2024肺诺卡菌病的临床特征及诊疗.docx
2024肺诺卡菌病的临床特征及诊疗诺卡菌是一种革兰阳性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空气中。可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体，可导致肺炎、脑脓肿、皮肤/软组织感染。肺诺卡菌病(pulmonarynocardiosis,PN)是诺卡菌导致的肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿炎性病变。近年来，诺卡菌病发病率有上升趋势，本文总结了PN的临床特征及诊疗要点，以飨读者。01临床特征PN常见危险因素包括免疫功能低下，如淋巴瘤、恶曲中瘤、移植、长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、艾滋病患者。止匕外，糖尿病及酗酒也是感染诺卡菌的危险因素。近年来发现慢性呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、结构性肺病等也是肺诺卡菌感染的危险因素。免疫功能正常者也可感染诺卡菌。既往研究表明多达三分之一的诺卡菌患者免疫功能正常。诺卡菌病的分布存在地理差异，提示自然环境可影响发病。泥土、家畜和粉尘密切接触史也可能是诺卡菌感染的危险因素，故在临床诊断过程中应注意询问危险因素接触史。PN呈急性、亚急性或慢性病程，绝大部分表现为亚急性。男女比约为3:1,任何年龄段均可发病，儿童罕见，平均年龄54-66岁，而合并肺囊性纤维化的患者中位年龄为15.5岁。其临床症状缺乏特异性，主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。主要肺部体征为湿啰音。肺部CT存在多种表现，如斑片影、结节影、空洞、实变影、支气管扩张、胸腔积液等。发生播散感染时，会出现相应部位临床表现，但部分中枢神经系统受累患者缺乏相关临床表现。皮肤感染表现为皮疹、溃疡、蜂窝织炎或皮肤脓肿。02诊断PN的诊断主要依赖于标本（包括痰涂片、支气管肺泡灌洗液、肺组织活检及脓液等）分离培养出诺卡菌。确诊途径仍以病原学结果为金标准，呼吸系统或组织样本培养的总体敏感性约为85%-95%,随着分子检测技术快速发展，可在相关样本中快速检测出诺卡菌，甚至鉴定至种属水平，敏感性高于常规培养，因此当考虑到诺卡菌感染可能时，应尽快对原发部位进行病原学相关检测。鉴别诊断临床上需鉴别PN与肺癌、肺结核、肺真菌病等肺部疾病。A肺结核：肺结核好发于肺上叶尖后段、下叶背段，而PN无肺叶优势分布，结核球、结核空洞周边常见卫星病灶，肺门和纵隔淋巴结肿大更常见于肺结核。组织病理有助于鉴别诊断。肺外结核常累及脊柱、关节，而累及皮肤较少，抗酸杆菌阳性对肺结核有诊断意义。当抗结核无效时应增加对诺卡菌感染的怀疑。A肺放线菌病：放线菌属普遍定植于人体，人体主要通过吸入含有放线菌属的分泌物致肺放线菌病，可穿破胸壁形成窦道，痰液或分泌物见硫磺颗粒,但非特异性。肺放线菌病最具特征的肺CT表现为空洞-悬浮气泡征、类似曲霉球，而PN的肺空洞出现气-液平面。A肺曲霉菌病：早期典型影像为结节或肿块，可见晕征；空洞形成时,可见新月征、曲霉球。G、GM试验阳性提示真菌感染，有报道诺卡菌和真菌存在G试验交叉阳性，还需警惕两者同时感染的情况。肺曲霉病亦可形成肉芽肿，镜下可见侵袭血管，可见血管内血栓形成、出血及梗死，病灶中可见曲霉菌丝。值得注意的是，PN常伴曲霉感染，尤其免疫功能低下者。A肺肿瘤：多无发热，肿块影呈分叶、边缘毛刺，可见胸膜凹陷征等，组织病理学有助于肿瘤诊断。03治疗要点PN治疗应遵循足量、足疗程、个性化原则，药敏试验作为指导。确诊PN后首选用药为磺胺类药物。研究显示，诺卡菌分离株对磺胺类药物的总体耐药率约2%-3%o此外，临床上常推荐联合用药。常用联合药物为亚胺培南、利奈嗖胺、阿米卡星、碳青霉烯类及头抱菌素类。其中利奈嗖胺对耐药诺卡菌、诺卡菌播散感染、颅内感染、重症感染都有着较佳的疗效,不过需警惕其骨髓抑制等副作用。抗诺卡菌药物疗程要足，免疫功能正常者疗程3个月，免疫功能受损者疗程至少6个月。结语PN常发生在有肺部基础疾病或免疫缺陷的患者，其临床表现和影像学无特异性，诊断依赖早期病原学检查。肺诺卡菌病的治疗依赖于足疗程，针对性的抗感染治疗一般预后良好。参考文献：1 RawatD,RajasuryaV,ChakrabortyRKzSharmaS.Nocardiosis.2023Jul31.In:StatPearIsInternet.TreasureIsland(FL):StatPearIsPublishing;2024Jan.2 GonzaIez-JimenezRMendezR,LatorreA.PulmonaryNocardiosis.AcasereportRevEspQuimioter.2022Apr;35Suppl1(Suppl1):114-116.3李凤玉,邓静敏.肺诺卡菌病诊治的研究进展J.中华临床医师杂志(电子版),2020/4(10):848-852.4韩云港,韩俊垒,陈会会等.42例肺诺卡菌病患者的临床特征及其病原菌耐药性几中国感染控制杂志,2022,21(07):668-674.
