DRG费率和付费标准测算方法.docx

DRG费率和付费标准测算方法DRG费率及付费标准的制定有多种方法，但是其基本思路相似,本文以国家医疗保障DRG(CHS-DRG)为例介绍其测算方法。一、制定思路DRG分组完成后，付费标准测算的根据： 首先以各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各DRG权重； 然后以调整后DRG权重为基础，根据历史数据测算各类医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率； 最后根据各DRG组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。二、测算原则DRG费率和付费标准测算遵循以下原则： 区域总额预算 给出医疗费用的合理增长空间 同级医院同病同价 考虑医疗机构间服务能力差异 多角度验证 医保患三方共赢三、测算方法在DRG权重调整基础上，各DRG付费标准测算简言之就是将住院基金预算作为总量，反算为住院总费用后分配到每一权重上，得到费率，各DRG依据费用乘自身权重获得相应的付费标准。主要计算步骤如下：1 .年度住院基金预算：各地根据实际情况确定进行支付方式改革的医疗机构当年预留的住院基金总量，以此作为总预算。如果当地医保部门有基金预决算科室，则以其基金预算结果为准。如无预算，则用以下公式计算年度住院统筹基金预算。公式：年度住院统筹基金预算=本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额+上年度结余基金）-风险金-门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）2 .年度住院人次预测以医院前三年住院人次的平均增长率预测改革当年的总住院人次。公式：预测住院人次=上一年住院总人次X（1+前三年住院人次的平均增长率）3 .预测住院总费用：住院总费用的预测，根据不同的情况主要有两种计算方法。（1）若当地医保报销没有目录外的自费项目，则以实际的住院起付线和报销比例为依据，在住院基金总预算和预测住院人次的基础上预测改革当年的住院总费用：公式：当年预测住院总费用=住院基金总预算/报销比例+预测住院人次X起付线如果参与DRG付费改革的不同医疗机构报销政策不一致，则分别预测各类报销政策下医疗机构住院总费用，再将各医疗机构预测住院总费用相加得到实施区域内预测住院总费用。（2）若当地医保报销有目录外的自费项目，则根据各地的实际补偿比预测住院的总费用：公式：当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比4 .计算总权重总权重的计算不仅要考虑各DRG的病例数，还要考虑各DRG的权重，其实际上是各DRG内病例数的加权求和。先计算改革当年各DRG的病例数：公式：各DRG预测例数=当年预测住院人次X（上年各DRG例数÷上年总住院人次）再计算预测当年总权重：预测DRG总权重交（各DRG预测例数X各DRG调整后权重）5 .计算费率费率即为分配到每一权重上的可能消耗的住院费用，按以下公式计算：公式：当年DRG费率=当年预测住院总费用÷预测DRG总权重6 .计算付费标准费率乘以每一DRG组权重即为每一DRG组付费标准。公式：各DRG付费标准=当年DRG费率X各DRG调整后权重四、验证与调整1.费率与付费标准的验证根据上述程序完成某个地区的DRG费率和付费标准测算以后，需要按当地前一年出院病人的实际住院费用进行模拟结算，并在考虑当年住院总费用增长率的前提下对当年费用情况进行模拟。按照DRG付费方案设计，根据DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用与病人实际住院费用之间应非常接近，如其总差异不超过5%,可以认为费率和付费标准较为适宜。如该差异大于5%,则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大，需要进行调整。DRG病人总费用交（某DRG入组病人数X该DRG组付费标准）。2费率与付费标准的调整由于医学科技发展和社会经济水平提高等因素的综合影响，医疗费用总体上是呈现增长的趋势，因此，在进行DRG费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间（须控制在医改政策允许的最大增长范围内），以免制约定点医疗医疗技术的发展，合理补充其成本支出。同时，在DRG正常运行以后，DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使DRG费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。费率和付费标准的调整需根据上述中的测算方法，利用前3年DRG分组器中的实际出院结算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算，以保证费率测算数据的准确性和可靠性。