医院年度护理质量报告.docx

XX县人民医院XX年护理质量报告我院编制床位469张，全院护士268人。护理管理组织体系为三级，即护理部一科护士长一护士长。根据贵州省二级综合医院评审管理要求，进行全面护理质量管控，现将护理质控工作汇报如下：一、质控工作概况（一）质控组织建设情况成立全院护理质控领导小组，分管护理院长为组长，成员有护理部、质控科、各科护士长等，其职责是制定或修改护理质量标准，拟定护理质量安全管理制度、护理质量标准及评价方法等。定期召开全院护理质控会议，督促检查护理质量，按PDCA循环进行持续改进，并将护理质量纳入绩效考核。（二）指标体系建设情况1.护理质量标准是护理质量管理的基础，是护理实践的依据，是衡量工作数量、质量的标尺。根据贵州省护理质控中心下发护理质量标准,制定了护理质量标准评价方法。根据我院护理工作实际情况，XX年护理部制定了10项敏感性指标：急救设备器材及药品完好率、住院患者跌倒/坠床风险评估率、住院患者压疮风险评估率、住院患者跌倒/坠床发生率、住院患者压疮发生率、静脉输液外渗发生率、非计划拔管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管发生率、尿管）、用药错误发生率、人工气道脱出例数、新生儿误吸发生率。通过监测数据分析，为护理质控及时调整检查重点，进一步把控护理安全提供依据。2.护理质量指标XX年1月一11月护理质量指标检查汇总情况（见表1）检查项目评价内容方法目标值达标情况消毒隔离根据消毒隔离控制考核标准，每月现场检查14个护理单元98%达标职业防护根据职业防护检查考核标准，每月现场检查16个护理单元90%达标基础护理根据基础护理质量检查考核标准，每月现场检查14个护理单元90%达标静脉输液根据静脉输液检查考核标准，每月检现场查14个护理单元90%达标护理文书根据护理文件质量检查考核标准，每月抽查20%运行病历98%达标病房管理根据病房管理质量检查考核标准，每月现场检查14个护理单元90%达标管道护理根据管道护理质量检查考核标准，每月现场14个护理单元。90%达标急救药物品根据急救药品物品质量检查标准，每月现场检查18个护理单元90%达标二、质量安全情况分析（一）数据基本情况：XX年全院共上报护理不良事件共33起：其中管道滑脱9起，跌倒坠床6起,治疗给药错误6起，针刺伤4起，院内压力伤1起，液体渗漏1起，输血原因2起，违反操作规程2起，患者不良情绪导致1起。（二）数据结果：导管滑脱9起，列护理不良事件第一位，占27.3%；跌倒坠床与治疗给药错误列护理不良事件第二位，占18.2虬三、问题分析及工作重点（一）存在问题1.护士流动性大2 .服务能力低。3 .督导检查力度不够。4 .医院发展快，分科越来越细，相应的职能部门管理滞后。如血透科室、内镜室、体检人员、新生儿室、产房、导乐管理等等。（二）工作重点1.加强质控评价标准的培训，护理部培训护理质量管理委员会成员，护土长培训科室质控人员，使参加质控的人员熟练掌握各项标准。2.院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重点科室的环节监控管理。重点护理人员的监控：对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。重点病人的监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人,护士长和当班护士要做到心中有数重点督促检查和监控。重点时间段环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、中午、交接班时，护理部、护士长均要加强监督和管理。加强重点部门（急诊室、手术室、产房、血透室、消毒供应中心）的监控管理，护理人员严格执行各项制度及患者的交接管理，确保患者安全。加强夜班质量控制，根据级别护理要求对夜班质量进行监控。XX县人民医院护理部XX年1月20日