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2024盆底疾病动态超声成像的共识定义和解释范文一、引言盆底疾病联盟(PelvicFoorDisordersConsortium,PFDC)是一个由结直肠外科医生、泌尿妇科医生、泌尿科医生、妇科医生、消化内科医生、放射科医生、理疗师和其他高级护理从业者组成的多学科组织。上述领域的专家都致力于盆底疾病患者的诊断和治疗，但由于他们各自接受的培训不同，他们以自己独特的视角对这类患者进行了评估和治疗。PFDC的成立是为了促进这些专业之间在开发和评估教育项目、创建临床指南和策略以及为这一独特患者群体提供高质量护理方面的合作。本文中的建议代表了PFDC盆底疾病超声成像工作组的工作(成员按字母排列在表1中)。目的是为所有有兴趣在评估盆底疾病时考虑盆底超声成像的从业者提供包容性而非规定性的指导。二、问题陈述动态盆底超声（PFUS）已被证明是一种有效且相对价廉的影像技术，用于评估盆腔器官，包括尿道、膀胱、阴道、宫颈和子宫、肛管、直肠和其他盆底结构，如提肛肌。PFUS可采用经会阴（pPFUS）、经阴道（VPFUS）或经直肠（aPFUS）的方式。有相当多的证据支持使用PFUS成像来量化盆底疾病。然而，关于PFUS用于此类适应症的程度和特定PFUS技术的首选，各学科之间存在显著差异I-、止匕外，不同专家对PFUS所见的病理学定义存在差异，导致不同的医生和专家就如何解释和使用PFUS结果存在更显著的差异。这些因素不仅影响医疗工作者为患者提供有效咨询，也给各亚专科之间的良好沟通与合作带来了挑战。盆底疾病患者通常有复发性或多因素症状，这可能需要多学科的护理。此外，多个医疗服务提供者可能同时处理同一患者的盆底功能障碍的不同方面。在影像学术语方面缺乏协调和沟通可能会给医疗服务提供者和患者造成误解和困惑。美国医学超声研究所和国际泌尿妇科协会制定了一项实践参数指南，该指南是盆底超声领域语言标准化的首次尝试之一5o然而，该文对盆底疾病的提及有限。因此，这项工作的明确目标是邀请和纳入来自PFUS对其具有临床意义的所有相关临床专科的代表。本文旨在为PFUS技术、阐述和报告创建一套通用的建议和语言，这些建议和语言可以跨学科使用并具有相同的意义。三、方法学本文由盆底疾病联盟（PFDC）超声成像工作组制定，并在美国结直肠外科医师协会（ASCRS）的指导下创建。PFDC由一群在盆底疾病的护理和治疗方面表现出专业知识的临床医生组成的志愿者队伍组成。邀请标准包括在盆底疾病领域有学术研究和跨学科合作历史的领导力量。工作组成员至少参加了2次小组初步电话会议并研究分配了指定的主题。每个主题至少分配了2名来自不同专业的成员。每一组都确定了相关主题的文献，并使用指定的格式对文献进行了系统回顾。这些系统回顾涉及截至2019年4月1日对MEDLlNE、PubMedxEMBASE和Cochrane收集的评论数据库进行的有组织的搜索。检索到的出版物仅限于英文，但不受出版年份的限制。检索词包括：,fecalincontinence/*/zurinaryincontinence/*"constipation,“"lowerurinarytractsymptomsinmenandwomen/and"pelvicfoordisordersinmenandwomen.检索策略使用：“dynamicultrasound/*"pelvicorganprolapse/1''obstructeddefecation/“analincontinence,mpelvicpain,“odyspareuniazobstetricinjury,OASIS,（obstetricanalsphincterinjuries）,',analsphincterinjury,pelvicfloorultrasound,"translabialultrasound/,ztransperinealultrasound/',endoanalultrasound/'"endorectalultrasound,“"transvaginalultrasound,“echodefecographyz,“enterocele,""internalintussusception/mrectocele,nSigmoidoceIe/'"perinealdescent,yzIevatoranitears,"nIevatoraniavulsion/'wIevatorinjury,pelvicfloordysfunction/'and,zrectaIprolapseo有时还会对主要文章中的参考文献进行定向搜索。参考文献的纳入标准包括描述超声相关检查原始描述的文章或描述超声成像在临床实践中使用的相关文献。工作组向整个联盟提交了初步研究，以供进一步讨论。四、盆底联合专家会议盆底联盟专家会议于2019年6月2日在美国俄亥俄州克利夫兰召开。它由来自包括美国、欧洲、亚洲、英国和加拿大的126名现场（或在线）专家参与。这些专家属于多个亚专科（结直肠外科、消化内科、泌尿妇科、泌尿科、理疗和放射学）以及参与诊断和治疗盆底疾病的各专业学会。该活动还接受了来自ASCRS.SAR（腹部放射学会）、美国泌尿妇科学会、国际泌尿妇科协会（IUGA）和妇科外科医师学会的正式代表的审核。该会议由ASCRS资助。专家联盟会议的参与者分析了本声明中回顾的每种情况建议的超声检查技术和定义，最终为PFDU的技术和解释提供共识建议，以及和临床相关的标准化概括性报告模板。该小组将这一最终模板标记为患者盆底疾病主诉初始测量的超声检查解读模板或"UItrasound-IMPACr（参见推荐需要达到专家共识才能纳入UItrasound-IMPACT模板。共识被定义为至少70%的投票参与者同意。随后举行了一次委员会会议，并根据专家共识小组讨论的指示来总结这些声明。总之，这项工作并不意味着对PFUS成像上发现的所有疾病过程进行详尽的描述或图解。相反，这篇文章试图确定跨学科的共识领域，以便可以使用通用的语言来实现护理盆底疾病患者的共同目标。未达成共识的领域仍然是研究的潜在主题，以帮助进一步标准化未来和所有相关学科的最佳实践。五、最终评审文件定稿后，提议的推荐被提交给ASCRS盆底疾病指导委员会审查。该指导委员会旨在根据现有最佳证据制定关于结直肠盆底疾病的临床实践推荐。ASCRS指导委员会编辑了该文件并将其发送给ASCRS执行委员会以供其最终批准出版。美国泌尿妇科学会出版委员会和董事会、SAR董事会和盆底功能障碍疾病重点小组、ICS董事会和妇科外科医师学会执行委员会也给出了类似的审查和认可。此外，该文件还通过了IUGA董事会的审查。根据IUGA规定，IUGA董事会分发该文件供其全体成员审阅并且予以批准。在发表该文件之前，对2019年4月1日至2021年3月1日期间发表的相关文献进行了重新审查，并确保与盆底疾病相关的重要新作品也被考虑在内。六、推荐I.技术概述存在多种形式的动态超声成像，每种形式都有其优点。所选技术可能取决于具体的适应症以及超声医师和解读医师的可用专业知识（共识程度:100%）o动态PFUS有3种常用方式经直肠超声（aPFUS）、经会阴超声（PPFUS）和经阴道超声（VPFUS）。这些检查都可以在放射科或办公室环境中进行操作，具体取决于可用的超声专业水平和合适的设备。超声评估的优势在于良好的患者耐受性、无辐射暴露并能够根据具体情况决定是否进行适当的超声检查。必须确保无论是在办公室还是在放射科，影像学临床医生都应经过专门培训以提供高质量的影像学检查技术和对检查的诠释6o在超声检查过程中，可将合适的探头轻轻放置在会阴部或阴唇和肛门之间。对于一般患者来说，检查并不痛苦。在获取静态图像后，可以通过指导患者执行Valsalva动作来进行超声影像采集,并且在某些情况下，尝试从直肠排空超声凝胶以模拟排便。推荐的超声成像通常包括aPFUS（图1A）、pPFUS（图IB和C）或VPFUS（图ID）的动态二维（2D）和三维（3D）体积采集。每种方式都传达了相应的补充信息，并且可以根据特定的临床适应症使用。使用超声成像检查的医生可能拥有各种探头和不同的技能组合以用于不同部分的超声评估。图LPFUS模式示例：A：经肛门/宜肠PFUS。将探头插入肛管深约56m0B：PPFUS使用2D/3D曲面探头。将探头顶端轻轻放置在阴唇之间。C：PPFUS使用端扫式腔内探头。将探头顶端轻轻放置在阴唇和会阴之间。PPFUS通常还使用沿着阴唇放置的曲面3D探头进行。D：经阴道PFUS,使用2D/3DE1动探头，将其插入阴道52厘米，直至膀胱尿道交界处水平。2D,二维：3D,三维：PFUS,动态盆底超声：pPFUS,经会阴PFUS。为了进一步讨论，在下面的段落中描述了我们在引用这些技术时将使用的术语。A.动态aPFUS一般来说，aPFUS使用带有7IOmhz探头的超声扫描仪，提供肛管360。轴向视图。患者通常根据就诊的偏好选择左侧卧位或截石位进行检查。图像选取静止时、盆底肌收缩期间以及力排或VaISalVa动作期间。对于2D成像，通过探头获取肛管上段、中段和下段的肠壁环周图像；测量会阴体的特征以及从肛管到阴道的间隔大小。对于3D成像，通过探头自动获取整个肛管的三维体积数据，如果需要进行图像分析，可以将其呈现为轴向、矢状、冠状或其他平面。将探头插入肛缘上方6cm后,可以执行各种额外的操作来评估提肌板、肛门括约肌复合体和周围结构；在用灌肠剂清洁直肠后将超声凝胶灌入直肠，然后进行排便动作，进一步加强排便障碍情况下对盆底的动态评估7oB.动态pPFUS一般来说，pPFUS使用26mhz曲面陈列探头或69mhz端射探头进行扫描，图像同样是在静止、盆底肌收缩和力排或ValSalVa动作期间获得的。有时会要求患者在检查期间排出超声凝胶。通过在小阴唇和会阴之间放置一个覆盖探头来获取图像，通常从正中矢状位开始8。首先评估盆底结构的2D中位矢状面的盆底裂孔，从前到后包括以下结构：耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、肛门直肠和提肌板。提肌板定义为肛门直肠交界处后侧中线处的回声组织。如果膀胱含有少量尿液，并且直肠保持排空或用少量凝胶填充，则可视化更容易9-9各种超声技术可以鉴别人工合成移植材料，超声成像是实现这一目的的主要方式之一，特别是对于那些具有尿道下段问题（例如尿道中段吊带）的患者。继静态成像之后，在矢状面上从右到左采集包括闭孔肌在内的静态影像记录。当患者持续进行最大盆底力排/Valsaka动作时，在矢状中线平面获得关键的动态动作。许多医师会增加盆底收缩动作，以帮助确定哪些患者可能会受益于盆底理疗。3D立体图形的获得可以在冠状面、轴向面和矢状面进行多平面重建，扫描的3D视图和轴向多平面重建有助于确定肛提肌附着处的完整性和识别肛提肌撕脱。随着3D成像质量的提高，研究逐渐证明肛门括约肌复合体的aPFUS和pPFUS之间具有良好的相关性，特别是针对产伤性肛门括约肌损伤（ObStetriCanalsphincterinjuries,OASIS）,随着专业知识的提高,灵敏度也在提高11-12。由于其可用性，该技术已成为更常见的盆底成像方式之一13OC.动态VPFUSVPFUS使用侧射探头来获取盆底的轴向或径向图像。如果使用与aPFUS相同的探头（图ID）,VPFUS应在aPFUS之前进行，以避免在进行aPFUS检查后将直肠内容物带入阴道。除静止图像外，盆底的动态评估可以通过指导患者力排/收缩盆底肌，然后在捕捉膀胱、直肠、肛门直肠角变大和提肌板运动的同时进行Valsalva动作来实现。尽管VPFUS探头会支撑阴道顶端，可能减少阴道后壁膨出（直肠前突）的发现，但直肠运动和连续性直肠内套叠仍可能被观察到。VPFUS很少观察到道格拉斯陷凹疝，推荐使用pPFUSoVPFUS也可用于区分可能损伤的肛提肌部分（耻骨直肠肌、耻尾肌、骼尾肌等），特别是针对分娩后的妇女群体14。II .括约肌解剖成像A.共识中提到的三种超声成像都可以观察到肛门括约肌的解剖结构，但有关肛门括约肌完整性的评估标准是aPFUS技术共识程度:94%）o大便失禁是一种常见疾病，对生活质量有深远的不利影响。针对这种情况，了解肛门括约肌解剖可能有助于选择适宜的治疗方法。超声成像是一种相对经济的检查，可提供有关括约肌完整性和加强定期复查的额外信息SE三种超声成像都可以观察到典型的肛门括约肌复合体，但aPFUS被认为是评估肛门括约肌解剖结构（图2）和识别其缺陷的有效参考标准。使用常规超声探头执行pPFUS和VPFUS也可用于确定括约肌正常与否，但它们不够详细且灵敏度较低现在过去的十年中，有大量的出版物证明了pPFUS在评估肛门复合体方面的实用性1若pPFUS或vPFS对肛门括约肌的完整性或病理性改变的发现有任何疑问，则需用aPFUS进一步检查。临床医师可以使用aPFUS识别肛管的肌肉层分布：最内侧的肛门粘膜层、内括约肌（上段及中段肛管）、联合纵肌、括约肌间隙（上段及中段肛管）、肛提肌（耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌位于上段肛管）以及外括约肌（中段及下段肛管）2。-23。其研究结果与大便失禁和肛门直肠生理学发现相关1824。与所有PFUS技术一样，aPFUS与学习曲线相关,建议进行专业的学习来提升技术和报告解读能力6,25。在缺乏aPFUS的情况下，pPFUS和vPFUS均具有良好的测试准确性，可作为筛查工具来识别括约肌复合体异常，并在必要时可转诊给专科医师26-28。随着pPFUS和VPFUS专业知识的不断提高和技术的进步，一些文献表明这二者效果可能等同于aPFUS?"另外，在缺乏aPFUS的情况下，使用MRI进行详细的解剖评估可能是有价值的。图2.WFUS的肛门括约肌解剖示例：A栏（左半）衣示使用aPFUS获得的轴向视图.B栏（右华）故示了患者在同冰平面的右偏正中欠状面视图.A栏中的图像水平由B栏中的域线表示.B产U示正中矢状位结构.a：卜段肛管与EAS皮卜都.b：以EAS和IAS为主体的中段肛管c：显示/I：中段肛管中EAS的U形结构,其中EAS的前部不完整.d：M示/上段肛管的PR和IAS.c：显示上段UE管。PC.aPFUS.经直肠超出：AR.肛门直肠：EAS.HE门外括约肌：IAS,也门内括约肌：L.左侧：LP.提肌板：P,后侧：PC.射尾肌：PR.HtIt直肠肌：R,右便：V,阴道.B.当怀疑肛门括约肌损伤时，损伤的完整特征描述既需要扫查内外括约肌的损伤程度，也需要了解会阴体的大小和上述损伤的长度与整个肛门括约肌长度的关系（共识程度：90%）。产伤性肛门括约肌损伤是导致大便失禁的常见原因3。，31。1%到5%的自然分娩后可能出现严重的产科损伤，腔内超声检查可以显示至少三分之一的妇女在第一次分娩后存在的隐匿性损伤32-34。需要注意的是,其中一些发现可能不具有临床意义：在一项908例患者的研究中，OASlS假阳性率为7%31。肛门括约肌损伤也存在其他机制，如肛门直肠手术和肛门直肠疾病：在一项123例肛肠手术患者的研究中，21%的病例发现了肛门外括约肌（EAS）和内括约肌（IAS）的后续损伤34。PFUS有助于OASlS损伤的识别和量化以及IAS缺陷的识别这些损伤在aPFUS上具有特征性表现（图3）:IAS损伤通常表现为低回声肌肉中相对高回声的缺损，而EAS损伤表现为肛门肌肉组织高回声环壁中相对低回声的缺损。一般情况下，EAS缺损在女性前象限的肛管中部更常见36o对于括约肌损伤的可视化，3DaPFUS比2DaPFUS具有更高的观察者内部可靠性（3D为98%,2D为88%）37。ArtenocAnterior图3.中段肛管肛门括约肌缺损在aPFUS轴位图上的显示。A：EAS缺损的角度。B：IAS缺损的角度。aPFUS,经直肠超声：EAS,肛门外括约肌：【AS,肛门内括约肌。扫描成像中的重要注意事项如下：a）注意识别：耻骨直肠肌紧邻肛门外括约肌的近心端；b）注意鉴别女性肛管中段前外括约肌损伤与前侧括约肌偏短的鉴别；c）认识到远端肛管仅包含外括约肌；d）会阴体变薄可能是肛门中段括约肌损伤的征兆。操作人员应仔细测量IAS和EAS之间的分离程度以及分离的具体水平，同时进一步评估会阴体变薄是否是IAS和EAS的联合损伤所致,并且报告缺损的数量和范围（见视频1:C.括约肌解剖的完整成像还应包括肛提肌解剖的描述和肛提肌裂孔大小的详细测量（共识度：83%）以及是否存在伴随的肛提肌损伤（共识程度：94%）。各种类型的肛提肌损伤在阴道分娩后很常见，并且可能与盆腔器官脱垂有关38,39。肛提肌包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、骼尾肌、耻骨阻道肌4。（图4）。VPFUS可以清楚地看到耻骨尾骨肌/骼尾肌、耻骨阴道肌和耻骨肛管肌L来自原因不明的大便失禁女性的数据表明，有阻塞性排便症状的女性，无论其直肠脱垂和直肠前突的严重程度如何，其直肠直径较常人更加宽大，提肌板下降的程度更深41,42。许多有明显肛门括约肌撕裂的女性可能同时存在肛提肌损伤或功能障碍，这些女性在传统外科手术（如括约肌重叠成形修补术）后可能病情恶化，可能与肛提肌过度扩张43,44或撕脱导致阴部神经损伤从而影响提肌功能障碍有关。因此，仔细扫查肛提肌以进一步对OASIS患者进行分类可能有助于临床治疗31,46。图4.肛提肌解剖在VPFUS轴位图上的显示。A：提肌裂孔在最小裂孔平面上。患者左侧肛提肌的组成部分用颜色表示，以便识别。B：相同的图像在渲染模式下可能有助于观察疤痕，尽管在这张图中没有。A,前侧：AR,肛门直肠：L,左侧：PA,耻骨肛门肌：PC,耻尾肌：PR,耻骨出肠肌：Pr,后侧：PS,耻骨联合：R,右侧：U,尿道：V,阴道：VPFUS,经阴道超声。肛提肌复合体收缩并闭合盆腔出口并为盆腔器官提供支撑42o肛提肌的松弛或缺陷与最小尺寸平面的增宽或泌尿生殖裂孔周长的增大相关43,47。耻骨联合与肛门直肠交界处后方在提肌板水平的最小距离被称为最小尺寸平面，有时也被称为最小解剖提肌裂孔（图5）。最小尺寸平面位于肛提肌的最尾端，在这里耻骨直肠肌与耻尾肌/骼尾肌重叠并形成提肌板4849。提肌板代表肛提肌复合体在肛门直肠交界处水平后中线的交接部分。肛提肌缺损意味着肌肉萎缩和整体损伤。它不同于耻骨起源处的肌肉脱离或撕脱（图6）,后者可导致变形和/或向下移位，从而影响肌肉和盆腔器官的功能。与其他PFUS技术一样，超声成像初始时一般先使用2DpPFS评估盆腔器官脱垂，然后使用3DVPFUS评估肛提肌完整性（参见视频2:图5.探头对准头侧时PPFUS最小尺寸平面的2D正中矢状面：静态2D正中矢状面显示最小尺寸平面，该平面从PS的下缘延伸到AR连接处后部的LP。这条线对应于MRl中使用的耻骨尾骨线。在动态操作时，如持续力排/Valsalva操作，记录盆腔器官在这条线以下出现、类型和下降程度的评估，以评估盆腔器官脱垂。2D,二维；A,前侧：AR,肛门直肠；B,膀胱：C,向头部；LP,提肌板：P,探头；PB,会阴体：PPFUS,经会阴超声：PS,耻骨联合；R,直肠；U,尿道；UT,子宫：V,阴道。图6在两侧阴髀阿公阴处放置：维经公阴探头,通过PPFUS显示肛提肌撕脱.A：中线矢状面,A染枢指向尾例-头例方向（绿线）,包括最小尺寸平面。B：3D演染视图：箭头指向肛提肌复合体左侧缺损衰现为泌尿生殖裂孔周围回声带的断裂。3D,维：A.前侧：B,膀胱：LAM,肛提肌：LP,提肌板：P.后侧：pPFUS,经会阴超声：R.H肠；SP,耻付联合：U,尿道：V,阴道.III .盆底运动的动态影像A.耻骨直肠肌松弛程度的超声评估可以通过三种同样有效的技术来获取，并且可以为接受盆底协同障碍评估的患者提供替代影像选择（共识程度：95%）。盆底运动和松弛异常（如盆底协同障碍）与排便障碍和排空不完全有关52。了解排便时耻骨直肠肌的运动在诊断盆底协同障碍、盆底失弛缓或耻骨直肠肌矛盾收缩综合征时至关重要9O在过去，这种诊断是通过肌电图检查、X线排粪造影或MRl排粪造影进行的。肌电图测试已被用于识别在力排/Valsaka期间耻骨直肠肌是否缺乏松弛（甚至存在矛盾收缩）53。在X线排粪造影和MRI排粪造影中，可以通过测量肛直角以及观察提肌板与肛门直肠交界处的向上运动来可视化这种病理表现54。在许多情况下，可以使用一种以上的成像方式来确诊协同功能障碍55。研究表明，在PPFUS、VPFUS和aPFUS可以很容易地看到提肌板的运动（图7）,是否存在协同失调应作为超声解释概要报告的常规组成。每种方法都已在盆底协同失调受试者与对照组中得到验证7,56-59,各种扫描模式之间具有合理的一致性指标6。虽然3DVPFUS评估的是肛提肌的完整性，但2DpPFUS和VPFUS评估的是提肌板在正中矢状面的运动。aPFUSxpPFUS和vPFUS与标准排粪造影相关刊诉,尽管关于肛直角测量的一致性仍存在一些争论462。超声和X线排粪造影在肛直角测量上的不一致可能是由于X线排粪造影是根据直肠内的造影剂而非提肌板本身来判断肛直角角度的变化。进行VPFUS操作时，当超声成像显示提肌板在Valsalva动作时呈现出向上抬起或缺乏向下的移动时，就会识别出协同失调63。图72D经阴道超声中正中矢状面显示提肌板的运动。A：静止期肛管；测量图像前部从阴道到LP的距离（黄线）。肛直角在肛门和直肠的后缘处标记，绿色线所示，静止时为HO。B：力排/Valsalva时的肛管；可以注意到肛直角的增大和提肌板尾部的运动。黄色虚线表示力排/Valsalva操作期间阴道到LP的距离，实线表示该患者静止时相同测量的位置。需要注意的是，随着这项运动，肛直角增大到170°oA,肛门：ARA,肛直角；LP,提肌板：LPDA,提肌板下降角度：PB,会阴体；RVF,直肠阴道膈。B.直肠脱垂的超声评估可以通过三种同样有效的超声技术来获取，并且可以为排便梗阻综合征患者的症状评估提供替代影像选择（共识度:75%）o内脱垂或直肠内套叠是Valsalva期间直肠壁的环形或半月形内折。直肠内套叠存在多种分类，但盆底疾病联盟（PFDC）专家认为，直肠套叠的大多数临床解释涉及直肠壁内折是直肠内、肛门内和肛门外（也称完全直肠脱垂）之间的区别。通常通过直肠镜检查来进行诊断，除此之外，也可以借助于PFUS（图8和9）、X线排粪造影和MRI排粪造影739,64等动态成像检查来确诊。对于每种技术，观察者间的一致性以及与X线排粪造影或MRI排粪造影的一致性都得到了证实58,65-68。图8.经肛门/直肠盆底超声显示的直肠粘膜内套段。A：轴向斜平面显示前侧全层肠套段（箭头）。B：矢状斜切面显示直肠前突（箭头）以及伴Rg的前侧肠套鹿（箭头A,前侧，Pr,后侧：R,右侧：L,左侧：P,探头。图9.经公阴/阴醉超声显示的直肠粘膜内套费，：维正中矢状位图像.探头图像底部位置）向后部扫描.注意口肠的内折叠或伸缩,因为它通过近段口肠、中段直肠和远段肛管（箭头）异常下降。用黄色线条标识肠套或。A,前例：P,探头：Pr,后例：V,阴道。联盟专家一致认为，鼓励使用超声成像对直肠壁活动进行常规评估和报告是合理的。尽管存在初始学习曲线6,aPFUS、PPFUS和VPFUS仍具有良好的直肠脱垂评估的测试准确性69和患者可接受性。在早期学习曲线期间，当考虑改变临床治疗方案时，可以选择额外的成像方式。C.直肠前突及其排空情况的超声评估可通过三种同样有效的技术获取，并可为排便梗阻综合征患者的症状评估提供替代影像选择（共识程度：97%）对于所有超声成像，测量从直肠前壁至向外凸出的最长距离在临床上是最有帮助的（共识程度：96%）。如果可能的话，鼓励对直肠前突内的超声凝胶或粪便的潴留情况进行说明（共识程度：97%）。直肠前突可能继发于直肠肌层或黏膜层，其内容物通过直肠阴道纤维层缺损沿阴道后壁疝出。它可以出现在无症状的女性中7。，也可能导致排便梗阻症状，例如排空不完全,排便时需要力排/Valsalva,或阴道隆起感71o直肠前突的动态观察包括详细描述直肠前突在最长AP直径中突出的大小，与肛门括约肌前部垂直的一条线相交，并延伸到直肠前壁的预期位置。此外，对直肠前突阻碍直肠排空程度的描述可能有助于手术决策。采用aPFUS、vPFUS和pPFUS（图10）测量直肠前突的技术已经与MRl和X线排粪造影进行了比较和验证。排空直肠造影、X线排粪造影、MRI、pPFUS和vPFUS已被证明具有相似的诊断测试准确性,并且pPFUS和vPFUS具有良好的测试准确性和患者可接受性26。在这方面，没有证据表明4DpPFS优于动态2D扫描1。各种方法之间存在着细微的差异。例如，与pPFUS相比，aPFUS探头被放置在直肠内可能会限制或阻止力排/Valsalva动作期间直肠壁的完全下降，这可能是有关直肠前突患者假阴性的一个来源。然而,当将aPFUS与在直肠中使用60mL凝胶的动态PPFUS进行比较时，两种技术之间的一致性非常好（k=0.98;95%CI,0.69-1.0尸。无论是否使用直肠凝胶，超声成像都与体格检查具有很好的一致性71,并且能够可靠地显示直肠前突排空情况"I。值得注意的是，由于阴道内的超声探头会阻碍直肠前突或阴道顶部突出26,因此,VPFUS在识别直肠前突时可能效果较差。VPFUS和pPFUS比较发现直肠前突在经阴道成像中不太常见，但也许可以预测手术的干预72o图10.直肠前突患者在静止和最大力排/Valsalva动作期间，使用26MHz三维经会阴/阴唇盆底超声探头显示二维正中矢状面图像。探头（图像底部位置）向后部扫描。未行VaISaIVa时的直肠影像显示最小直肠前突，用绿色线条标识。用黄色线条勾勒出最小尺寸平面。B：Valsalva动作时的直肠影像，显示直肠前突尺寸随着其下降到最小尺寸平面以下而增大。A,前侧：B,膀胱；LP,提肌板；P,后侧；Pr,探头：PS,耻骨联合；R,直肠前突。D.道格拉斯陷凹疝（乙状结肠膨出、小肠膨出、腹膜膨出）的超声评估可以通过三种同样有效的技术获得，并且可为排便梗阻综合征或盆腔器官脱垂患者的评估提供替代影像选择（共识程度：97%）。仅通过体格检查来诊断盆腔器官脱垂有局限性，包括它倾向于评估体表解剖，而不是评估周围的盆腔脏器。因此，联盟（PFDC）专家建议将影像学评估纳入复杂盆底缺陷的诊断、测量和治疗的一部分。某些盆腔器官后部和顶部脱垂（乙状结肠膨出、小肠膨出和腹膜膨出）很难仅通过体格检查进行诊断。目前，对于涉及子宫直肠窝疝的盆腔器官脱垂的精确测量并没有标准化的定义62。这些疝通常与伴随的盆底疾病有关，很少作为单一疝出现62。疝入直肠阴道的盆腔腹膜部分如果包含小肠的一部分73,则可称为小肠膨出13;如果其仅包含腹膜脂肪，则称为腹膜膨出；如果它包含部分乙状结肠，则称为乙状结肠膨出。由于排便时直肠扩张，这些疝一般在排便结束时才会变得明显74。aPFUS、pPFS和vPFUS都描述了动态图像（图11和12）的获取步骤，可以观察道格拉斯陷凹里有无小肠膨出，这些观察结果与MRI结果具有很强的相关性54,58,65,68,75。在讨论用于诊断道格拉斯陷凹疝的超声成像时，联盟专家普遍认为：进行良好的动态超声检查取决于操作者的技能以及患者对测试的配合程度。道格拉斯陷凹疝在力排或直肠凝胶排空时最容易看到。这项评估应该在直肠凝胶（或直肠内容物）完全排空后进行，以优化诊断病理表现的条件。由于高分辨率探头的使用，超声成像可以提供有关实时局部解剖例如肠壁层或括约肌复合体的相关信息。联盟专家一致认为，需要加大教育力度以增强操作者对这些技术相关专业知识的掌握。图Il使用超声凝胶进行经肛门/直肠盆底超声检查时可发现患者的肠膨出/乙状结肠膨出和门肠前突，注意宜肠和阴道（轴向平面）之间的苴肠阴道膈中的肠道（黄色线圈所示兀A：轴向平面视图显示直肠和阴道中部之间的直肠阴道膈的肠道，B：轴向平面视图显示直肠和阴道上部之间的直肠阴道膈中的肠道。C：矢状平面视图显示直肠和阴道之间的肠膨出（黄色轮廓）和直肠前突（箭头）。线1,直肠前壁的初始静止位置：线2,最大力排时直肠前壁的位移位置：线3,线1与线2之间的距离，决定了直肠前突的大小。EAS,肛门外括约肌：1AS,肛门内括约肌：PR，耻直肠肌：P,探头：SB,小肠。图12.经会阴/阴唇超声显示肠膨出/乙状结肠膨出（小肠或大肠）和直肠前突的患者，二维正中矢状面。探头（图像底部位置）向后部扫查。注意肠膨出（E）突出超过最小提肌裂孔参考线。该患者还有轻度直肠前突（R）。2D,二维；A,前侧：AR,肛门直肠：B,膝胱：E,小肠膨出：LP,提肌板：P,探头：Pr,后侧：PS,耻骨联合：R,直肠前突；U,尿道。E.可以通过三种同样有效的超声技术获取会阴下降的扫描信息（共识程度：81%）。会阴下降被定义为肛门直肠交界处在Valsalva动作时距其静息位置下降2厘米（共识程度：71%）。会阴下降经常被观察到与盆腔器官脱垂和排便障碍性盆底功能障碍并存。其存在或不存在的临床意义有很大争议。联盟专家讨论了将会阴下降量化纳入PFUS概要报告的相关性，并一致认为增加这一测量在临床操作时并不耗时，且可能有助于未来研究其在这一患者群体中的重要性。所有PFUS都可用于测量会阴下降（图13）7,65,76。这些方法中的大多数与MRI排粪造影7,42,54,77具有良好的一致性，其测量结果具有很高的可重复性58。但对于测量应在力排/Valsalva动作时进行还是在静止时进行，专家间似乎存在一些分歧3。联盟专家一致认为：应在会阴最低时（排空或最大力排/Valsalva）获取图像。会阴下降应报告为肛门直肠交界低于最小尺寸平面或与静止时肛门直肠交界位置的距离，当距离静止位置2cm时可能具有临床意义，应在概要报告中注明42。图13.1例会阴下降患者在动态经肛门盆底超声下的表现，正中矢状面。A：正常会阴下降：从静止到最大力排时耻骨直肠肌下降的距离。B：1例患者耻骨直肠肌下降距离2.5cm的病理性会阴下降。R,肛门和直肠：P,探头：PD,耻骨直肠肌下降：Pr,后侧：PR,耻骨直肠肌。七、结论无论首选的成像方式是哪一种，盆底疾病联盟在执行、解释和报告盆底超声成像的许多临床相关定义和注意事项上达成了共识。在这些共识指南的基础上，起草了相应的最低概要解释模板（见补充1:关键词：盆底疾病；动态盆底超声；经直肠超声；经会阴超声；经阴道超声八、致谢这项工作是为了纪念我们的撰稿人DrGiUSePPeGagIiardi,他在本文的起草过程中去世。我们想感谢及盆底排便障碍动态超声成像专家小组的其他成员AmyHalversonzM.D.xShuqingDing,Ph.D.xAndreaFerrarafM.D.xAriSteinerzM.D.xDavidSheynzM.D.、JoanneFavuzzazM.D.xSergioLarachfM.D.sYaraLimadeMendonca,M.D.sMilesMurphyzM.D.和StevenWexner,M.D.o补充材料1.Ultrasound-IMPACT模板技术：在患者完全清醒并左侧卧位/背侧截石位/其他体位的情况下进行经肛门/经会阴/经阴道超声检查。插入/未注入超声凝胶。一个2D3D探头规格包括频率探头插入肛门距离肛门边缘6厘米/放置在会阴/插入阴道,并获得2D和3D动态影像如果需要，添加额外的图像获取的具体细节。盆底动态成像使用类型/频率探头在直肠/会阴部/阴道在力排、Valsalva和/或排出直肠凝胶/盆底肌收缩期间通过动态影像采集进行。检查所见：解剖学成像：肛门内括约肌(IAS)IAS未受损伤的/一定损伤的颁伤严重的。测量的IAS(从PR耻骨直肠肌顶部到IAS底部)xxmm。如发现括约肌缺损，请描述：括约肌选择所有适用项：缺陷/疤痕/其他，描述被记录：位置：前/后佑/左耻骨直肠肌(PR)缺损位置:选择所有适用部位：上1/3括约肌/中1/3括约肌/下1/3括约肌/整个括约肌尺寸:xx度测量的缺损长度为mm,纵向为xxmm。肛门外括约肌(EAS)EAS完好无损/一定损伤/损伤严重的。测量的EAS(PR耻骨直肠肌顶部到EAS底部)xxmm。如发现括约肌缺损，请描述:括约肌选择所有适用部位:缺陷/疤痕/其他，描述：位置：前/后/右/左耻骨直肠肌(PR)缺损位置选择所有适用部位：上1/3括约肌/中1/3括约肌/下1/3括约肌/整个括约肌尺寸:xx度测量缺陷长度，单位为mm:纵向为xxmmo会阴体(可选)将一根手指插入阴道，在耻骨直肠肌下方的中段肛门括约肌复合体的水平上轻轻施加压力。会阴体超声测量xxmm。肛提肌群：肛提肌撕脱不存在/存在于左侧府在于右侧/存在于两侧。提肌裂隙AP测量xxcm,左右方向测量xxcm,由于肌肉撕脱，面积xxcr2/无法准确测量。动态超声会阴下降:会阴下降正常/异常,伴VaIsaNa/力排/超声凝胶排出,肛肠交界处下降xxmm,低于其静息位置/指定技术专用标记。协同失调的评估：肛直角/提肌板从静止时的x度变为排便/力排期间的y度,与预期变宽/无明显变宽/反常收缩一致。直肠前突:出现了直肠前突有/没有。如果存在，直肠前突测量xmmAP并显示完全/不完全排空。注意：不要分级为轻度/中度/重度或1、2或3级。直肠肠套叠:无/直肠外/直肠内/外部直肠肠套叠。道格拉斯陷凹疝：有有/没有肠膨出/乙状结肠膨出/腹膜膨出测量尺寸，描述疝相对于最小尺寸平面或MLH的水平，提供额外的临床相关细节，如其与阴道顶部1/3、阴道中部2/3或盆底水平的关系。注意:不要分为轻度/中度/重度或1、2或3级。阴道脱垂：阴道顶端有/没有在最小尺寸平面或MLH以下脱垂。如果存在，报告从最小提肌裂孔到阴道顶端的距离。想法解剖异常：【根据以上总结】功能异常：【根据以上总结】参考文献1. ShobeiriSA,LeCIaireE1NihiraMA,etal.Appearanceofthelevatoranimusclesubdivisionsinendovaginalthree-dimensionalultrasonography.ObstetGynecol.2009;114:66-72.