9大降糖药优缺点对比(分析与建议).docx

评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量，不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。尤其是老年2型糖尿病（T2DM）患者，起始降糖药物治疗之前，需关注对老年患者的整体评估，了解是否存在影响降糖药选择的脏器功能异常，是否有合并用药的需求，有无影响服药依从性的因素（经费、自我管理能力等）。那对于老年T2DM患者，该如何选择降糖药物及降糖方案？这些药物又有哪些优缺点？降糖方案怎么定？治疗路径要牢记在给患者选择合适的降糖药物及降糖方案之前，确定患者的糖尿病的发展时期及糖化血红蛋白（HbAIC）所处水平很重要。2型糖尿病的发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌、糖尿病前期（血糖轻度升高）、胰岛素分泌不足、胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段，在选择降糖药的策略上需有所区别。2型糖尿病前期和早期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足，糖尿病的前期通过生活方式干预可以延缓糖尿病发生。糖尿病早期治疗应以减轻胰岛素抵抗为主，辅用非胰岛素促泌剂降糖药。胰岛素分泌明显不足阶段，选用胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素。胰岛素缺乏为主时，以胰岛素治疗为主，辅用口服降糖药。根据患者就诊时的血糖水平，以HbAlc检测值为参考依据。当HbAIC<7.5%时，选择单药治疗模式，但目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。在HbAICN7.5%时，选择双药/三药联合治疗模式。如HbAlc>9.5%,需要考虑联合胰岛素治疗。比较以往阶梯式血糖控制模式，根据HbAlc水平分层、较早联合治疗的模分类 注射 类降图1老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需要长期服药治疗，但目前临床上治疗糖尿病的药物众多，药品名称都很相近不易区分。一下面我们介绍下临床上常用的9大类降糖药物的作用机制，优缺点，建议大家对照自己正在用的降糖药看一下。糖尿病患者临床上常用的9类降糖药药物名称胰岛素及其类似物：短效胰岛素（门冬胰岛素等）、中效胰岛素（精蛋白重组人胰岛素等）、预混胰岛素（门冬胰岛素糖药30等）、长效胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素）、超长效物胰岛素（德谷胰岛素）、双胰岛素（德谷门冬胰岛素）等GLP-I受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽、艾塞那肽周制剂、贝那鲁肽、利司那肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽口服降糖药物双胭类：二甲双胭等磺胭类：格列本胭、格列齐特、格列毗嗪、格列美胭、格列噪酮等格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等-糖昔酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等噬理烷二酮类：毗格列酮等DPP-4抑制剂：维格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀等SGLT-2抑制剂：达格列净、恩格列净、卡格列净等二甲双的优缺点二甲双服机制：主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，可单独使用，也可作联合用药。优点：用城单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰胭类疗效差的患者可奏效，如与磺酰胭类、小肠糖甘酶抑制剂或曝唾烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。安全性好，单独应用不会引起低血糖。价格便宜，性价比也比较高。缺点：1、常见的有恶心、呕吐、腹泻、味觉异常等。2、有时可出现腹痛、便秘、腹胀、消化不良、胃灼热，以及头晕、头痛、流感样症状、肌肉疼痛、低血压、心悸、潮红、寒战、胸部不适、皮疹、乏力、疲倦等。3、乳酸酸中毒虽然发生率很低，但应予注意，临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍等。4、可减少肠道吸收维生素B12,使血红蛋白减少，产生巨幼红细胞贫血，也可引起吸收不良。磺酰服类的优缺点磺酰腺类机制：与胰岛B细胞上的磺酰腺受体结合，刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。还可以促进肝糖原合成，减少肝糖的产生，并能减缓肝脏葡萄糖向血液中的释放速率。同时，可使周围组织对葡萄糖的摄取、利用增加，并可增加细胞膜上胰岛素受体的数量，从而使机体的胰岛素敏感性增加。胰岛中至少存在30%正常细胞是其产生作用的必要条件。临床常用的有格列唾酮（糖适平）、格列齐特（达美康）、格列本胭（优降糖）、格列毗嗪（美毗达）、格列美服（亚莫利）等。优点：疗效突出、价格便宜，主要适用于胰岛P细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病患者，经一度饮食控制和运动治疗未能满意控制高血糖者。对心血管无不良影响，没有致癌风险。缺点：I、低血糖反应：是磺酰胭类药物常见的严重副作用，大多发生在药物剂量过大或血糖下降后未及时减量、服药后未进食、联合应用降糖药、大量饮酒、年老体弱和肝肾功能损害者。2、消化道反应：食欲减退、恶心呕吐、上腹部不适、腹胀腹痛、腹泻等，一般反应轻，不需中断治疗。偶可引起胆汁淤积性黄疸、肝功能损害。3、血液系统反应：白细胞、中性粒细胞、血小板或全血细胞减少、溶血性贫血等，以第一代磺酰服类药物更多见。4、过敏反应：皮肤瘙痒、尊麻疹、红斑、皮炎等。5、神经系统反应：通常发生在剂量过大的情况下，可有头痛、头晕、感觉异常、嗜睡、耳鸣、视力减退、震颤、共济磺酰胭类失调等。6、甲状腺功能减退：偶见于第一代磺酰服类药物。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺胭类药物，格列嗤酮（糖适平）更适合。格列奈类的优缺点格列奈类机制：通过与B细胞上的受体结合以关闭B细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使B细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加。此过程诱导B细胞分泌胰岛素。代表药物有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力），可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。优点：突出优点是可以模拟餐时胰岛素生理性分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，被称为“餐时血糖调节剂二轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。八糖甘酶抑制剂的优缺点糖昔酶抑制剂机制：在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解酶即-葡萄糖昔酶的活性，从而减慢碳水化合物水解生成单糖（如葡萄糖）的速度，并延缓其吸收,从而降低餐后血糖峰值和减少血糖波动，且不增加体重而有减轻体重的趋势，也能改善其他降糖药的低血糖风险，此外还能降血脂、防止颈动脉内膜中层厚度形成及延缓冠心病发生。代表药物有阿卡波糖（拜唐平），用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2%吸收入血，肝肾等全身副作用少，不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有IGT（糖耐量异常，指餐后血糖2小时血糖处于7.811.0mmolL）治疗适应症的降糖药。缺点：由于本类药物阻碍碳水化合物在肠道的分解和吸收，因而导致细菌酵解产气增加。部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应。胰岛素增敏剂的优缺点PPARY激动剂机制：（过氧化物酶增殖体激活受体Y）存在于胰岛素的主要靶组织，如肝脏、脂肪和肌肉组织中。PPARy激活后可通过多个途径增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素的抵抗，作用的发挥需要胰岛素的存在。本类药物属于睡哇烷二酮类，代表药物有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吐格列酮（艾可拓）。优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征，可联合用药。单独使用不会引起低血糖。缺点：增加心衰风险，心功能3级以上禁用。65岁以上老年患者慎用本品。可引起水钠潴留。GLP-I受体激动剂的优缺点胰高血糖素样肽-I（GLP-I）是由肠道L细胞分泌的一种肠促胰岛素分泌激素。GLP-I,以葡萄糖依赖方式作用于胰岛B细胞，增加胰岛素的合成和分泌；增加胰岛B细胞数量；抑制胰高血糖素的分泌；抑制食欲与摄食；延缓胃排空等。GLP-I作为糖尿病治疗的靶点之一，其相关制剂在国内外多部指南中得到推荐。GLP-I在体内可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解而失去活性，限制其临床应用。GLP-I受体激动剂：GLP-I的类似物，与GLP-I受体结合并激活该受体，具有与GlP-I类似的抗高血糖作用。目前我国上市的有艾塞那肽（百泌达）、利拉鲁肽（诺和力）。优点：除了能够显着降低血糖，还能减轻体重，降低血压、改善B细胞功能。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。缺点：半衰期短。有恶心、呕吐等消化道不良反应。价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。不适用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。DPP-4抑制剂的优缺点二肽基肽酶4（DPP-4）机制：GLP-I可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解而失去活性。可降低肠促胰岛激素（如，GLP-D的失活速率，增高其血液浓度，从而以葡萄糖依赖性的方式减少2型糖尿病患者空腹和餐后的血糖浓度。目前在我国上市的有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）等等。优点：增加内源性GLP-I水平，同时改善胰岛和B细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，口服给药，只需每天一次用药，患者依从性好。缺点：DPP-4是一种多效酶，其抑制剂还可能延长生长素释放激素、神经肽Y和P物质等激素的作用，可能产生神经源性炎症、血压升高、促发免疫反应等不良反应。价格较贵，在我国暂未进入医保。SGLT-2抑制剂的优缺点SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白-2）：肾脏每天过滤的葡萄糖，几乎99%的葡萄糖被重吸收后重新回到血液循环中。SGLT-2抑制剂主要通过抑制SGE-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。优点：极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服片剂，一天一次，依从性好。缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。胰岛素及其类似物的优缺点速效：这类胰岛素起效快，作用时间短，能达到短时间控制血糖的目的，注射后可立即进食。主要有赖辅胰岛素（优泌乐）和门冬胰岛素（诺和锐）。短效：这类胰岛素是最常用的一种，为无色透明液体，通常20-30分钟起效,因而需要在餐前半小时注射。作用时间5-8小时。常用的有甘舒霖R、诺和灵R、优泌林R,这里的“R”是英文RegUIar的缩写代表短效的意思。中效：又称低精蛋白锌胰岛素，这类胰岛素为乳白色混悬液，起效时间154小时，作用时间约12-14小时。由于其作用时间不足24小时，因此有的患者需要每天注射两次。常用的有低精蛋白重组人胰岛素注射液（甘舒霖N）,中性低精蛋白锌人胰岛素（诺和灵N）,精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N）等。长效：又称鱼精蛋白锌胰岛素，也是一种白色混悬液，3-8小时起效，作用持续时间为28-36小时，可餐时注射且每天注射一次即可。主要有甘精胰岛素（其中进口商品名：来得时，国产商品名：长秀霖）和地特胰岛素（商品名：诺和平）。预混胰岛素：预混，顾名思义是胰岛素的混合制剂，它是由短效和中效胰岛素按一定比例混合而成的。胰岛素名称中含数字的，如廿舒霖30R,优泌乐25,优泌乐50,诺和锐30,诺和灵30R等即为此类。其中数字代表的就是短效或超短效胰岛素成分所占的比例。优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等）均可改用胰岛素治疗。缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪菱缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。制剂来源浓度作用时间（h）类别名称起效最强持续超短效人腴岛素类似物赖髓H岛索注射液K因由组100lL0.250.5'I2'S门冬胰岛素注射液基因近组100VLl0'20mhl'3h3'5候牖映岛般注射液将因瓶担100ll.0.250.5'I2'S短效（RD胰岛素普通胰岛素注射液ih动物IOUL801L0.5'I245'7普通腆岛索注射液,iV动物IOIL.80ll.l0'30m>15'3Oh0.5'l生物合成人：的素注射液人重组基因401L.100lAL0.51.5'3.57'8小组人脓岛/注射液人中力I从国IOI.100lL0.534'8中效（NPH）H岛素低糖蛋白碎廉岛案注时液动物40UAL.80LL2'48'1218'2lIHHTl物力成人赖岛索注射液IOU/L100HL1.54'1224精俄白悴邕姐人状岛素注射液人极解因40UL.100l1LM纸门Rffl人腆岛察注射液40VL,1001'L2'48、12I8'2l长效（PZD胰岛K精蛋白锌腆岛素注射液动物40UAlL3、412'2424'36超长效人胰岛素类似物甘精胰岛素注射液基因重组IoOUAL2'1天达程态24A甘精腴岛索注N液uf*m1001I一，；,24地特胰岛素注射液型闪电组100VL.333UL2'3次达检态24混胰岛素精蛋白锌腆岛素注射液（30R）动物40UAL.100UAL0.52'82430/70混合垂组人腆岛素注射液人基因IfufiIOUL,1001'Al.0.52'82450/50混合重组人腆岛素注射液ASiaMffl100lAL0.52'824椅蛋白血组人腆岛案混合注射液（30/70）AWftffl100LAL0.52'818'24精蛋白用组人腆岛素混合注射液（50/50）人M四出纲1001AL0.52'824楠贵白生物合成人腴岛会注射液（f混30R）10UAL.100VL0.52'824精蛋白生物合成人腆岛然注射液（Hi混50R）IOoUaL0.52'824门冬腆岛素30注射液荔因篁组oor.l0'20三ri1'424门冬胰岛素50注射液基因呕组1001I4IlF精蛋白锌重担人胰岛案混合注射液70/30AWUIMffi40UL.100UL精蛋白用组人腆岛索注射液（预混30/70）人茸因瓶筑IOlL.100VL0.52'824精蛋白锌聿组鞭腕腆岛素混合注射液（25R）«WiRfti100lAL0.2530'70bn15