519 例颈部透明层增厚单胎胎儿的染色体拷贝数变异分析（附相关研究进展）.docx

目的探讨颈部透明层(NT)增厚与胎儿染色体拷贝数变异(CNV)的相关性。方法对519例孕11周13周+6产前超声检查提示NT增厚(NT厚度N3.0mm)的单胎胎儿行染色体微阵列分析(CMA),并对总染色体异常率(其中包含染色体数目异常及CNV)进行分析；根据NT厚度分为：3.0mmgNT厚度<3.5mm、3.5mmgNT厚度<4.0mm、4.0mm<NT厚度<5.0mm及NT厚度5.0mm,分别对染色体异常率进行分析。结果(1)总染色体异常率为25.6%(133/519),其中染色体数目异常率为21.2%(110/519),致病性CNV(pCNV)共16例，检出率为3.1%(16/519)«(2)不同NT厚度胎儿的染色体异常率、染色体数目异常率分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01),而PCNV检出率差异无统计学意义(P>0.05)o(3)共检出16例pCNV,其中有3例涉及X染色体大片段缺失或重复，可能表现为44Turner综合征”症状；2例(例3和8)涉及18号染色体大片段缺失或重复，分别为“18P四体”嵌合体和8p缺失综合征；3例分别涉及2、5、11号染色体大片段缺失或重免；另8例pCNV则为亚显微结构水平的微缺失或微重复。结论胎儿染色体异常风险随NT厚度增加而增加,但PCNV与NT增厚的程度无明显相关性；涉及染色体片段性非整倍体异常的pCNV可能与NT增厚表型有关。讨论在产前遗传学病因诊断中染色体异常一直占据着很大的比例，其中以染色体非整倍体异常(尤其是21三体)最为常见，此外还有传统染色体核型分析技术无法检测的染色体亚显微异常(如CNV等)。特别是有研究统计超声软指标NT增厚(3.5mm)与50多种遗传性疾病的高风险有关，涉及胎儿染色体异常、胎儿畸形、心脏缺陷、遗传综合征(如I：DiGeorge综合征、Noonan综合征、Smith-Lemli-Opitz综合征)等10-11。而在累及心脏、骨骼、中枢神经系统及泌尿生殖系统的胎儿超声异常中，PCNV比例为6%8%4o越来越多的研究应用CMA技术检测染色体亚显微异常以探讨产前超声异常与pCNV的对应关系。1.pCNV与NT增厚及增厚程度的相关性：1.eung等6对48例NT增厚但染色体核型正常的胎儿，采用CMA技术(44K寡核甘酸芯片)检出PCNV共4例。Shaffer等12对2858例超声异常但染色体核型正常胎儿的基于微阵列的比较基因组杂交(arrayCGH)数据进行回顾性分析，在96例单纯性NT增厚胎儿中检出pCNV6例。而Huang等13采用CMA技术(60KFetalChipv2.0芯片)在215例染色体核型正常但NT增厚单胎胎儿中并未检测出PCNV,仅发现3例VOUS,LUnd等14报道，采用荧光定量PCR(QF-PCR)技术排除13、18、21、X及Y染色体非整倍异常后的94例NT增厚胎儿中，pCNV的检出率达12.8%。值得注意的是，Maya等15通过对不同范围的NT厚度值进行分组统计发现，仅3.03.4mm组中检出有临床意义的CNV共11例(占6.5%),因此提出，对于早孕期NT厚度在3.03.4mm范围时CMA检测也应同样推荐；同时，该研究汇总相关的NT增厚研究中PCNV的检出率为0-15%.2019年,CiCatieHO等7最新报道的PCNV检出率为2.8%。另外，在加拿大的产前诊断指南中明确提出，当超声发现多种胎儿畸形或NT厚度N3.5mm时，应在常规快速染色体非整倍体筛查后进行CMA检测，以明确是否存在CNV16。这些研究及指南也提示，pCNV与NT增厚有一定的相关性，但由于目前关于NT与pCNV的研究报道较少，且研究例数有限，所使用的检测平台分辨率不同，选取的NT厚度截断值不一，使得不同研究中PCNV的检出率差异较大。部分研究中NT厚度截断值及pCNV检出情况见表4。表4郃分NT增”研究中PCNV的检出率文*XTJeiJMttf>CNVMRPCNV检出率(，)ICng等20ll>334848.3Shaffer等g.2012M.0%6&3HtIalIg等m.2014>33215OOISd等“32015>3J94121X8MeytV15.2017308309.7Grahello等2019>3324972本研配.2020>3.0519163A在本研究中，4组不同范围的NT增厚单胎胎儿的总染色体异常率、染色体数目异常率均随NT厚度增加而增加，而其中大部分为21三体(占11.6%),这也再次证实NT增厚与胎儿的染色体异常，尤其是染色体数目异常密切相关。基于我国国情，目前国内大部分的产前诊断机构以“NT厚度N30mm”作为截断值，在本研究中PCNV的检出率为3.1%,但同时本研究也统计了当NT厚度N3.5mm时PCNV的检出率为4.4%。另外，本研究4组不同程度NT增厚单胎胎儿pCNV检出率的差异无统计学意义，这也提示pCNV与NT增厚的程度无明显相关性。2 .16例pCNV的基因型-表型关系分析：为进一步探讨本研究中检出的pCNV是否与胎儿NT增厚表型有关，本研究对16例PCNV进行了遗传学分析。由于染色体异常是早孕期胎儿NT增厚的常见的遗传学原因，尤其是染色体数目异常与NT增厚相关，并随NT增厚其风险增加。本研究组推测，下述涉及染色体片段性非整倍体异常(如单体及部分单体、三体及部分三体综合征)的PCNV(如涉及X、丫、18号或其他染色体)很可能与NT增厚表型有关。(I)例4、10和14：均检测出涉及X染色体大部分区域的缺失，可能表现为“Turner综合征”症状。(2)例5：检测出涉及Y染色体的结构异常，核型结果为mos45,X21/47,XYY3/46,XY76,提示可能存在另两种性染色体数目异常的细胞系。(3)例3和8：均涉及18号染色体异常，其中例3为18号染色体整个短臂发生嵌合重复，结合G显带染色体核型分析结果，推测胎儿可能为“18P四体”嵌合体，“18P四体”(OMIM#614290)常表现为新生儿喂养困难、智力低下、生长迟缓及肌张力异常等；而例8为18号染色体18pll.21pll.32位置11.55Mb的大片段缺失，该缺失可导致18p缺失综合征(OMlM#146390),主要症状包括发育迟缓、智力低下、颅面部畸形等。(4)例11：检测出2号染色体2处染色体异常，其中在2p22.1-p25.3位置约39.4Mb的大片段重复可导致2p部分三体，常表现为智力障碍、特殊面容、先天性心脏病等发育异常17L(5)例13：核型结果为47,XN,+mar,CMA检测出分别涉及11号和22号的CNV,其中Ilq23.3q25位置发生重复,片段大小约18.3Mb,同时22qll.lqll.21区域发生约3.4Mb重欠，这也提示标记染色体(mar染色体)来源于11号和22号染色体，IIq部分三体常表现为智力低下、生长发育迟缓、颅面部异常等18。(6)例1：核型结果为46,XN,der(4)t(4；5)(q35;q34),CMA检测发现2处染色体异常，4号染色体长臂末端4q35.1qter位置发生4.1Mb缺失，同时5号染色体长臂末端5q34qter位置发生20.6Mb大片段重复，部分5q重复可引起智力低下、发育迟缓、肌张力低下及先天性心脏异常等19,这也提示胎儿父母一方可能为4号和5号染色体平衡易位携带者。此外，例15检测出的PCNV涉及16号染色体16q24.l-q24.2位置的F0XC2基因，检索OMlM数据库提示该基因与淋巴水肿-重睫综合征有关。例16检测出的pCNV涉及17号染色体短臂17pl3.1pl3.3区域，重复片段大小约5.4Mb,检索文献发现类似重叠区域的病例报道，其中1例17pl3.1-pl3.3区域重复的产前诊断胎儿表现为NT增厚(6.5mm)和宫内生长受限，提示该PCNV可能与NT增厚有关20。3 .与NT增厚尚无明显关联的PCNV的遗传咨询：本研究中，另外还有部分PCNV涉及16pll.2微重复综合征、lq21.1微重复综合征（神经发育性疾病易感位点）等，这些PCNV主要与神经系统发育疾病相关。其中16plL2区域重匏可能导致神经发育障碍，如自闭症谱系障碍、精神分裂症、智力障碍、小头畸形及面部畸形等21,然而该区域重第或缺失在无症状携带者中也有发现，故可能存在外显率不全及表现度的差异。由于在胎儿中涉及神经发育的超声异常很难得到准确评估，也给这些CNV的遗传咨询带来了很大的难点和挑战7。另检出1例（例6）PCNV提示与单基因病X连锁鱼鳞病有关，孕妇自诉其有鱼鳞病家族史，且要求继续妊娠，故推测该PCNV与NT增厚并无相关性。目前，有关PCNV在胎儿期具体的基因型-表型研究较少，其与NT增厚表型是否有关仍未可知。综上所述，本研究对519例NT增厚（N3.0mm）单胎胎儿的CNV进行了分析，证实染色体异常（尤其是染色体数目异常）在产前NT增厚的遗传学病因中占据着很大的比例，而检出的部分pCNV涉及染色体片段性非整倍体异常，可能与NT增厚表型有关，但pCNV与NT增厚程度之间并未发现明显的相关性。由于本研究PCNV的检出例数较少，结果可能存在偏倚，NT增厚与PCNV的基因型-表型关系有待进一步明确。附参考资料颈部透明层增厚胎儿中CMA技术检测拷贝数变异的分析目的探讨染色体微阵列分析（CMA）技术检测颈部透明层（NT）增厚胎儿拷贝数变异（CNV）的临床价值。方法第一医院行妊娠早期（11周13周+6）超声筛查的胎儿共19261例，其中超声提示NT>2.5mm且接受染色体核型分析及CMA检测的单胎胎儿IOl例（0.5%,101/19261）。最终纳入研究的IOl例胎儿，（1）根据是否合并其他超声异常，分为单纯组68例（67.3%）和合并其他异常组33例（32.7%）；（2）根据NT值分为5组，2.52.9mm组（即临界性增厚）17例（16.8%）,3.03.4mm组34例（33.7%）,3.54.4mm组17例（16.8%）,4.55.4mm组16例（15.8%）,5.5mm组17例（16.8%）。不同NT值组胎儿间合并其他超声异常及染色体异常的发生率比较采用2检验。结果（1） IOl例胎儿的中位NT值为3.4mm（范围：2.58.5mm）。（2）产前诊断结果：共32例（31.7%,32/101）胎儿的染色体核型异常，单纯组与合并异常组胎儿的染色体核型异常的发生率分别为20.6%（14/68）、54.5%（18/33）比较，差异有统计学意义（PCO.01）。69例（68.3%,69/101）染色体核型正常的胎儿中,CMA再检出3例（4.3%,3/69）含有致病性CNV,其NT值均>3.0mm。染色体异常的35例胎儿中（包含核型异常及致病性CNV）,16例（23.5%,16/68）为单纯组，19例（57.6%,19/33）为合并异常组，两组胎儿染色体异常的检出率比较，差异有统计学意义（P=O.OOl）0（3）不同NT值组胎儿：胎儿NT值为2.52.9mm组、3.03.4mm组、3.54.4mm组、4.55.4mm组、5.5mm组孕妇的中位年龄分别为35岁（2439岁）、33岁（2346岁）、31岁（2146岁）、33岁（2141岁）、35岁（2143岁）。随NT值的增加，胎儿合并染色体异常的发生率逐渐升高，5组胎儿染色体异常的检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两两比较，2.52.9mm组与5.5mm组胎儿染色体异常的发生率比较，差异有统计学意义（P=O.005）,余组间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。结论母亲为高龄孕妇时，临界性NT增厚胎儿合并染色体核型异常的风险增高，但CMA未检出染色体核型正常的临界性NT增厚胎儿中的致病性CNVoCMA仅在染色体核型分析正常的NT增厚（NI3.0mm）胎儿中可进一步检出染色体微缺失和（或）微重第，但检出率相对较低，同时也可检出临床意义不明的CNV。讨论一、胎儿NT增厚与染色体核型异常的关系关于胎儿NT增厚的截断值一直存在争议，目前国际公认超过第99百分位数（即3.5mm）时为NT增厚11。NT增厚胎儿染色体异常的发生率明显增高，为14.2%-19.8%12oNicolaides等口认为，NT值为3.08.0mm时，胎儿染色体异常的发生率为35%,而NT<3.0mm时的发生率仅为1%。因此，国外多数中心将Nl3.0mm视为高风险。由于本课题组前期研究的结果显示，胎儿的NT值为2.52.9mm时，染色体异常的发生率为10.3%13.因此，本研究将NT2.5mm的胎儿纳入研究，并定义2.52.9mm为临界性NT增厚，结果显示，NT值2.52.9mm组与3.034mm组胎儿合并染色体异常的发生率，无明显差异（P>0.05）oNT值2.52.9mm组胎儿母亲的中位年龄高达35岁，推断临界性NT增厚胎儿染色体异常的发生率高，可能与近年来我国计划生育政策的调整导致高龄孕妇比例的显著增高有关；在高龄孕妇中应用临界性NT增厚2.5mm作为截断值，有助于提高妊娠早期胎儿染色体异常的检出率。相关研究表明，联合多项超声软指标进行妊娠早期筛查更有利于提高染色体核型异常胎儿的检出率，降低假阳性率14。本研究显示，合并其他超声异常时，胎儿染色体异常的风险显著增高，且合并的超声异常以超声软指标异常为主。另外，有研究显示，当Nl3.5mm时，胎儿结构异常的发生率随NT值的增高上升，当NT6.5mm时胎儿结构异常的发生率可达45%。这些结构畸形包括心脏畸形、脐膨出、全前脑、体蒂异常、骨骼病变等，其中大多数严重的心脏结构畸形可在妊娠早期检出，即使不能作出特异性诊断，但可提示疾病114.在妊娠早期进行超声筛查时，不仅要仔细测量胎儿的NT值，还应观察多项超声软指标及胎儿的大体结构，结合妊娠早期血清学筛查结果进行综合评估，以提高筛查的准确率。胎儿染色体核型异常的发生率随NT值的增加也上升。当NT值为研究胎儿的第95百分位数至3.4mm、3.54.4mm、4.55.4mm、5.56.4mm及N6.5mm时，胎儿染色体核型异常的发生率分别为10%、12%、33%、46%和58%12°本研究的结果也显示，胎儿染色体异常的发生率随NT增厚而显著升高。Christiansen等15发现，NT增厚且染色体核型异常的胎儿中，21三体者占43.3%,18三体者占12.1%、13三体者占5.2%、TUmer综合征者占8.0%、三倍体者占3.5%。本研究中，18三体胎儿的中位NT值相对较高，其他类型染色体非整倍体胎儿的中位NT值与该研究报道相近。二、胎儿NT增厚与CNV的关系近年来，CMA已被应用先天性畸形胎儿的产前诊断及胚胎发育机制研究中，CMA突破了传统染色体核型分析和荧光原位杂交技术的不足，可以检测到染色体核型分析检测不到的亚显微镜基因组CNV,提高了对已知疾病的检测水平及对未知染色体微缺失或微重复综合征的检出率，揭示了部分先天性畸形的主要遗传病因16。目前，关于CMA在染色体核型正常的NT增厚胎儿中的应用价值存在分歧，且不同研究对NT增厚的定义不同。在215例NT增厚（N3.5mm）胎儿中未检出致病性CNV6。而I项系统综述显示，CMA在染色体核型正常且NT增厚（绝大多数研究采用3.5mm为截断值）的胎儿中，可进一步检出5.0%（2.0%8.0%）具有临床意义的染色体微缺失（或）微重复及1.0%MVOUS,推荐CMA作为NT增厚胎儿首选的遗传学检测技术，或作为染色体核型正常胎儿的进一步的检测技术6»国内文献报道，在染色体核型正常的NT增厚（N3.0mm）胎儿中，CMA可再检出7.7%的致病性CNV,其中3例为单纯性NT增厚，VOUS约占2.6%,认为CMA可检出染色体核型分析难以检测到的染色体微缺失和（或）微重复，对产前咨询具有重要价值17。本研究显示，CMA可进一步检出3例(4.3%)致病性CNV,检出率与相关报道一致，且这些胎儿的NT值均>3.0mmO因此，推荐胎儿NT值3.0mm作为产前筛查染色体异常的截断值。基因型-表型分析显示，I例为22qll微缺失综合征，I例为22qll微重复综合征，1例包含2个致病性CNV：5pl5.33pl5.32缺失区域覆盖5p综合征(即猫叫综合征)、17q25.lq25.3重复区域与DeCiPher数据库中的个别病例重叠。22ql1.2微缺失综合征是最常见的致病性CNV,约占所有致病性CNV的13%,在染色体核型正常的NT增厚胎儿中的检出率约为5%6;其次为22qll.2微重复、10q26.12q26.3微缺失及12q21q22微缺失。常见的22qll微缺失和(或)微重登综合征可通过荧光原位杂交技术使用特定探针快速准确地诊断，除外此类综合征，致病性CNV的检出率仅为1.9%。本研究还进一步比较了单纯组与合并异常组胎儿的致病性CNV的检出率，差异无统计学意义(P>0.05)此外，关于CMA产前咨询最主要的难点是对VOUS的判断和解释，其中部分VOUS是罕见的新发突变，部分与突变基因的外显率有关，即胎儿有罹患某种遗传病的易感性，但并不一定发病。对胎儿的父母进行检测，综合家系分析，对VOUS结果的判断和解释有一定的帮助。但目前对人类基因组的认识和数据库的积累，仍然无法对全部VoUS给出确切的临床性质判读口8。本研究结合胎儿的父母样本进行分析后，VOUS的检出率有所降低，但仍高于相关研究。在未来的研究中，更深入探讨基因的功能与表型之间的关系对降低VOUS的检出率也是非常重要的。综上所述，推荐2.5mm作为高龄孕妇妊娠早期进行胎儿染色体核型分析的胎儿NT截断值，适龄孕妇的胎儿NT截断值为3.0mm。染色体核型正常的临界性NT增厚胎儿中进行CMA检测未检出致病性CNV,仅在Nl3.0mm的胎儿中进一步检出染色体微缺失和(或)微重复，但检出率相对较低，同时还可检出VOUS,但会造成产前咨询的困惑，因此，CMA在NT增厚胎儿中的临床应用仍需综合评估其利弊。胎儿颈项透明层增厚在产前诊断中的研究进展大量的临床实践与案例研究发现胎儿的颈项透明层(NT)增厚不仅与染色体病相关,还和胎儿的染色体微缺失/微重免综合征、胎儿结构异常、某些遗传综合征、胎死宫内等不良妊娠结局密切相关。随着新的基因检测技术的引入，对超声发现NT增厚的胎儿，在产前单基因层面发现胎儿NT增厚的遗传学发病原因，准确评估胎儿病情和预后，为夫妻的再次生育提供理论依据。为了进一步明确胎儿NT增厚在产前诊断中的临床意义以及相应的诊断路径，本文就国内外文献对胎儿NT增厚在产前诊断中的进展进行综述。出生缺陷是严重影响我国人口质量的重大问题，2012年出生缺陷防治报告统计出生缺陷发生率可达5.6%,近年来，高龄、环境等因素为提升人口质量带来了新的挑战。2018年9月世界卫生组织针对出生缺陷的预防及控制提出了三级预防，其中二级预防为对孕妇进行早期筛查及诊断，及时进行宫内诊治和终止妊娠，是目前降低出生缺陷发生率的重要手段之一。而颈项透明层(nuchaltranslucency,NT)增厚作为产前筛查的有效超声软指标，对筛查胎儿异常尤其是染色体疾病有着重大价值，当超声提示胎儿NT增厚，如何选择合适的产前咨询方案,建立恰当的临床诊断流程,给予孕妇及其家属科学合理的妊娠结局相关指导性意见，是目前母胎医学最具挑战的问题之一1。现综合国内外文献探讨胎儿NT增厚在产前诊断中的研究进展。1胎儿NT厚度的基本概述NT是指液体积聚在胎儿颈后部，在超声图像上表现为颈后无回声区域，位于皮肤与深部软组织所表现的高回声带之间，这是所有胎儿在妊娠早期都会出现的一种正常超声征象。其原理是正常胚胎发育过程中，1014周时颈部淋巴管与颈静脉窦相通，由于淋巴系统尚未发育完全，造成部分淋巴液积聚在胎儿颈后部，形成暂时性颈部透明层2,正常情况下于妊娠14周后可自行消退，当NT厚度超过一定的临界值时应考虑为异常。目前NT曾增厚比较明确的生理机制有以下几点：一是胎儿染色体异常3；二是解剖结构、遗传等各种原因造成胎儿淋巴系统异常及回流障碍4；三是胎儿心脏畸形继发心力衰竭，造成颈部淋巴回流障碍，而过多的淋巴液积聚于颈后部则形成心源性NT增厚5；四是与胎儿贫血及低蛋白血症相关6。超声测定NT厚度目前均以胎儿英国基因医学会(FMF)的标准为参照，即在胎儿孕llI3+6周时，或胎儿头臀长为4584mm时进行；选用高分辨的超声，将超声探头声束与胎儿颈背部皮肤处于垂直状态，让胎儿处于自然俯屈位，取正中矢状切面，将图像放大，只显示胎儿头部与上胸部，此时面部可见鼻尖、鼻骨、点状下颌骨和矩形上颌骨，胎儿颅脑清楚显示丘脑、中脑、脑干、第四脑室及颅后窝池；使用游标卡尺对胎儿颈背部皮下的长条形带状无回声区进行有效测量，测量时需注意区分羊膜与胎儿皮肤，以及注意有无脐带缠绕，反复测量3次，取最大值记为NT厚度7。研究者们通过收集大样本数据进行分析后证实不同地区、人种、人群的NT中位数值存在着显著差异。黄以宁等8研究发现，我国佛山地区正常胎儿组NT的中位数为130mm,平均值为1.39mm；染色体异常组胎儿NT厚度中位数为1.60mm,平均值为1.98mm,基于该地区大样本的数据获得了NT厚度与头臀长度(CRL)相关性的参考值,提出了将2.5mm作为该地区判定NT增厚的临界值比较合适。以往的文献对于NT增厚临界值的定义尚未明确，究竟是以某一特定的数值(2.5mm或3.0mm),还是以第99百分位数或第95百分位数，或是以中位数的倍数作为临界值还存在很多争议，用于筛查出生缺陷的NT切割值各地区也存在显著差异，韩国及我国云南地区以2.5mm为切割值，而英国多采用3.5mm为切割值9。目前我国NT增厚的截断值尚无统一标准，但多数以NT2.5mm为截断值10。大多学者公认NT第99百分位数不随CRL发生显著变化，故国际上多认为Nl第99百分位数为NT异常11。英国胎儿基金学会(FMF)认为，对NT<35mm的胎儿，应行血清学筛查如唐氏综合症、无创基因检测等，依据筛查出的相关风险来决定是否进行侵入性诊断，对于NT>3.5mm的胎儿，侵入性穿刺绒毛取样进一步行染色体核型分析为其一线处理方法。2NT增厚与胎儿染色体核型、微缺失/微重复异常的相关性1992年，NiCOIaideS等12首次提出NT增厚可以作为孕早期、孕晚期筛查胎儿唐氏综合征的有效超声标志物，且结合母亲年龄及早孕期血清学筛查结果，可以进一步提高唐氏综合征的检出率。Chasen等13对2339例胎儿Q131例妊娠)行NT检测，结合母亲年龄和NT厚度计算21三体的风险，结果发现83.3%(1012)的唐氏综合征胎儿可表现为NT增厚。Snijders等14在有关孕产妇年龄结合NT厚度评估唐氏综合征风险的相关研究中提出，NT增厚与染色体异常存在明显的相关性，其中以唐氏综合征相关性最强，约82.2%的唐氏综合征和77.9%其他染色体异常者孕早期均表现NT增厚。董媛等15对4028例孕妇进行NT测定及羊水核型分析，以2.5mm为临界值，NT增厚的发生率为5.18%；且NT增厚胎儿染色体异常率为22.02%,明显高于无NT增厚胎儿组，其中21-三体占比最高。多年的临床研究均已证实，NT增厚不仅与21三体有关，还与18三体、13三体、TUrner综合等染色体异常都存在相应的关系，且NT增厚染色体异常的胎儿中，不同的染色体异常类型也存在相应的比例。Pandya等16研究数据显示，21-三体、18-三体/13三体、三倍体、TUrner综合征、其他染色体异常分别占比约50%、25%、5%、10%、10%。国内外大量研究己证实，胎儿NT厚度与染色体核型异常发生率存在正相关，即染色体核型异常发生率随着NT厚度的增加而增加。相关数据提示，NT厚度介于第95百分位数一3.4mm、3.54.4mm、>8.5mm的染色体异常发生率分别为7%、20%、75%,此外染色体异常的类型所对应的NT厚度范围也有一定的差异，对NT增厚染色体核型异常的胎儿，NT厚度<4.5mm时核型普遍提示为21-三体综合征；NT厚度4.58.4mm时核型常提示为18-三体/13-三体；NT8.5mm时常提示为Turner综合征17。临床上对于NT增厚的病例，结合血清学筛查风险结果及母亲年龄，大部分均建议行产前诊断来从遗传学方面解释胎儿异常的具体原因。传统染色体核型分析技术已经运用于临床三十余年，因其能够全面分析胎儿染色体数目异常与结构异常，目前仍为产前诊断技术的金标准，但也存在一定的局限性，该项技术只能检查出10Mb的片段缺失、重复，无法检查出小片段缺失或扩增。由基因小片段缺失或扩增所致的疾病称为基因组病，占人类遗传性疾病的比例高达15%口8。近年来，随着母胎医学中分子细胞遗传学及测序技术的发展，更加高效、快捷的产前诊断技术如拷贝数变异测序(CoPynUmberVariatiOnsequencing,CNV-seq),染色体微阵列分析(ChromOSomalmicroarrayanalysis,CMA)正逐步运用于临床，为诊断胎儿遗传学病因提供科学指导。实践中发现，对于NT增厚的胎儿，在排除染色体核型异常后，继续妊娠的胎儿部分出现结构畸形、一系列罕见遗传综合征或者产后神经发育迟缓等情况，这部分胎儿多数因基因组的微小片段出现畸变所致，其中最常见的类型为染色体微缺失/微扩增综合征。NT增厚且患基因组病的胎儿，利用传统染色体核型无法检测出，需加做CNV-Seq或CMA技术检测亚显微结构的染色体异常。尤俊岭等19研究提出CNV-seq或CMA技术的应用可额外检出6.49%(577)的染色体异常，故可作为传统染色体核型分析的补充检测手段。Leung等20对核型正常的NT增厚胎儿进行了基于微阵列的比较基因组杂交(aCGH),致病性CNVs检出率为8.3%oGrande等21采用染色体微阵列技术分析NT增厚但染色体核型正常胎儿的致病性检出率，通过对17项符合纳入标准的研究进行meta分析，数据表明，CMA技术可额外检出5%的致病性变异，其中约4%为单纯NT增厚，7%合并其他结构畸形；最常见的致病性CNVS为22ql1.2缺失、22qll.2重复、10q26.12q26.3缺失和12q21q22缺失。目前胎儿NT厚度与致病性染色体微缺失/微重复之间是否存在正相关性尚无统一定论。Scott等22研究中致病性CNVs与胎儿结构异常呈正相关，但与孕早期血清学筛查结果及NT厚度无关。国内尤俊岭等19对NT增厚的病例在传统G显带染色体核型分析技术的前提下采用高通量测序对羊水进行CNVS检测，结果发现NT越厚，染色体微缺失/微重复综合征的检出率越高。BOmStein等23对研究数据显示，存在大结构异常的NT增厚的胎儿，致病性CNVs的检出率可达5.9%,故作者认为对NT增厚尤其是合并大结构畸形的胎儿，应联合应用传统染色体核型分析技术及染色体微阵列技术，可以进一步提高胎儿染色体异常的检查率。3胎儿NT增厚、染色体核型、微缺失/微重复正常与胎儿病理性结构异常的关系大量的临床案例及研究显示，NT增厚胎儿在行介入性产前诊断后，染色体核型及微阵列技术均未提示异常，随访时彩超可能提示胎儿存在结构异常，以心脏系统异常最为普遍。目前母胎医学领域的学者们己经证实NT增厚胎儿排除染色体异常后，发生结构异常的风险较一般人群明显增加，其中最常见的结构畸形为先天性心脏病。Hyem24研究发现，NT增厚染色体核型正常的胎儿中，若随访时彩超提示存在结构畸形,多数为心脏与大血管的异常。有数据显示，NT的厚度为3mm时，先天性心脏病的发生率为3/1000,当NT厚度为5mm时，发生率可上升至125/100025°Weiner等26研究提出，对NT增厚的病例应常规进行胎儿超声心动图检查，了解胎儿心脏发育情况。对于孕早期NT增厚但排除染色体异常的胎儿，孕中晚期需密切随访彩超，尤其是心脏系统，尽早排除心脏畸形。胎儿NT在不同种类的畸形有不同的变化，Spaggiari等27通过总结NT增厚且罹患先天性膈疝(CDH)的胎儿发现,NT大于第95百分位数的胎儿发生CDH的概率明显升高,CDH患儿中40%孕早期出现NT增厚，因此对NT增厚排除染色体异常的胎儿，在进行系统彩超时需要考虑到CDH的可能性。相关研究表明，NT增厚的胎儿罹患骨骼系统疾病的风险也增加，其中以肢体缺陷最为常见，而大多数的肢体缺陷常在孕早期便能被发现，其次导致胎儿NT增厚的发生机制可能是由于骨骼发育不良限制胎儿运动造成胸腔狭窄进一步导致纵隔受压移位28。国内学者的meta分析认为，孕早期NT增厚对筛查不同类型畸形胎儿的灵敏度及特异度目前尚未完全清楚，作者认为NT筛查对于不同类型畸形的胎儿的产前筛查准确性低，价值不高29。在染色体核型正常的胎儿中，很多胎儿异常和遗传综合征均与NT增厚有关，且发生率随NT厚度的增加而增加。当NT厚度为3mm、4mm、5mm、6mm时，发生率分别为2.4%、7.1%、12.3%、16.7%,当NT为7mm时，发生率高达35.6%30°近年来，有学者发现，当超声筛查提示胎儿NT增厚，排除染色体核型、微缺失/微重复异常，在继续妊娠中出现胎儿病理性结构异常或发育迟滞有可能与胎儿单基因疾病有关。文献报道与NT增厚相关性最强的单基因病为努南综合征，努南综合征胎儿孕早期超声征象多数提示NT增厚，这与其合并的先天性心脏病有关31。SUn等32曾报道一例连续两次妊娠均出现孕早期NT增厚和脐膨出的孕妇，胎儿染色体核型及微缺失/微重复检查结果均无异常，采用全外显子测序(WhOle-exomesequencing,WES)技术对胎儿组织进行检测，结果发现胎儿PIGN基因存在双重杂合突变，均来自于父母双方的遗传。文献报道PIGN的常染色体隐性突变，可引起先天性异常组合，包括多发先天畸形-肌张力低下-癫痫综合征I(MCAHSl).先天性膈疝综合征及Fryns综合征等。Wu等33团队收集了孕早期胎儿NT增厚并四肢短小的病例，应用高通量测序技术的目标区域测序技术对COLlAKC0L1A2基因、FGFR3基因和COL2A1基因进行检测，在10例胎儿成骨发育不全发现7例COLlA1、COL1A2基因致病性突变；在8例胎儿致死性侏儒均检测出FGFR3致病性突变34；在2例胎儿致死性软骨不发育均检测出C0L2A1基因致病性突变35。近年随着遗传学的深入发展，染色体微阵列技术作为传统染色体核型技术的补充诊断手段，检出了传统产前诊断技术无法检测出的CNVS及微小片段的缺失/扩张，显著提高了染色体异常的检出率，但仍有部分超声异常的胎儿利用染色体核型及CMA无法检出遗传学病因，此时WES技术有助于这部分胎儿的诊断。WES技术是基于序列捕获技术与高通量测序技术发展起来的一种基因组编码区域的基因检测方法，是目前检测单基因疾病的最佳选择。外显子区域虽然仅占人类基因组很小的一部分(<2%),却包含约85%的致病性位点。因此，对外显子区域进行选择性测序，便能检出大部分人类遗传学疾病。WES技术不仅能检测出CMA技术所能检测出的基因微小不平衡畸变，还能检测出点突变及插入缺失标记，这些突变目前已知可导致4OOO多种单基因疾病36。Yang等37在2013年有关WES相关研究数据显示，符合孟德尔遗传规律的疾病利用WES技术可检出25%的变异，故推荐WES作为诊断遗传性疾病的补充诊断技术。CraSS等38在2014年的研究数据显示，结构畸形的胎儿利用WES技术可检出10%存在明确致病性的变异。WaPner等39研究发现，当超声提示胎儿存在多系统畸形时，诊断率更高，约15%,致病性变异更常见于胎儿心脏畸形、骨骼畸形以及胎儿水肿等情况。因此对NT增厚的病例，若染色体核型及微阵列检测结果均正常，产前筛查超声却提示病理性结构异常时，应建议行WES。基于"核型分析+CNV-seq或CMA-WES”临床处理策略，能够同时从染色体层面和单基因层面发现胎儿NT增厚的遗传学发病原因，准确评估胎儿病情和预后，为夫妻的再次生育提供理论依据。4NT增厚病例的总体妊娠结局NT增厚的胎儿发生宫内死胎、流产、围产儿死亡以及出生缺陷的风险均随NT厚度的增加而增加。相关研究数据显示,对于染色体正常但NT增厚胎儿,当NT厚度为3.54.4mm、4.55.4mm、5.56.4mm.>6.5mm时，发生流产的概率为分别为2.7%、3.4%、10.1%和19.0%,活产且无大结构畸形的概率分别为70%、50%、30%和15%40,总体不良妊娠结局的概率分别为14.1%、22.7%、30.7%、68.8%41此外，有关NT增厚与妊娠结局的研究提出,NT增厚胎儿并非均存在异常，如果传统染色体核型及CMA均未见异常，系统性超声检查也未提示存在结构异常或宫内生长受限等情况,那么此次获得良好妊娠结局的概率是大致与普通人群相同的，11>95%42oSoUka等43进行meta分析发现，对于NT增厚的病例在排除染色体异常以及随访彩超尤其是系统性超声检查未提示胎儿存在大结构畸形时，活产率可达93%,且随访新生儿发生精神运动迟缓或者神经系统异常的概率并未增高。因此，NT增厚不等同于胎儿异常，当排除胎儿染色体核型异常、微缺失微重复综合征、主要结构畸形等,继续妊娠发生良好妊娠结局的概率不与NT厚度呈负相关。综上所述，NT增厚是胎儿异常的高危标志物，NT厚度超声检查作为产前筛查的重要项目之一，目的是在孕早期及时筛查与诊断各种原因所致的胎儿异常，并及时终止妊娠或予以宫内治疗，以减少出生缺陷率。以胎儿NT增厚为指征进行介入性产前诊断时，可联用细胞和分子遗传学检测方法对胎儿染色体核型、微缺失/微重复进行检测，详细的彩超是必不可少的，尤其是系统性超声检查及胎儿超声心动图，主要筛查胎儿结构畸形，尤其是心脏系统；当胎儿染色体核型、微缺失/微重第结果正常，产前超声检查发现病理性结构异常时，应建议行WES44。胎儿NT异常增厚可能是不同的病理生理机制所致，产前应选择结合多项检查结果，密切观察病情变化，进行综合性分析，基于此给予现实的、科学的妊娠结局相关信息。