神经外科蛛网膜下腔出血诊治病例分析专题报告.docx

神经外科蛛网膜下腔出血诊治病例分析专题报告【一般资料】男性，53岁，农民。【主诉】主因：车祸致头面部约1小时【现病史】患者于入院前约1小时车祸致头，面部外伤，当时无意识障碍，家属现场简单处理后急来我院就诊。门诊查头、腰椎CT示：蛛网膜下腔出血，左侧鼻骨骨折、上颌骨左侧额突骨折、腰椎骨折增生为求进一步治疗入我科。以“蛛网膜下腔出血，鼻骨骨折”收住院。患者自受伤至今未进食，无胸闷气短,无二便失禁。【既往史】否认肝炎，结核等传染病病史，否认手术及药物过敏史。【查体】T：36.5、P：76次/分、R：18次/分、BP：145105mmHgo发育正常，营养中等，神清，自动*,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前额可见一约面积2x2cm皮肤肿胀表面可见皮肤擦伤呈渗血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，鼻腔内可见血迹已结痂，鼻部轻度肿胀伴压痛，双侧外耳道及口腔内未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓对称无畸形，心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。*及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】辅助检查：头、腰椎CT示：蛛网膜下腔出血左侧鼻骨骨折、上颌骨左侧额突骨折、腰椎骨折增生【初步诊断】1.蛛网膜下腔出血2.左侧鼻骨骨折、软组织损伤3.±颌骨左侧额突骨折4.前额皮肤擦伤、软组织损伤【鉴别诊断】脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头Ct可鉴别。【诊疗经过】根据入院后查体及辅助检查患者病情诊断较为明确，给予：脑蛋白水解物营养脑细胞，头抱曲松消炎，尼莫地平静泵。密切观察病情变化。【临床诊断】1.蛛网膜下腔出血2.左侧鼻骨骨折、软组织损伤3.±颌骨左侧额突骨折4.前额皮肤擦伤、软组织损伤【病例分析/讨论】患者因外伤导致蛛网膜下腔出血，量不多，可以观察治疗，复查头Ct如出血增多且头痛严重，可以考虑给予腰穿术缓解症状。