六经辨证临床之路-鲍艳举-2019-文字版.docx

中医师承学堂/本书提出六经辨证的诊断标准和清晰指征/并将六经辨证细化为“十大病机”'常用方证/列举大量笔者医案帮助读者理解六经辨证体系/生国百性图书出版单位中国中医药出版社简介中医药出版社书提出六经辨证的诊断标准和清晰指征，并将六经辨证细化为“十大病机”、常用方证，还列举大量笔者医案帮助读者理解这个辨证体系，并与伤寒杂病论的六经辨证提纲，以及经方方证的适应症衔接和互参。作者简介：鲍艳举博士中国中医科学院广安门医院感染疾病科副主任医师，医学博士。临床上倡导“六经铃百病”，临证时无论外感或内伤，皆用六经辨证，同时善于抓主证与辨方证，重视“动态病机”，使病机更细化，临床辨证处方用药更精确。著有常见病抓主证与辨方证、独立全解经方实验录医案、经方时方“六经辨证”应用案解。花宝金教授中国中医科学院广安门医院副院长、中国中医科学院肿瘤研究所常务副所长。主任医师，博士生导师。国家科技部重点领域创新团队负责人，国家中医药管理局首批中医临床优秀人才，国家中医药管理局中医肿瘤重点学科带头人、国家临床中医肿瘤重点专科负责人、“万人计划”科技创新领军人才入选者、国家卫生计生突出贡献中青年专家、全国卫生系统先进工作者。兼任中华中医药学会肿瘤分会主任委员、第十、十一届国家药典委员会委员。版权信息书名：六经辨证临床之路作者：鲍艳举，花宝金出版社：中国中医药出版社出版时间：2019-04-01ISBN:9787513222624品牌方：中国中医药出版社有限公司本书由中国中医药出版社有限公司授权微信读书进彳其IJ作与发行版权所有.侵权宓究本书简介本书提出六经辨证的诊断标准和清晰指征，并将六经辨证细化为"十大病机"、常用方证，还列举大量笔者医案帮助读者理解这个辨证体系，并与伤寒杂病论的六经辨证提纲，以及经方方证的适应证衔接和互参。作者简介鲍艳举博士中国中医科学院广安门医院感染疾病科副主任医师，医学博士。临床上倡导“六经铃百病”，临证时无论外感或内伤，皆用六经辨证，同时善于抓主证与辨方证，重视“动态病机”，使病机更细化，临床辨证处方用药更精确。著有常见病抓主证与辨方证独立全解经方实验录医案经方时方“六经辨证”应用案解。中国中医科学院广安门医院副院 长、中国中医科学院肿瘤研究所常务副 所长。主任医师，博士生导师。国家科技部重点领域创新团队负责 人，国家中医药管理局首批中医临床优花宝金教授秀人才，国家中医药管理局中医肿痛垂点学科带头人、国家临床中医肿痛重点专科负责人、“万人计划”科技创新领军人才入选者、国家卫生计生突出贡献中青年专家、全国卫生系统先进工作者。兼任中华中医药学会肿瘤分会主任委员，第十届、十一届国家药典委员会委员。中医师承学堂自序伤寒杂病论距离现代已经将近两千年了，医圣张仲景所创立的六经辨证体系，历代医家无论用或不用，均无人能小觑。我们用当代李可老中医的话来形容仲景学说：读古人医案，常有“覆杯而愈”“效如椁鼓”之描述，一经临证，乃深信经方确有神奇功效。伤寒六经之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。“病”可以有千种万种，但病机则不出六经八纲之范畴。正是内经”知其要者，一言而终”的明训I,执简驭繁，万病一理。临证之际，不必在“病名”上钻牛角尖，不但不考虑西医的病名，连中医的病名也无须深究。胸中不存一丝先入为主之偏见，头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析证候以明病机，按病机立法、遣方、用药，如此，虽不能尽愈诸病，庶可以见病知源，少犯错误。仲景学说是中医的灵魂，也是破解世界性医学难题的一把金钥匙。“难症痼疾，师法仲景”是我一生的座右铭，愿与青年中医共勉。医圣仲景所创的伤寒杂病论，是中医医学集大成之扛鼎之作，是中医学不朽的里程碑，其包含理、法、方、药、脉、证、病、外感、内伤、杂病等，在书中所述条文言简意赅且包罗万象，中医由此而成为一门完整的医学体系。正是由于医圣仲景这面大旗，中医的各个流派，以及民间的各种中医手段、技法才得以在千百年来的战火、灾乱、饥荒、山河破碎中顽强传承下来，并且汇成精彩纷呈、不被湮灭的中医薪火。但是，我们也应该认识到医圣仲景之书的文辞深奥、古语行文、字简意略，就像是意蕴深厚、境界高妙的国画艺术品，多有大篇的“留白”，即不着笔墨的空白和空间。条文中还有不少的省文（仲景常常在此省略，如果不通篇联想和印证，很难弄懂此处所示所指）、倒装句、插入笔法等。再加上经过多代人传抄，甚至可能有些医家根据自己的理解和经验进行过一些删改、添加以及前后顺序的挪动。如胡希恕在讲解伤寒杂病论时，也找到了多处疑似后人添加删改而造成的错误。而现在流彳亍于世的伤寒杂病论版本，也许并非是仲景原汁原味版的伤寒杂病论。但是，认真阅读这本书，可以看到书中让人如梦初醒的点睛之笔，都散布在一些看似不经意的条文之中，其中的理论精髓，需要下很深的阅读功夫，在整部伤寒杂病论中，以前后相关条文互勘的方法来发掘整理。由于以上原因，很容易让现代的初学者懵懵懂懂，甚至摸不着头脑。更由于近百年来的西医理论、病名、诊断治疗手段以及西医对疾病的语法表述习惯，使人们形成了一定的思维定式。因此，现代的中医学子们在理解、消化这部经典时，很容易陷入迷茫，无法学以致用。市面上注解伤寒杂病论这本经典著作的书籍汗牛充栋，多是在一方一法和文字上下工夫，很少从六经辨证整个体系着手，以起到提纲挈领的效果。应结合现代人的思维方式，把医圣张仲景六经辨证体系的“留白”填补和提炼出来，以通俗易懂的语言文字呈现给大家。想要学习经方，我以为必须弄通弄懂六经辨证、望闻问切后，要知道患者是哪一经、哪两经甚至哪三经出了问题，以及各经病的先后主次。然后是八纲（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）归属，当然包括八纲细化的病机（气滞、气虚、血虚、血瘀、痰饮、水湿、食积、津液虚、阳虚、阴虚）、证机。最后辨方证、药证，采用单方、组方或合方的方式遣方用药，以达到见病知源、药到病除的最佳效果。伤寒论六经辨证提纲言简意赅：太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒；阳明之为病，胃家实（一作寒）是也；少阳之为病，口苦、咽干、目眩也；太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬；少阴之为病，脉微细，但欲寐也；厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。面对医圣张仲景千百年来毋庸置疑的六经辨证提纲，让如今的中医学子们去对照现代人各种各样的疾病，常常会让学生感到无所适从。习惯了西医的病名以及西医的语言方式，有没有一种浅显易懂的六经辨证理论，能够把仲景高妙境界的六经辨证“留白”用现代人熟悉的语言提炼出来，便成了我多年来临证思考想要解决的问题。结果经过多年的临床和思考，逐渐整理出这样的六经辨证标准和体系。太阳病的诊断标准：恶寒、恶风；脉浮；头痛、身痛、腰痛、周身关节疼痛或活动不利；眼睑及面部浮肿；身痒，皮肤粗糙，或有渗出物（湿疹、麻疹）。阳明病的诊断标准：口干；脉滑或数；大便干。少阳病的诊断标准：口苦；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕；诸孔窍疾患，如眼、耳、鼻、头、咽；脉弦。太阴病的诊断标准：大便偏稀；胃腕部胀满；畏寒、肢冷、疼痛；脉沉弱无力。少阴病的诊断标准：脉沉细无力；恶寒、恶风，汗出，低热或无低热；周身关节疼痛；鼻塞、流涕。厥阴病的诊断标准：有里证的热证，包括里实热、痰热、湿热、瘀热、水热互结证，以及半表半里热性证；同时又有里的虚寒、水湿、实寒、血虚、气虚、阳虚证。当然，见到上面的各种症状，还不能就认定是某一经证的问题，必须结合脉象、舌象以及各种其他症状进行综合辨证，去伪存真，分析筛查，确定是一个经证还是两个经证或三个经证合病。如果有合病，主证在哪个经证，是分而治之走一步看三步，还是同时治疗。这是一个长期的学习和实践过程。在望闻问切中，见到一派虚寒之象能不能否定里实热的存在?见到一派烘热之象能不能否定有里虚寒的存在?体弱之象的人能不能用大黄？胃寒之象的人能不能用生石膏?生石膏、附子能不能在一张处方里出现?吴茱萸、生石膏能不能在一张处方里出现?脉沉会不会有太阳表证?除了少阴病，其他经证会不会出现脉微细?脉沉细弱会不会有阳明腑实证?所有这些“留白”必须具体情况具体分析。正如李可老先生说的：“胸中不存一丝先入为主之偏见，头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析证候以明病机，按病机立法、遣方、用药，如此，虽不能尽愈诸病，庶可以见病知源，少犯错误。”初学这个六经辨证体系，最好养成以下五个习惯或者按照以下五个步骤来临证。1问诊时要把六经辨证的标准在头脑中都过一遍。不能靠患者自己说一句胃不舒服就去往阳明病或太阴病上去靠，要问问患者没有说出来的各种症状，比如食纳、二便、睡眠、恶寒恶风、口干口苦口渴、气力汗出等情况。2 .望诊时看清楚患者舌质、舌苔、面色、神态、语态。3 .认真号脉，从脉象大致确定患者症状的寒、热、温、凉、表、里、虚、实状态，对照患者问诊时的表述，去伪存真，抓住病机所在。4 .通过望闻问切，进行六经辨证，确定患者属于哪一经证的问题，还是哪几个经证的问题。是单一经证病变，还是两个或多个经证的合病、并病，抓住主证和主要经证，确定是先治单经病症，还是两经、三经同治，是“走一步看三步”还是“一步到位”。5 .辨方证、药证。选择最适合的方剂，或单方或合方，都要根据患者实际情况确定每味药的药量，有些情况下还要加上合适的“专药”。这五个习惯和步骤的养成，对初学者来说非常重要，因为好的习惯一定会有好的收获和结果。阅读本书，除了熟记六经辨证提纲和各经证的诊断标准，还要结合书中列举的大量医案来理解这个辨证体系，并与伤寒杂病论的六经辨证提纲以及书中方证的适应证衔接和互参。通过本书，希望初学者能够较快找到中医入门的感觉，都说中医难学，如果不掌握一套通俗易懂的辨证体系，总是在一方一法上打转转，看看这本书讲得不错，那本书讲得也挺深刻，多少年来都在猴子掰玉米，掰一个丢一个。看病开方，有效果也不知道为什么有效，没有效果也不知道问题出在哪儿，下一步该怎么辨证。而熟练掌握了这套六经辨证体系，你就会心中有底，面对患者，通过望闻问切，就知道能不能治，上手后效果不明显，还可以马上根据完整的体系来重新调整辨证思路。简要来说，先辨六经，再辨八纲（病机），后辨方证。六经与病机完全对应。如果把中医比作一棵大树，体系就是树干，不经过树干，学习中医，很难收获果实。患者或许也可以通过本书明白自己的问题大概出在哪儿，应该怎样向医生表述自己的症状，应该找什么样的中医来给自己遣方用药。如果能达到这样的效果，作者会欣慰自己的笔耕在墙里墙外都能发芽抽枝开花。推出这本书，也期待与同道们相互交流，也许这个六经辨证新思维还有瑕疵和错漏，希望在以后的相互交流及临床实践中，能使这个六经辨证体系更加成熟、完备、易懂易上手。中医要传承要发展要创新，让我们大家共同来思考中医、相信中医、选择中医；中医的振兴需要一代代中医人士不懈的努力，让我们携起手来为中医这座大厦增砖添瓦！最后，要特别交代的是：从踏入中医殿堂以来，笔者陆续坚持跟随著名中医临床家抄方、学习，先后师承花宝金、冯世纶、张磊、高雨等中医名家。其中，笔者在经方领域，尤其得益于经方家冯世纶和张磊老师的倾囊相授和悉心教导。笔者的博士生导师花宝金教授一直鼓励自己“转益多师是吾师”，并对本书给出了高屋建甑的诸多指导。若读者有所收获，首先要感谢本书的联合作者花宝金教授。当然，本书由本人具体执笔，尤其是“我的思考”和“笔者医案”部分。若有不足之处，笔者文责自负。鲍艳举2019年1月18日于中国中医科学院广安门医院一太阳病辨证指南自从学医以来，我总有一些百思不得其解的困惑，太阳病让我困惑了很长时间。以前提到太阳病，我就知道伤寒论第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”感觉太阳病大多都是外感病的范畴。后来接触到了一些患者，有太阳病的表现，比如恶寒、发热、头痛、身体痛等症状，但是按照太阳病的治法效果却不好，有些病例反而加重了。有时候读一些医案，我感觉医案中的患者明明是内伤病，没有很明显太阳病的表现，但是医案的作者用了一些疏风解表药，效果也是不错的。所以这些貌似矛盾的现象一直困扰着我，令我百思不得其解。后来经过不断的理论探索与临床实践，我才逐渐对太阳病的内涵和外延有了全新的认识。从学医的第一天开始，我就有一个梦想，那就是什么时候能够治疗一个发烧的患者，“一剂知，二剂已”，服药后“汗出热退身凉”，多么过瘾。上学期间，我也确实看过几个发烧的病人，有治好的病例，当时令我感到异常兴奋，只不过这些病例都是零散偶然的，没有系统治疗过，对于发烧的患者，还是不能有确切的把握。2009年硕士毕业，我留在了广安门医院发热门诊工作，当时就想好好用中医特别是经方治疗一下发热，看看效果怎样。当时发热门诊的其他大夫用中药治疗发热的不多，大多都是抗生素合退烧药，有时候再用上中成药和院内制剂的中药，而自己开处方治疗发热的大夫较少。所以我用中药治疗发热就比较慎重，更多的是紧张感，心里也没有底。所以每个开方的发热患者，我都留下他们的电话，同时也把自己的电话留给他们，如果有什么问题可以随时联系我，我也可以随访他们，以便观察中药治疗发热的效果。经过一个月的随访，我心里大概就有底了。3Q5（一）太阳病的重要性，什么是太阳病经过我开方治疗过的发热患者，配合一些常规的治疗，退烧率至少有80%,没有退烧的患者中，大部分是没有掌握住熬药和服完药后调理的方法。本来我在发热门诊治疗的应该是外感病，但是随着我在发热门诊的门诊逐渐增加，从20多个直至80多个，有时候一整天的门诊有120多个，这些患者中大部分已经不是外感病了，而是内伤病。因为很多患者感觉我给他们开中药退烧的效果不错，退烧以后就继续调理身体的其他问题，这样一来，患者群和门诊就越来越大了。所以，外感病和内伤病有非常紧密的联系，治疗外感病其实也是在治疗内伤病。有了在发热门诊的这些经历，我逐渐对太阳病有了全新的认识。为了更好地阐释太阳病，我就先从以下几个医案谈一下太阳病的重要性，以及什么是太阳病。【笔者医案1】刘某，女，58岁。主诉：发热1月余。1月前，患者照看孙子，情绪急躁，加之劳累，出现咽痛、口干等症状，受凉后出现发热、咳嗽，就诊于某三甲医院急诊，行血常规检查示：WBC12.5×109L,N%86.2%,L%5.7%,余正常。胸部正侧位片示：右下肺炎。在急诊输了7天利复星，10天头抱嗖眄，仍低热不退，每天下午高热，最高达38.5°C,服用退烧药后烧退，几个小时后又发热。这样反复发热1月余。后来家属建议中西医结合治疗，遂来我院发热门诊就诊。刻下症见：定时下午发热，体温最高至38.5°C,轻度恶寒，口干口苦，咽干，偶有咳嗽，咳黄痰，大便偏干，12日一行，纳差，眠差，舌苔黄腻，脉弦滑有力，略有浮象。接诊大夫开的方子是小柴胡汤，加上了板蓝根、连翘、瓜萎等清热化痰之品，吃了7剂药，咳嗽较前缓解，但患者仍发热，故又来发热门诊就诊，当时正好是我的门诊。我看了一下上次大夫开的方子，感觉开的方子不错，为什么效果不好呢?我想可能还是辨证上有点问题。于是，我又重新搜集了一下患者的整体症状。刻下症见：仍旧定时下午发热，体温最高至38.5°C,轻度恶寒，周身酸痛，口干口苦，咽干，偶有咳嗽，咳黄痰，大便偏干，一日一行，纳差，眠差，舌苔黄腻，脉弦滑有力，且仍有浮象。我对患者进行了重新辨证，患者定时下午发热，轻度恶寒，可以考虑为太阳病，亦可以考虑为寒热往来之少阳病。但仅从“定时下午发热，轻度恶寒”我们不能确切地判断是太阳病还是少阳病，需要结合患者的其他症状。患者脉象略浮，周身酸痛，故考虑“定时下午发热，轻度恶寒”有太阳病的一部分原因。患者口干口苦，咽干，脉弦滑有力，纳差，加上患者病程日久，外邪传入少阳病的可能性非常大，故考虑“定时下午发热，轻度恶寒”亦有少阳病的一部分原因。中医辨证就是这样，有时候需要“但见一症便是“，更多时候需要综合分析，前后对照，才能得出可靠的辨证。患者偶有咳嗽，咳黄痰，口干，大便偏干，一日一行，舌苔黄腻，脉滑有力，考虑为痰热内蕴之阳明病。（一）太阳病的重要性，什么是太阳病眠差一症，不是辨证的关键症状，因为任何一经出现问题都可以引起眠差，所以，这里的眠差可能是三经的病症共同造成的。综合分析，该患者辨证为太阳少阳阳明三阳合病，治疗上，我就在上诊大夫处方的基础上加入麻杏石甘汤。柴胡25g,黄苓10g,清半夏10g,党参10g,生甘草8g,生姜10g,大枣10g,桔梗20g,连翘20g,瓜萎15g,板蓝根20g,生麻黄8g,杏仁10g,生石膏45g。7剂，水煎服，日1剂。结果：患者服完3剂后，口干口苦大减，恶寒、周身酸痛消失，下午发热未再超过38,纳食增加，大便通畅，一日一行。继服4剂，发热未再发生，咳嗽大减，纳食增，口干口苦大减，二便调。该患者本是太阳少阳阳明三阳合病，上诊大夫辨证出了少阳阳明合病，用了小柴胡汤合清热化痰之药，也类似于用了针对少阳阳明合病的药，但恰恰忽略了太阳病的用药。这里可能有几种情况：患者病程较长，发热已1月余，凭感觉太阳病的初期阶段是不大可能存在；患者少阳阳明合病的症状较重，假如合上治疗太阳病的辛温之药，担心会加重患者少阳阳明合病的症状；上诊大夫可能对太阳病的辨证不熟悉，没有辨出太阳病。总之，该患者三阳合病非常明显，上诊大夫治疗上没有考虑到太阳病的存在，没有用治疗太阳病的药物，导致患者发热不退。5D12（二）从刘渡舟的医案看太阳病【刘渡舟医案1】赵某，男，28岁，为住院患者。患病毒性感冒，发高热持续不退，体温396C,并与恶寒交替出现，类似疟证。特邀刘老会诊。仔细询问得知，患者夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷，视其舌红而苔黄，切脉则弦数。坟IJ老病案解析刘老考虑患者寒热往来为邪在少阳。少阳居于半表半里之间，为三阳之枢机。伤寒，邪传少阳，正邪交争，正胜则热，邪胜则寒，故见发热与恶寒交替出现，更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等症，则断为少阳病无疑。口渴苔黄，为阳明病里热。其身痛、无汗之症，为邪热壅盛，气机不利所致。刘老辨为邪客少阳之半表半里证，正拒邪入则发热，邪进正退则恶寒，正邪交争所以往来寒热而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳，兼清阳明之热。治疗以和解少阳，斡旋气机为主，兼以清解气分热毒。处方：小柴胡汤加生石膏、连翘、板蓝根、玄参、桔梗、枳壳。方以小柴胡汤和解少阳枢机，恢复肝胆出入之机转，从而扶正祛邪。枳壳、桔梗，一降一升，斡旋上下。石膏、连翘、板蓝根、玄参，清气分之热毒，透邪外出。柴胡16g,半夏14g,党参6g,炙甘草6g,黄苓10g,生姜8g,大枣7枚，枳壳10g,桔梗10g,生石膏30g,连翘10g,板蓝根16g,玄参14g。结果：患者服药3剂，汗出热退，体温降至38C,又服2剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。2我来独立诊疗此案例该患者初诊时症见发热与恶寒交替出现，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷，舌红而苔黄，脉弦数。考虑患者发热与恶寒交替出现，口苦、咽干、眩晕、呕恶不欲食、胸胁满闷、脉弦，为少阳病，可予小柴胡汤和解少阳。发热、恶寒、身疼痛无汗、头痛，考虑为太阳伤寒表实证。口渴、舌红苔黄、脉数，考虑为里实热之阳明病。综合辨证为三阳合病，可予小柴胡汤合葛根汤、白虎汤。或许有人会问：该患者为三阳合病，可以用小柴胡汤合麻杏石甘汤吗？小柴胡汤合麻杏石甘汤亦可治疗三阳合病，小柴胡汤的运用是没问题的，但对于该患者的太阳阳明合病是否应该用麻杏石甘汤呢？我认为葛根汤合白虎汤与麻杏石甘汤均可以治疗太阳阳明合病，但对于该患者太阳阳明合病的症状来说，用葛根汤合白虎汤可能更好一点。因为该患者发热、恶寒、身疼痛无汗、头痛等太阳表实证比较明显，应该用葛根汤解表发汗比较妥当，而麻杏石甘汤中单用麻黄解表作用略弱，且麻杏石甘汤侧重于治疗里热上冲所致的发热、咳喘，而该患者无咳喘，无汗出。3D33两种思路对比反观刘渡舟老师的治疗经过，有人会问：刘老辨证为少阳太阳合病，而且用小柴胡汤加生石膏、连翘、板蓝根、玄参、桔梗、枳壳已治愈了，您却辨证为太阳少阳阳明三阳合病，你们二者辨证有何不同？首先，我和刘老均辨证出了少阳阳明合病，唯一不同的是太阳病的辨证。那么该患者是否真有太阳病的存在呢?根据患者发热、恶寒、身疼痛无汗、头痛的症状，太阳病应该确诊无疑，因此，刘老在辨证时忽略了太阳病的辨证。有人又会问：既然刘老忽略了太阳病，那为什么刘老用小柴胡汤加生石膏、连翘、板蓝根、玄参、桔梗、枳壳还能治愈该患者呢？我认为这个问题就要考虑到伤寒论三阳合病的治疗原则了，对于三阳合病的治疗，伤寒论中提出了一个治则，即治从少阳。伤寒论第99条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”发热恶风为太阳病未解。脖子两侧为颈，后则为项，颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴者属阳明。此为三阳合病，可予小柴胡汤。但这仅是三阳合病治则中的一种，在临床实践中还有很多种方法，只不过这些方法我们熟用而不知而已。24（三）三阳合病的治则1三阳合病，治从少阳临床上常见到有发热、恶寒、恶风、身痛、无汗等症状的太阳病，又有口干、舌红等症状的阳明病，还有口苦、咽痛、咽干等症状的少阳病，有些人严格遵从伤寒论原文，单用小柴胡汤也有取效的机会，但这个绝对不是常法。假如患者有发热、无汗、身疼痛等太阳病的症状，但口渴、便干、舌红、苔黄等阳明病的症状更为严重的话，单用小柴胡汤恐怕是不能治愈疾病的。3Q12三阳合病，治从阳明我们在临床上也会见到一些痈疽、疗疮的患者，患者既有口干苦、咽痛、口渴、疗疮红肿热痛、舌红、苔黄等少阳阳明合病，又有轻微的发热、恶风、身微痛等太阳病，有些医者直接用五味消毒饮、四妙勇安汤等所谓的清热解毒之剂，清解阳明里热，有时一部分患者的太阳病及少阳病亦可治愈，但我们绝对不能把这些偶尔治愈的疾病看成是常规的治法，还要综合辨证，综合治疗，这一点大家务必注意。2Q3三阳合病，治从太阳、少阳临床上对于三阳合病的患者，若口干渴、舌红等里实热之阳明病比较轻微的话，可予柴胡桂枝汤或小柴胡汤合葛根汤治疗太阳少阳病，里实热之阳明病亦可解决。但这个亦不是常法，假如患者口干渴、大便干、舌红、苔黄等里实热之阳明病比较重的话，单用柴胡桂枝汤或小柴胡汤合葛根汤治疗太阳少阳是不够的，必须同时清里热才能治愈。2Q24三阳合病，治从少阳、阳明这种治法就如同刘老这个医案，对于这类患者，最好用三阳合治的治法。假如患者发热、恶寒、身痛、无汗等太阳表实证比较明显，单治疗少阳阳明，不用解表药开表的话，有时就很难取效。就如刘老这个医案，本是三阳合病，刘老用小柴胡汤和解少阳，用生石膏、连翘、板蓝根、玄参、桔梗、枳壳清解阳明里热，服用3剂后才汗出热退，体温降至38,又服2剂，才寒热不发，脉静身凉而病愈。假如刘老在前方的基础上加用葛根汤开表，我估计患者服用1剂或2剂就会汗出热退而愈。2D35三阳合病，治从太阳阳明临床上患者既有太阳病、阳明病，又有口苦、咽痛、咽干等少阳病表现，医者没有辨出少阳病或忽略少阳病，仅治疗太阳病及阳明病，那么太阳、阳明病治愈后，有时少阳病亦可治愈，也有时候少阳病会长期存在。比如，我们经常会遇到高热、无汗、烦躁、口干、咽痛、口苦的患者，医者仅辨证为太阳阳明合病，并没有认识到咽痛、口苦为少阳病，用大青龙汤解表清热，太阳病及阳明病可能会很快解除，这时少阳病亦会解决，但亦有一部分少阳病不能被治愈。还有一些患者，治疗时忽略了少阳病，单治疗太阳阳明，太阳病、阳明病及少阳病三者均不能治愈，这一点大家需注意。我在临床上观察到，有些三阳合病的患者经用解表清里热之法治疗后，虽然患者发热、恶寒等表证能及时解决，但有一部分患者会遗留一些后遗症，比如咽痛、咳嗽以及咽部异物感，有些患者会出现长期的慢性咳嗽，有些患者就此形成口苦一症，长期存在并进一步影响全身机能，主要原因就是少阳病不解所致。5D16三阳合病，三阳合治三阳合病，常规的治法即是三阳合治，但为什么会出现上述那么多不同的治法，而且也能治好呢？我认为原因主要是：医者并没有完全辨证出患者三阳经的病，忽略了某一经或两经的病，而这两经的病恰恰也不是很重，故选用上述的某一治法治疗辨证出的某经病，而忽略的某经病亦可解决，但这绝不是常规治法。三阳合病，临床上常用的方剂有小柴胡汤合麻杏石甘汤，或小柴胡汤合葛根汤加生石膏，或柴葛解肌汤，或小柴胡汤合大青龙汤。2D1（四）太阳病和相关经证医案【笔者医案2】陈某，女，24岁。主诉：周身湿疹2周。2周前，患者使用某种化妆品后出现周身红疹，瘙痒，部分红疹搔抓后出现渗出，就诊于某三甲中医院皮肤科，治疗14天后，疗效欠佳，经人介绍，前来诊治。刻下症见：周身红疹，瘙痒，以面部为主，红疹搔抓后出现渗出，纳可，眠差，二便调。舌红，苔薄黄腻，脉沉滑。当时看完患者的第一印象考虑是瘀热在里，应该以清热凉血为主。不过，就诊时患者特意把上诊大夫的处方拿过来了，我一看也是一派清热凉血之药。当时想：患者假如是瘀热在里，用上清热凉血的药，应该会有效果的，可为什么患者疗效欠佳呢？可能是辨证不对。患者目前是皮肤病，病变的部位在表皮，我们在学经方的时候，胡希恕老师曾反复强调：“经方的病位不是疾病病变的部位，而是症状反应的部位。”因此，我认为病变在表皮的皮肤病，并不一定都有表证。但是有一种情况，病变在表皮的疾病，时间长了会影响到皮肤的功能，导致类似“营卫不和”的表证。那么，患者周身红疹瘙痒、渗出是否属于类表证的可能?于是我就以该患者为重要的实验对象，暂且考虑为表证，按表证治疗。对于该患者，我的辨证思路为：患者周身红疹、舌红、苔薄黄腻、脉沉滑，考虑为湿热、瘀热在里之阳明病；患者周身瘙痒、渗出，考虑为太阳病。故综合辨证为：太阳阳明合病。处方：消风散合麻杏石甘汤加白鲜皮。荆芥10g,防风10g,蝉蜕10g,火麻仁10g,苦参10g,苍术10g,知母10g,生石膏15g,牛芳子10g,通草10g,当归10g,生地10g,炙甘草5g,生麻黄5g,杏仁10g。7剂，水煎服，日1剂。结果：患者服完7剂后，周身未再新发红疹，已发出的红疹逐渐变暗，已无瘙痒、渗出、舌红、苔薄黄。继7剂，已无明显不适感，病告痊愈。该患者“红疹、瘙痒、渗出、舌红、苔薄黄腻”，初看为瘀热在里，感觉用清热凉血之药应该是有疗效的，但用清热凉血之药确实疗效欠佳。但从患者太阳病表证的思路进行辨证用药，收到了奇效。这也从正反两面印证了太阳病的重要性，还需要深入细致的体悟和实践。【笔者医案3】王某，女，35岁。主诉：腰痛3月。3月前，患者无明显诱因出现腰酸痛，就诊于某医院中医科，考虑为肾阳虚，给予独活寄生汤等温阳之品，腰瓶略有缓解，但仍酸痛，弯腰洗碗、洗头后，腰酸痛，不能马上直立，休息35分钟后方能站立行走。患者经人介绍前来诊治，刻下症见：腰酸痛，腰以下轻微恶寒，乏力，口中和，纳可，眠可，小便频数，喝完水即小便，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。该患者按照常规的辨证，确实有肾阳虚的表现，“腰酸痛，腰以下轻微恶寒，乏力，口中和，小便频数，喝完水即小便，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力”，这是一派下焦虚寒的表现。但是患者服完独活寄生汤等温阳药物后疗效欠佳。我在想，假如患者是单纯的肾阳虚证，用独活寄生汤等温阳药之后，应该会有明显疗效的，但为什么疗效欠佳呢?是辨证错误，还是忽略了其他经的病症？我一下子想到了太阳病，太阳表证有“头痛、身痛、骨节疼痛”的表现，那么这个患者有太阳病的可能吗?患者脉没有浮象，无受凉病史，无恶寒、发热等典型的外感表证，而且病程较长，似乎并无明确的指征支持太阳病的诊断。但是，我总有一种直觉，患者腰酸痛太明显了，而且比较严重，不符合单纯肾阳虚的指征。单纯肾阳虚的腰痛往往比较轻微，而且若患者是单纯的肾阳虚证，用温肾阳的药物应该会有明显的疗效，但事实上并没有明显的效果。因此，我认为患者的腰酸痛除了肾阳虚之太阴病外，还应该有太阳病的存在。于是当时也没想那么多，就根据直觉辨证患者为太阳太阴合病。处方：葛根汤合独活寄生汤。葛根15g,生麻黄10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,生姜10g,大枣15g,羌活10g,独活10g,秦荒10g,防风10g,细辛3g,生地10g,当归10g,肉桂5g,茯苓30g,杜仲15g,川牛膝15g,党参10g。7剂，水煎服，日1剂。医嘱：嘱患者服完药后，盖被子使周身微汗出，并避免受凉。结果：患者服完2剂后，周身微汗出，顿觉周身轻松，腰痛明显减轻，能做轻微的活动，服完7剂后，腰痛大减，已能洗头、洗碗。后又用上方加减调理了2周，嘱避免受凉，并坚持锻炼，腰痛消失若无。1个月后复诊，腰部已无明显疼痛，脉象由沉细无力之脉转为浮取有力之脉。此医案确为有效的医案，当时患者无明显的表证，我记录此医案亦没有“事后诸葛亮”似的把用葛根汤的指征补上，脉象确实为沉细无力。我辨证为太阳病，用葛根汤，主要是考虑患者腰痛明显，按照常规的辨证，很难做到“对应”,确实存在“脉症不符”和“辨证用药不明确”的问题，这也是我对这个医案非常关注的原因。但这个医案还是很值得玩味的，沉细无力的脉，为什么用葛根汤?为什么配合温阳药效果好而单纯用温阳药疗效欠佳呢？首先，用葛根汤这个方子，一般情况下会有明确的外感病史，而且有明显的外感病表现，比如恶寒、发热、身体疼痛、脉浮紧等，但这个患者腰酸痛、脉沉细无力，为什么还用葛根汤?主要考虑患者平素体质偏弱，肾阳虚，下焦虚寒，寒湿较重，这时候很容易受凉，由于体质偏弱，即使受凉了，也不会有激烈的“正邪交争”的表现，所以从脉象上很难反映出来，很难表现为浮脉。只有肾阳虚、下焦虚寒改善了，正气充足了，患者太阳病表证的浮脉才能表现出来。结果确实是这样的，患者服完药一个月，腰酸痛、恶寒消失后，脉象由沉细无力转为浮取有力。其次，肾阳虚、下焦虚寒之太阴病，合并太阳病，单纯用温下寒的方法治疗太阴病，不治疗太阳病，往往不能有效地祛除下寒，可能是由于表不解，祛除寒邪的通路不通畅而造成的。此外，按照伤寒论“内外病”的治疗原则看，一般的规律是先解表后治里，或者表里同时双解。只有里证极其严重时，才单纯治疗里证。【笔者医案4】魏某，男，45岁。主诉：晨起眼皮浮肿1年余。1年前，患者无明显诱因出现眼睑浮肿，以晨起时明显。患者最初并未发现，经人提醒后于某三甲医院住院全面检查，确诊为高血压病，其余均正常。住院2周后，患者出院，出院后服用硝苯地平缓释片，血压仍时高时低，低压偏高，范围在8595mmHg,而患者晨起仍有眼睑浮肿。家人建议用中药调理，患者遂就诊于某中医院，先后予镇肝息风汤、天麻钩藤饮、三仁汤，均疗效欠佳，血压仍不稳定，而且晨起眼睑仍浮肿。经人介绍，前来诊治。刻下症见：晨起眼睑浮肿，口干渴，眼干，乏力，双下肢略浮肿，眠差，纳可，二便调，舌红，苔薄黄腻，脉沉滑。该患者有个明确的症状即眼睑浮肿。提到眼睡浮肿，我一下子就想到金匮要略水气病脉证并治文中曰：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起伏，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”我提到金匮要略中的这段原文，是想告诉大家风水有个明显的特征是“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起伏”，也就相当于现在的“眼睑及面部浮肿”。所以，我在临床上看到患者眼睑及面部浮肿，多考虑为风水。那么风水的病机是什么呢?也需要提到金匮要略水气病脉证并治原文：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞。气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体红肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。”风水之病，主要病机为：里有停水，或有湿热、水湿，外感风邪，风气相搏，出现“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起伏”。风水患者虽然有表证，但是没有明显的太阳病症状，如发热、恶寒、身痛，有时患者仅仅表现为眼睑及面部浮肿，或双下肢水肿。该患者口干渴、眼干、舌红、苔薄黄腻、脉沉滑，考虑为湿热内蕴之阳明病。晨起眼睑浮肿、双下肢浮肿，考虑为风水之太阳病，综合辨证为太阳阳明合病。处方用越婢加术汤合四妙散。因患者眠差，加用生龙骨、生牡蛎镇静安神；患者眼干，加用菊花清头目邪热。处方：生麻黄8g,生石膏45g,生姜10g,大枣10g,生甘草5g,苍术10g,黄柏10g,川牛膝15g,生慧葭仁30g,菊花30g,生龙骨、生牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者服完药后，盖被子以微汗出。结果：患者服完7剂后，晨起眼睑浮肿较前减轻，原来眼睑浮肿一直持续到下午，服完药后浮肿持续到中午就消失了。口干渴、眼干症状较前也明显缓解。上方又服用7剂，眼睑浮肿消失，乏力、口干渴、眼干等症状明显缓解，血压平稳、，睡眠较前亦明显好转。患者有湿热内蕴的表现，前医用了镇肝息风汤、天麻钩藤饮以及三仁汤，疗效欠佳，关键是没有考虑到患者的太阳病风水证的存在。2Q,36（五）太阳病的诊断标准通过前面几个医案的介绍，大家可能也体会到了太阳病的重要性。经过反复的临证和思考，我才逐渐对太阳病有了全新的认识。很多人一提到太阳病，就拿提纲证说事，别人问：“什么是太阳病?”很多人答曰：“伤寒论第1条已经说了太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒'。"假如再细问：“究竟什么是太阳病?”很多人的回答还是：“你得从伤寒论第1条提纲证中反复思考。”从太阳病提纲证去理解太阳病的内涵和外延，我感觉始终不得其要领，不能确切体会太阳病的辨别。自从学了胡希恕老师的独特经方理论体系后，认识到太阳病属于表证范畴，而且属于表证的阳性证，即表阳证。从表阳证去理解太阳病，使我对太阳病有了更全面的理解，并经过临床实践，将太阳病的诊断标准定为以下五个方面：恶寒、恶风；脉浮；头痛、身痛、腰痛、周身关节疼痛或活动不利；眼睑及面部浮肿；身痒，皮肤粗糙，或有渗出物（湿疹、麻疹）。下面我针对太阳病这五个方面的诊断标准进行详细的说明。4Q2乙1恶寒、恶风这里所说的诊断标准只是相对的标准，并不是绝对的标准，并不是一看到恶寒、恶风就是太阳病。古人云：“有一分恶寒就有一分表证。”中医诊断学中曰：“寒，指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。”以前我认为恶寒、恶风多是外感病或纯阳虚的患者怕冷的表现，治疗上要么解表，要么温阳，没有其他的方法可言。直到在整理胡希恕伤寒论讲座过程中，我看到胡老对恶寒的解释，才逐渐对恶寒、恶风有了全新的认识。胡老在胡希恕伤寒论讲座中提到了恶寒、恶风是由于机体内外恒定的温差改变所致，所有能导致机体内外恒定温差改变的原因，都可以导致恶寒、恶风。所以，针对恶寒、恶风的具体机理，主要有以下4个方面：单纯太阳病患者体内无明显致病因素，外邪直接侵犯肌表导致的恶寒。患者体内无明显致病因素，主要是指患者平素健康，体内无水湿、痰热、湿热、痰湿、瘀血等致病因素，无脾胃虚弱、肾阳虚衰、肝火上炎等病理情况。感受外邪，引起肌媵营