2024肿瘤性贫血的诊治和管理.docx
2024肿瘤性贫血的诊治和管理肿瘤相关贫血(CanCerrelatedanemialCRA)是肿瘤患者常见的不良反应，30%-90%的肿瘤患者合并贫血，恶性肿瘤尤为明显。CRA发生率与肿瘤类型、治疗方案和周期疗程等有关。CRA有可能导致化疗药物剂量被迫降低、化疗时间被动延迟、需要输注红细胞、应用促红细胞生成素等，从而增加治疗费用、降低治疗效果、影响患者生存质量、缩短生存时间。关注并深入理解CRA的发生原因、评估以及规范治疗对肿瘤患者的全程管理意义重大。本文结合中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)，简要归纳总结CRA的诊治及临床管理。01肿瘤相关贫血的原因1. 恶性肿瘤本身通过多种途径导致或加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。2. 出血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及患者接受长期多种治疗等导致CRAo3. 化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血，进而造成CRAo靶向治疗药物引起血液不良反应，如PARP抑制剂的使用会增加溶血反应，导致CRAo4. 免疫抑制剂也会引起血液系统不良反应，如纳武利单抗、卡瑞丽珠单抗等均可引起不同程度的贫血。02肿瘤相关贫血的特点及分级多数情况下，CRA属于低增生.正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白正常或升高。参照美国国家癌症研究所（NationalCancerInstitutezNCI）和WHO贫血分级标准，同时结合中国国情，中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）对CRA进行分级和贫血严重程度评估。表1:肿瘤贫血严重程度分级（g/L）分级NCI标准WHO标准中国标准0级（正常）N正常值aN正常值bN正常值C1级（轻度）100止常值卜限110正常值90正常值2级（中度）80-<1008010960<903级（重度）<80<8030<604级（极重度）威胁生命<3003肿瘤相关贫血的评价临床上有两种常见方法来评价贫血：形态学法和动力学法，完整的评价应综合应用两种方法。形态学方法通过平均红细胞体积或平均红细胞大小描述贫血特征；并将贫血分类如下：（1）小细胞性贫血（平均红细胞体积80fL）:最常见原因为缺铁；（2）大细胞性贫血（100fL）:常见原因为药物和酒精，两者均为非巨幼细胞贫血类型；（3）正常细胞性贫血（80-100fL）:可能原因包括出血.溶血、骨髓功能衰竭.慢性炎症性贫血或肾功能不全。动力学法的关注点为贫血的潜在机制，对红细胞的生成.破坏和丢失进行区分。最基础的红细胞指标为网织红细胞指数（reticulocyteindex,RI）,该指数通过校正网织红细胞计数，修正由所测定的红细胞压积确定的贫血程度。RI正常范围为102.0,其升高可提示溶血性或失血性贫血，降低提示骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍。04肿瘤相关贫血的治疗CRA的治疗方法主要包括输血治疗.促红细胞生成治疗和补充铁剂等。01输血治疗输注红细胞或全血是临床治疗CRA的主要方法，优点为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血患者。输血过程中需关注输血相关性反应，并及时处理。02EPO治疗针对CRA的治疗，在规范输注全血或红细胞的前提下，可使用促红细胞生成药物来降低输血引发的相关问题。中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）推荐促红细胞生成素类药（EPo）治疗治疗CRA（1A类证据，1级推荐）。EPO启动治疗时机为血红蛋白100gLoEPO治疗的血红蛋白目标值是120g/L;如超过120g/L,则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或停止使用EP0（2A类证据，1级推荐）。用药方案：每2周1次80000U,或每3周1次120000U静脉滴注（2B类证据，III级推荐）。02补充铁剂在肿瘤或化疗引起的肾衰竭患者中，持续使用EPO会引起功能性缺铁（铁蛋白500gL且转铁蛋白饱和度50%）o对于绝对性缺铁患者（铁蛋白30gL且转铁蛋白饱和度20%）,须行补铁治疗（2A类证据，I级推荐）。补充铁剂的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。03其他缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxiainduciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor,HIF-PHI）纠正贫血不受C反应蛋白水平（CRP）影响。在炎症环境下，HIF-PHI罗沙司他治疗贫血可能比EPO更有效；并且相比于输血及EPO治疗，罗沙司他口服即可，患者服用方便，依从性更好。表2:各治疗手段的目标与风险的疗力法湎方”标S-的注红耀袍南红强门Kl红堰苑比齐水平快速Vl,反应（如发热.溶山写）.新毒传播（如肝炎等相关性循环升高.林利为盛状快速改善过我.僧*污象.帙过性性K件堆物、间伸W体免”等鹿川促红馆内生成素的"避免¼.W相英小状逐渐改Q-性件中件JltllI.肿,遗及时间绵敏林先欣解助力于H9h'的合成WHia刺激题至便能（恢制）.注反应K至尸款过收（酢收帙超.对一一05肿瘤相关贫血常用治疗的不良反应及管理01输血的风险输注浓缩红细胞的相关风险包括输血相关性反应.输血相关性循环过载病毒传播、细菌污染、铁过载血栓事件以及红细胞及血小板的同种异体免疫。02铁过载每输注1个单位浓缩红细胞将有147278mg过量铁无法排泄，多余的铁就会沉积在肝脏、心脏、皮肤和内分泌器官内。经历铁过载的患者可能发生乏力、黑皮、关节痛.肝大.心肌病或内分泌障碍。输血相关性铁过载的现象可见于数年中需要频繁输血以治疗贫血(如骨髓增生异常综合征)的患者。发生铁过载时应给予去铁治疗。铁螯合剂包括去铁胺.去铁酮和地拉罗司。03EPO治疗相关副作用有研究显示，EPO治疗影响患者长期生存，不建议在肿瘤治疗期以外给予患者EPO治疗。EPO具有导致血栓形成的潜力，与血红蛋白水平无关；在EPO治疗前，应评估患者的风险因素。在应用EPO过程中，需对患者进行密切的血压检测并注意癫痫的发生及紧急处理。另外，在使用EPO过程中，还需要注意纯红细胞再生障碍性贫血(pureredcellaplasia,PRCA)o任何突发红细胞生成刺激药疗效丧失、伴有重度贫血和网织红细胞计数低的患者，均应接受PRCA的病因学评估，包括EPO中和抗体的评估。如果疑似中和抗体相关性贫血，应暂停全部促红细胞生成刺激药物的使用。参考文献1中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版).中华肿瘤杂志,2023l45(12):1032-1040.
