间。一般用于研究短期效应和长期影响（随访）五、队列研究研究人群的选择：（一）暴露组的选择：1职业人群：存在于暴露因子2特殊暴露人群：罕见暴露，人少3一般人群：某行政区域或地理区域范围内的全体人群4有组织的人群团体：某些群众组织或专业团体成员、机关团体等（二）对照人群的选择：内对照，外对照，总人口对照，多重对照六、结局发生率的计算：累积发病率（固定队列）发病密度（动态队列，人时单位是人年）标化比七、相对危险度（RR）：是反映暴露与疾病（或死亡）关联强度的最常用指标，是暴露组与非暴露组的发病（或死亡）率之比。RR1，RR值离1越远，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的1O强度越大。八、队列研究的偏倚及控制：（一）偏倚：1选择偏倚（失访偏倚）：最常见2信息偏倚3混杂偏倚（二）控制：1失访偏倚：要采取预防为主的方针，严格按规定的标准选择便于随访的人群；研究对象一旦选定，必须尽可能客服困难，坚持对每个研究对象随访到整个研究结束。2信息偏移：选择精准稳定的测量方法、调准仪器、严格实验操作规程、同等的对待暴露组和对照组成员或采取盲法随访、提高临床诊断技术、明确各项标准并严格执行是防止信息偏倚的重要措施。还要认真做好调查员培训，提高询问技巧，同一标准，并对调查员有责任心3混杂偏倚：可通过在研究设计阶段对研究对象的条件做某种限制，以便获得同质的研究样本，或者采用匹配的办法选择对照；在资料分析阶段采用标准化率分析、分层分析和多变量分析来控制。五队列研究的优点与缺点：（一）优点：1资料较为可靠2可以直接获得暴露组和对照组的发病（或死亡）率，直接计算出RR和AR等反映暴露与疾病关联强度的指标3检验病因假说的能力较强，可证实因果联系4有助于了解人群疾病自然史5能对一种暴露因素所致的多种疾病同时观察，分析一种暴露与多种疾病关系（二）缺点：1前瞻性研究耗费人力、物力、财力和时间较多2不适合发病率很低的疾病的研究3由于随访时间较长，容易产生失访偏倚4未知变量会影响结局，分析复杂化第六章病例对照研究（由果到因）一、病例对照研究（case-controlstudy）：是按照有无所研究的疾病或某种卫生事件，将研究对象分为病例组与对照组，分别追溯其既往（发病或出现某张卫生事件前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。二、主要特点：属于观察性研究设立对照由果推因论证强度三、病例对照研究的类型：1非匹配病例对照：对于病例和对照之间的关系不做限制和规定，特征相似。2匹配病例对照研究：（1、成组匹配又称频数匹配2、个体匹配，最大1:4）匹配目的：提高效率，控制混杂因素，不是数量上相等,是特征上相等。四、病例对照的病例类型：1新发病例：病例患病时间较短，对于有关暴露的回忆比较清楚，提供的信息比较可靠，不受生存因素的影响；但收集新发病例花费时间较长，费用大2现患病例：收集时间较短，费用低；但现患病例对暴露史的回忆因患病时间较长而容易发生偏差，难以区分暴露和疾病的时间顺序3死亡病例：费用低，出结果快，获得的信息对进一步深入研究有帮助；但因暴露情况是由询问亲属或其他人，资料准确性差五、对照的来源同一或多个医疗机构中其他疾病的病人社区人口或团体人群中该病病例或健康人病裂例的邻居或同一住宅内的健康人或非该病病人病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。七、比值比：是指病例组某因素但暴露比值与对照组该因素但暴露比值之比，反映病例组某因素但暴露比值为对照组的若干倍OR=-be八、病例对照研究的偏倚及控制：(一)偏倚：1选择偏倚：入院率偏倚；现患病例-新发病例偏倚；检出症候偏倚2信息偏倚：回忆偏倚，调查偏倚3混杂偏倚(二)控制：1选择偏倚：制定严格的研究对象选择条件，研究时尽可能选人群病例和人群对照；在与病例相同的多个医院选择多种病种对照；尽可能选择新发病例2信息偏倚：严格定义诊断标准及暴露；严格培训调查员，最好采用盲法调查；尽量采用客观的方法来获取消息3混杂偏倚:在研究设计阶段采用随机化、限制和匹配的方法来控制；在资料分析阶段采用分层分析、多因素分析、标准化法来控制六病例对照研究的优点与缺点：（一）优点1适用于罕见的，潜伏期长的疾病研究，也适用于一些新出现的或原因不明的疾病2与队列研究相比，病例对照需要的样本量小，节省人力、物力、经费，易于组织实施3多种暴露因素与某一种疾病关联的研究4可用于疾病预后、临床疗效、药物不良反应、疫苗免疫学效果的评价及影响因素的研究，可在疾病暴发调查中寻找病因线索（二）缺点：1不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，影响研究的可行性2易发生各种偏倚，影响结果的真实性3难以确定暴露与疾病的时间先后顺序，无法直接推论因果关联4不能直接计算暴露组和非暴露组的发病率，只能计算相对危险度,难以充分分析研究因素与疾病的关系第七章、实验流行病学研究一实验流行病学：又称干预实验，是研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到实验组和对照组，对实验组认为的施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组人或多组人群的结局，从而判断干预措施的效果二、实验流行病学的基本特点：1属于前瞻性研究2随机分组3具有均衡可比的对照组4有人为施加的干预措施三、实验流行病学的主要类型：1临床实验：以病人为研究对象的实验研究，常用于评价药物和治疗方法的效果2现场实验：以自然人群作为研究对象的实验研究，用于评价疾病预防措施的效果3社区干预实验：以社区人群整体作为研究对象，用于某些不便于落实到个体的干预措施效果评价四、临床试验的基本原则：1、对照原则2、随机化原则3、盲法原则4、重复原则五、分期六、实验流行病学常用的对照方法有：1标准对照2安慰剂对照3交叉对照4互相对照5自身对照七、盲法及盲法分类：（一）盲法：为了消除（包括研究对象、观察者及资料整理和分析者）的主观心理因素对临床实验结果产生的干扰作用（二）分类：1单盲：研究对象不知道自己的分组和所接受处理情况2双盲：研究对象和观察者都不知道分组情况3三盲：研究对象、观察者和资料整理分析者均不知道处理情况八、常见偏倚：失访、干扰、沾染九、实验流行病学的优点与局限：（一）优点：1采用随机化分组将研究对象随机分为实验组与对照组，具有较高的可比性，减少了混杂偏倚2实验流行病学为前瞻性研究，检验假设的能力比队列研究强3有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种与干预与多种结局的关系（二）局限性：1整个实验设计和实施条件要求高，控制严格，难度较大，在实际工作中难以做到2选择的对象代表性不够3需要随访时间较长，依从性不好4由于长时间随访，因为死亡、退出、搬迁等造成的失访难以避免,影响研究真实性5存在伦理学问题第八章筛检与诊断实验的评价一筛检：运用快速、简便的检验、检查或其他措施在健康人群中将那些可能有病或有缺陷但表面健康的人同那些真正无病或无缺陷的人区别开来。二筛检实验和诊断实验的区别：筛检实验诊断实验目的不同区别无症状的早起病人或病人与健康人区别病人与可疑有病但实际无病的人对象不同健康或表面健康的人病人或可疑病人要求不同快速、简便、灵敏度高复杂、准确、特异性高费用不同一般应使用简便、价廉的方法一般在医院内进行，花费高处理结果不同阳性者需作进一步的诊断和干预阳性者要给予治疗