2024恶性胸腔积液及临床处置.docx
2024恶性胸腔积液及临床处置胸腔积液的患者在胸腔积液中找到恶性细胞，或胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节,即为恶性胸腔积液,占全部胸腔积液的38%53%o脏层胸膜和壁层胸膜表面上有层很薄的液体起润滑作用，每次呼吸周期中胸膜腔形状和压力的较大变化使得胸腔内液体持续滤出和吸收，处于一种动态平衡的状态。罹患恶曲中瘤的患者，因胸膜转移性W瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤，使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，这就是恶性胸腔积液产生的主要原因。胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收，胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横隔和胸腔下部纵膈胸膜。恶性胸腔积液是常见的肿瘤内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。恶，的中瘤转移、恶性间皮瘤等波及到胸膜的肿瘤病变、胸膜炎症等造成胸膜通透性增加而产生渗出液；癌症淋巴管阻塞或淋巴管引流异常等产生渗出液和出现血胸、脓胸和乳糜胸。肿瘤临床上开胸手术后、胸部放疗后都可以引起渗出性或漏出性积液。良性疾病包括充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，可导致胸膜毛细血管内静水压增高而产生漏出液；当机体发生低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等情况则会因胸膜毛细血管内胶体渗透压降低而产生漏出液。患者临床表现为呼吸困难等，其程度与胸腔积液量的多少、胸水形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。积液量少或形成速度慢则呼吸困难轻，或仅有胸闷、气短等。积液量大则呼吸困难重，甚至端坐呼吸、发组。患者多取患侧卧位以减轻患侧的呼吸运动，有利于缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛,多呈持续性胸痛。胸腔积液刺激压迫支气管壁致刺激性干咳。查体，患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊积液区为浊音，听诊呼吸音消失。恶性胸腔积液多见于中年以上患者,一般无发热,胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。积液为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。若伴心力衰竭所致胸腔积液为漏出液,有心功能不全的其他表现。气体交换随着恶性胸腔积液的增多而恶化，胸腔穿刺引流术后可改善。胸腔引流后通气量和肺容量的改善很小，且这种改善与引流的液体量和呼吸困难的严重程度相关性差。并非肺压缩，而是胸壁扩张与膈肌移位，似乎是胸腔积液造成呼吸困难的主要机制。胸腔穿刺引流和恢复膈肌效力和效能，可能是改善呼吸困难的重要机制。积液通常不会导致严重的血流动力学改变，大量积液会致心脏压塞和心室舒张功能衰竭。积液的患者可能运动能力受损，睡眠质量和效率也较差。胸腔积液与气体交换、呼吸力学、呼吸肌功能和血流动力学异常有关。确定恶性胸腔积液患者呼吸困难机制比较困难，源自因病因不同、积液量不同、起病快慢不同、以及呼吸困难/低氧血症和并发的心肺疾病的严重程度不同等所造成强烈的肿瘤疾病异质性限制。理想情况下，应采用结合临床、生理和放射诊断学参数的综合方法，在大样本无差异的患者群体中进行研究。恶性胸腔积液对心肺系统有重要影响，可引起气体交换、呼吸力学、肌肉功能和血流动力学的异常。这些异常与积液相关的呼吸困难和胸腔穿刺引流术后的反应之间的关系仍不确定。区别积液的性质：漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固;渗出液颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，自行凝固。据比重则以1.018为界、据蛋白质含量则以30gL为界、据白细胞数则以500x10（6次方）/L为界,小于以上界限为漏出液，其诊断的敏感性和特异性不是很高。Light标准,符合以下任在J1项可诊断为渗出液：胸腔积液/血清蛋白比例0.5;胸腔积液/血清LDH比例0.6;胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，系由于多种机制参与积液的形成，尤其是恶性胸积液。诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，不仅见于肿瘤，还可见结核和肺栓塞。乳状胸水多为乳糜胸。厌氧菌感染胸水常有臭味。胸水呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。红细胞超过IOoXlO（9次方）L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。红细胞压积外周血压积50%以上时为血胸。恶性胸水约40%90%可查到肿瘤细胞。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。渗出液的蛋白含量较高（30gL）胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低（30gL）,以白蛋白为主，黏蛋白试验（Rivalta试验）阴性。癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA升高或胸水/血清CEA1,常提示为恶性胸水。X线表现与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，后前位胸片仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向夕M则、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液气管和纵隔推向健侧。CT或PET/CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性W瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。B超探测胸腔积液的灵敏度高。用于估计胸腔积液的深度，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。经皮闭式针刺胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义。上述检查不能确诊者可经胸腔镜或剖胸直视下活检。恶性胸腔积液多由肺癌、间皮瘤、卵巢癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致。多见胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水呈血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。恶性胸腔积液为全身肿瘤疾病的一部分，抗肿瘤病因治疗尤为重要。包括原发病和胸腔积液的治疗。需数次胸腔穿刺抽液并局部注入抗肿瘤血管生成抑制剂，效果多理想。同时，全身应用抗肿瘤药物治疗。
