他汀、依折麦布、依洛尤单抗等降脂药物作用机制、降脂效果、不良反应及其他要点.docx

他汀、依折麦布、依洛尤单抗等降脂药物作用机制、降脂效果、不良反应及其他要点血脂异常是临床常见的慢性病，是动脉粥样硬化性心血管病独立危险因素之一，管理好血脂尤为重要。临床常用降脂药物I药物推荐剂适应证I禁忌证不良反应他汀类阿托伐他汀1020mgd高胆固69血症；漉合里高脂血症；ASCVD患者胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性肝硬化及不明原因持续性肝功能异常者；妊娠期肝脏转氨。升高；肌痛、肌炎、横蚊肌溶解；头痛、失眠、抑郁；消化不良、91泻、腹痛、瑞舒伐他汀510mgd辛伐他汀2040mgd和嗝孔期普伐他汀40mgd怒心等消化道症状氟伐他汀80mgd贝特类非诺贝特O2-O.3gd高甘油三酯血症；低高宙度脂管白血症:以甘油三升离为主的混合型高脂血症活动性肝痛，包括原发性胆汁性肝硬化及不明原因持罐性肝功能异常者；胆疾病；严胃功能受攫，包括透析患者；妊娠期和"乳期肝脏转氨。升高；肌病；胃毒怏基扎贝特0.61.2gd吉非贝齐12gd胆固醇吸收抑制剂依折夏布10mgd高胆固醉血症；混合型高脂血症可与他汀类联用妊娠期和看乳期头痛；怒心等消化道症状PCSK9抑制剂依洛尤单抗420mg皮下注射1次/月成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固群血症；成人ASCvD患者对本药物有严过敏反应史过敏反应、局部注射部位反应、糖尿寓、上呼吸道感染、鼻咽炎等阿利西尤单抗常规起始刑:75mg,皮下注射，每2周一次大起始:150mg,皮下注射，92周一次心血管事件预防：在确诊为ASCVD的成人患者中，K低心肌梗死、卒中、需要住院的不稳定性心绞痛的风险；原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常、他汀不耐受或禁忌等对本药物有严过敏反应史过敏反应、局部注射部位反应、漉感样疾患等烟酸类烟酸爆释片1-2gd高甘油三曲血症；低高度度瘠蛋白血症；以甘油三国升高为主的混合型高脂血症严肝病；产痛风；浪疡病假面潮红；肝脏损8;高血糖；高尿酸血症；上消化道不适高纯度鱼油制剂n-3BBK1.53.0gd高甘油三酯血症；混合性高脂蛋白血症鱼油过敏；出血性疾病慎用；I型高脂蜜白血症、严糖尿痛和肥胖患者不推尊消化道症状；轻度转氨酹升高；轻度肌酸激慎升高；出血倾向各类降脂药作用特点他汀类作用机制：能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。此外，还可抑制VLDL合成。因此他汀能显著降低血清TC,LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。降脂效果:强度药物及其每日剂量高强度（每日剂可降低LDLCN50%）阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20mg中等强度（每日剂可降低LDLC30%50%）辛伐他汀20-40mg阿托伐他汀1020mg瑞舒伐他汀5T0mg普伐他汀40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀80mg匹伐他汀24mg低强度（每日剂量可降低LDLCW30%）辛伐他汀IOmg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mgItt伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg不良反应要点：肝损伤主要表现为转氨酶升高，发生率0.5%3.0%,呈剂量依赖性。主要发生在高强度他汀治疗时，中等强度以下治疗时很少见。建议他汀治疗开始后每48周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为每612个月复查1次。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无需减量或者停药，建议每48周重复检测肝功。肝酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，减量或停药，且需每周复查肝功能，直至恢复正常。对于ASCVD高危和极高危患者应重新开始小剂量他汀治疗，并注意监测安全性指标。他汀相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见。患者有肌肉不适和/或无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药。可参考如下方案：更改他汀种类：尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀，普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相对较高;调整药物剂量：适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验室指标变化；间断给药：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血浆半衰期相对较长（15-20h）,为他汀间断用药治疗提供可能。药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布等），减少单独他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生。药物相互作用：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀通过CYP3A4代谢需注意。应尽量避免与胺碘酮、地高辛、大环内酯类、华法林和大于226.8nL的葡萄柚同时服用。确需联合时可选择普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀不经过CYP3A4代谢的药物。其他要点：不同种类与剂量的他汀类药物（简称他汀）降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%,而不良反应增加，即他汀疗效6%效应。对他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，旨在提高血脂达标率，降低不良反应发生率。贝特类作用机制：通过激活PPARa（过氧化物酶增殖体激活受体a）,激活脂解酶和减少载脂蛋白CIII合成，使血浆中脂肪降解和甘油三酯清除明显增加。降脂效果：可降低TG25%50%,为最有效的降TG药物，还可降低LDL-C20%,升高HDL-C5%20虬不良反应要点：肝损伤：在治疗最初12个月内，每隔3个月检查转氨酶水平;应特别注意转氨酶升高的患者，当AST和ALT升高至正常水平的3倍时，应停药。胆石症：非诺贝特可能会增加胆固醇的分泌进入胆汁，增加胆结石的风险。药物相互作用：非诺贝特与香豆素类口服抗凝剂合用，可能会增加后者抗凝强度。其他要点：重度高甘油三脂血症（TG5.7mmolL）患者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低TG的药物如贝特类。胆固醇吸收剂作用机制：通过抑制小肠对胆固醇的吸收来减少血液中的胆固醇水平。降脂效果：可降低LDL-C18%22%,对TG和HDL-C的影响可忽略。其他要点：依折麦布在肾功能不全和轻、中度肝功能损伤患者中不需要调整剂量。胆固醇吸收抑制剂依折麦布与他汀联合应用可产生良好协同作用；联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。PCSK9抑制剂作用机制：通过抑制PCSK9与低密度脂蛋白受体(LDLR)结合,导致能够清除血液中低密度脂蛋白的LDLR的数量增加，从而降低LDL-C水平。降脂效果：PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，可降低LDL-C50%-70%o其他要点：PCSK9抑制剂可用于：经大剂量强效他汀治疗后LDL-C仍不能达标的极高危心血管患者和FH患者；不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者和FH患者。烟酸作用机制：维生素类药。烟酸具有扩张血管、降低血脂、减少胆固醇合成，溶解纤维蛋白防止血栓形成的作用。降脂效果：升高HDL约30%；降低TG约35%,降低LDL-C约20%o药物相互作用：可增强华法林作用。其他要点：使用烟酸影响糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血红蛋白，并可能增加非糖尿病患者初发糖尿病的风险。胆汁酸螯合剂常用药物有考来烯胺、考来替泊等。作用机制：胆汁酸螯合剂在肠腔内结合胆汁并促进在空肠中排泄，为保持足够的胆汁酸，肝将胆固醇转化为胆汁酸，肝细胞内胆固醇含量降低上调LDL受体，增强血浆LDL的清除。降脂效果：主要降低LDL-C,但可升高TGo其他要点：胆汁酸螯合剂不从胃肠道吸收，可用于儿童及哺乳期、妊娠期及将要妊娠的育龄妇女的降胆固醇药物。高纯度鱼油制剂作用机制：鱼油主要成份为n-3脂肪酸即-3脂肪，降低乳糜微粒和VLDL的生成。降脂效果：降低TG25-30%,HDL-C>LDL-C轻微升高或无影响。其他要点：更低剂量的-3（约Ig）与CHD患者心血管疾病的减少相关，一些临床医生为此目的使用该药。