2024子宫颈癌手术治疗及放化疗.docx

2024子宫颈癌手术治疗及放化疗子宫颈癌手术治疗有百余年的历史，挽救了无数患者生命，成为治疗早期子宫颈癌的经典方法。虽然针对病因的疫苗一级预防为人类消除子宫颈癌带来了曙光，但是尚需时日；深入研究人乳头瘤病毒（HPV）致癌机制，期望在其发病的关键环节遏制或逆转，目前临床尚遥不可及。显然，子宫颈癌早期采取手术治疗，中晚期采取放化疗，依然是现代临床医学中无可争议的主要治疗方法。1微创手术中的无瘤原则回顾医学历史长河，开腹手术治疗子宫颈癌从粗犷荒蛮中走来，跟随科学技术的发展，逐步走向腹腔镜手术，推动医学不断进步。开腹手术便于术者目视和双手进入盆腹腔操作，但是腹壁创伤大；腹腔镜手术之微创关键是减轻了医源性的腹壁损伤，因此具有替代传统开腹手术的巨大潜能。需要清醒认识到，星星之火可以燎原，任何新技术从无到有，否极泰来，必然历经挫折,难以一帆风顺,在实践中不断发现新问题,进而不断完善。有趣的是，子宫颈癌究竟应该采用开腹手术，还是采用腹腔镜手术，竟然成为当下学者们争议的大问题。2018年LACC试验结果不容小觑，此项研究虽然方法学上存在些许瑕疵，但丝毫不影响震耳欲聋的警钟声。意料之外的肿瘤学结局让医学专家们警醒，医源性M瘤播散转移是难以回避也不能回避的重大问题，生死攸关，务必重视。再次审视腹腔镜技术，似乎又在情理之中，现代腹腔镜仅仅是视野的拓展和手臂的延伸，乃器具而已，不具备无瘤理念,君子不器，术者当痛定思痛。LACC试验载入史册的重大意义在于轻踩了刹车，让子宫颈癌腹腔镜手术飞奔的巨轮理性减速，毫无疑问，在快速发展的道路上，适时驻足回望，总结经验和教训，知愧知耻而后勇，既要坚持真理，又要知错就改，则善莫大焉。医源性肿瘤播散转移已经是严重威胁患者生命安全的重大公共卫生问题，故针对子宫颈癌腹腔镜手术的微创无瘤防御改进措施，必须将无瘤原则如同无菌原则一样，贯穿始终1：（1）不推荐使用举宫器，避免挤压肿瘤，最大限度减小肿瘤细胞播散机会。（2）严禁气腹状态下切开阴道，推荐经阴道离断并经阴道缝合残端，或腹腔镜直视下阴道环扎或荷包缝合密封子宫颈病灶，无气腹状态下离断阴道，避免肿瘤暴露，采用保护性措施离断阴道。（3）淋巴结遵循'从上到下，由外及里，由浅入深，整块切除的方式，切除后立即装入标本袋，避免污染盆腹腔造成肿瘤种植转移。（4）术毕蒸储水冲洗盆腹腔和阴道残端，进一步降低肿瘤细胞的种植机会。无可争辩的是，手术从巨创走向微创，继而走向无创，恰如一江春水，浩浩汤汤，青山遮不住，毕竟东流去，此为大势，顺之者昌。当然，重温波浪式前进，螺旋式上升之哲理，倾听责备腹腔镜手术治疗子宫颈癌之声浪，可喻为微创医学发展史上一朵逆流而生的浪花，浪花绚丽多彩，恰如雨后彩虹。哲学之思辨，科学之基础，相得益彰，须知科学之上是哲学。细节决定成败，建立和完善微创无瘤防御体系刻不容缓！强调以医学教育为基础，医院管理为保障，科技创新为引领，针对医学实践中医源性肿瘤转移的多种原因，构建全方位、多层次的安全防控屏障202手术切除范围的精准化藉手术刀治病是医者无奈之举，历史初期并无临床分期可循，医者在患者的苦难和教训中不断感悟，进而凭借双手触摸确定疾病累及的范围，然后似乎更加科学明智决策手术，无疑就是医学的进步。但是相较于精准医学之标准，却相距甚远，根治以求无瘤是主观之理想，客观采取广泛切除组织,甚至切除正常的淋巴结就不免授人以柄,有滥杀无辜、过度治疗之嫌。研究表明，早期子宫颈癌肿瘤直径2cm者，根治性手术可以获得良好的总生存率，但是手术相关并发症多归因于宫旁组织和阴道上段的切除，并且具有良好组织病理分化的早期子宫颈癌患者发生宫旁受累的风险较低3-4o因此，经典的根治性手术不免受到质疑。近年来提出了保守性手术的概念，与根治性手术相比省略了宫旁和阴道上段切除，从而降低了手术难度、减少手术并发症和后遗症，提高患者术后的生存质量5-6o2023美国国立综合癌症网络（NCCN）子宫颈癌指南采纳ConCerv研究成果，简称ConCerV标准，包括：（1）国际妇产科联盟（FIGO）2009年IA2IB1期子宫颈癌。（2）鳞状细胞癌（任何级别）或腺癌（仅Gl或G2%（3）肿瘤直径2cm.（4）无淋巴脉管间隙浸润（LVSl）.（5）浸润深度10mm。（6）影像学无转移。（7）子宫颈锥切阴性边缘1mm（可重复1次锥切达切缘阴性符合上述标准,如需保留生育功能，根据分期可行子宫颈锥切士盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）；如无生育要求者，根据分期可行筋膜外全子宫切除土盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影入筋膜外子宫切除术后意外发现的子宫颈浸润癌，符合ConCerV标准者,术后只需补充盆腔淋巴结评估，不需要进行广泛性宫旁加阴道上段切除术。妇科奉崇的经典之术，并非白玉无瑕，一成不变，不难理解，学者的批判性思维，独立之人格，自由之思想，无论何时何地，都不可失之须臾。显然，学无止境，子宫颈癌的精准诊治依然迷雾重重，如何统筹兼顾手术范围、肿瘤复发、术后并发症之关系，仍需不断深思与探索。3保留生育功能和免疫功能社会适应性是健康的关键标准，而家庭适应性是其重要内涵，显然，理应保护子宫生育功能。子宫颈癌病灶极少累及宫体和卵巢，若能保证足够的阴性切缘，保留正常的子宫和卵巢合情合理且可行，其为保留生育功能的理论基础7o早期子宫颈癌，医者因势利导，施以微创手术或保守治疗，力求在治疗病症之时，最大限度地保留妇女的生育功能，目前推荐用于病灶小于2cm的鳞癌、腺癌，没有高危和中危因素的患者。根据肿瘤大小和浸润深度行子宫颈锥切、筋膜外子宫颈部分切除和广泛性子宫颈切除。值得强调的是,术后随访尤为重要，兼顾治病和生育，建议妇科肿瘤科、妇科内分泌科、辅助生殖科和产科等多学科合作，术前评估患者情况，制定个性化的治疗方案。传统子宫颈癌根治性手术中，鉴于存在淋巴转移的可能性，即行系统淋巴结切除。实践证明，多数患者并未发生淋巴结受累，由于淋巴结是人体重要的组织结构，发挥重要的免疫作用，因此盲目切除淋巴组织，不仅增加手术创伤和相关并发症，而且也必然影响免疫防御功能，故而备受争议。如果淋巴结确实发生癌细胞转移，术中不妨切除之，以期达到无瘤手术之目的，以免后患。目前关键的问题是，尚无敏感、特异的方法准确预测淋巴结是否受累，毫无疑问，这是临床医学亟待解决的重大难题。近年来，前哨淋巴结活检术越来越多的被研究和应用8o通过示踪剂的定位，只切除第一个肿瘤引流淋巴结用来代替系统淋巴结切除，从而保留了免疫功能，减少了手术并发症。虽然多项试验也证实了前哨淋巴结活检术的安全性和可行性，但是方法学依然粗犷，任重道远。中国专家共识对于子宫颈癌前哨淋巴结活检术的临床应用提出建议，1A1期伴LVSLIA2、IB1、IB2及11A1期(FIGo2018)患者可行前哨淋巴结活检术，优先考虑局部病灶直径2cm者；早期子宫颈癌保留生育功能手术时可行前哨淋巴结活检术；同时对该技术应用过程中的诸多关键性问题做出了阐述，指导临床推广应用904新辅助化疗越发彰显重要作用新辅助化疗(NACT)的初衷是针对局部晚期子宫颈癌患者,减小肿瘤体积,改善局部状况，有助于完成手术。虽然NACT能否改善子宫颈癌患者长期生存尚有争议，但NACT作为一种治疗策略，使用场景不同，带来的获益也不同，在于医者因地制宜,因时施策。年轻子宫颈癌患者具有保留生育功能的强烈愿望，FIGO分期IA和IBl期患者为主要适宜人群；对于IB2期的子宫颈癌，保留生育功能的治疗尚存争议10-110有证据表明广泛子宫颈切除术对IB2期患者是一种可接受的保留生育治疗，但是生育结果并不理想,妊娠率在21%44%,早产率为21%57%,流产率为57%120尽管如此，至少能够让众多患者生活在希望之中，有助于心理健康。新辅助化疗可以减小肿瘤大小，有利于完成保留生育功能手术，进而改善生育结局2023年NCCN指南仍然推荐新辅助化疗用于肿瘤直径24cm的IB2期子宫颈癌患者。妊娠合并局部晚期和晚期子宫颈癌要求生育的患者,NACT是继续妊娠的一个重要手段。由于发病率低，且涉及伦理问题，目前缺乏循证医学的证据，尚无统一的治疗方案，目前主要根据国内外关于妊娠合并子宫颈癌的指南和专家共识，结合患者的疾病分期、孕周及胎儿发育情况进行综合考虑13:IB2期以上的有强烈继续妊娠意愿的子宫颈癌患者，妊娠周数>15周，在充分知情后可以选择NACT控制病情，延长孕周，末次化疗至分娩之间推荐之3周间隔，推荐剖宫产为首选分娩方式。5更加精细化的术后辅助治疗同步放化疗是治疗子宫颈癌的重要方法，主要应用于中晚期子宫颈癌患者。早期子宫颈癌不能耐受手术的患者，采用同步放化疗的疗效等同于根治性手术治疗。早期子宫颈癌术后存在高危因素应进行同步放化疗，高危因素包括淋巴结转移、宫旁浸润和切缘阳性者，推荐补充盆腔放疗+顺粕同期化疗。中危因素主要来源于SedliS标准，确定了肿瘤直径、LVSL浸润深度是子宫颈鳞癌患者预后的独立危险因素，也是根治性子宫切除术后考虑盆腔外放疗的标准14o术后中危因素的处理尚存争议，主要源于Sedlis标准导致部分患者被遗漏而治疗不足，在肿瘤患者精准治疗的时代，仍需创新方法指导子宫颈癌患者辅助治疗的决策；其次肿瘤危险因素的影响的确因人而异，肿瘤组织学类型不同，复发风险也不同。SedIiS标准主要用于鳞状细胞癌，鳞癌和腺癌组织学特异性列线图可能提供新的工具来模拟复发风险和提出辅助治疗建议。浸润深度是鳞癌复发的重要危险因素，肿瘤大小是腺癌复发的重要危险因素,并且风险随着LVSI而增加。子宫颈癌的治疗正朝着更加个体化、综合化、人性化的方向发展，科学上的个体化需要更多的精准医学技术支撑，人文关怀患者的心理健康也不容忽视。（参考文献略）