2024围术期镇痛（含图表）.docx

2024围术期镇痛(含图表)手术后患者出现疼痛的原因是机体受到手术刺激(组织损伤)所致炎症或直接的神经损伤。有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦，也有利于康复。目前推荐多模式镇痛(MultimodalAnalgesiszMMA)方案,即联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，分别作用于疼痛传导通路上的不同节点和不同受体，以减少对单一药物和单一机制的依赖，最小化药物的副作用，同时达到最大化的镇痛效果。2017年中华医学会麻醉学分会发布了成人手术后疼痛管理专家共识1,其中推荐了不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案(见表1),我们发现其中不少工作以往被忽视，但实际可由外科医生积极参与完成。疼痛级别手术类型多模式镇痛方案重度疼痛开腹、开胸术；大血管(主动脉)手术；全膝、嵌关节置换术(1)单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部：胸椎旁神经阻滞，腹部：腹横肌平面阻滞)，或配合NSAIDs或阿片类药物PCEA(2)对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润(或超声引导下外周神经阻滞)(3)NSAIDs(除外禁忌证)与阿片类药物(或曲马多)的联合(4)硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA中度疼痛膝关节及膝以下下肢手术；肩背部手术；子宫切除术；颌面外科手术(1)超声引导下外周神经阻滞(如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞)或与局麻药局部阻滞配伍(2)单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部：胸椎旁神经阻滞，腹部：腹横肌平面阻滞)+对乙酰氨基酚或NSAIDs药物(3)硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA(4)NSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA轻度疼痛腹股沟疝修补术；静脉曲张；腹腔镜手术(1)局部局麻药切口浸润和(或)外周神经阻滞，或全身应用对乙酰氨基酚或NSAIDs药物或曲马多(2)(1)+小剂量阿片类药物(3)对乙酰氨基酚+NSAIDs药物表格1不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案术前预防性镇痛2016年的一项meta分析表明禁食前口服200400mg塞来昔布一次，有增强术后镇痛作用和节约吗啡的作用2,RCT试验表明手术前30-45min静注帕瑞昔布40mg有同样的作用2017年中国成人手术后疼痛管理专家共识也推荐术前应用选择性COX-2抑制剂塞来昔布或帕瑞昔布。术中镇痛及预防措施1外周神经阻滞：通常由麻醉医生在超声引导下完成。不过，在胸科轮转时，也见过教授在胸腔镜直视下对患者行胸椎旁神经阻滞。2局麻药切口浸润：可明显减少术后镇痛药物的使用，这个得依赖于外科医生在手术台上完成。可使用05%0.75%罗哌卡因（最大量3mgkg）或上述浓度的布比卡因（最大量1.5mg/kg）,尤其适用于小切口和腹腔镜Trocar穿刺孔5o3手术体位及固定患者时，满足手术要求的前提下，尽量符合人体生理结构，减少压迫。4手术操作化手术操作，尽量减少不必要的组织牵拉及损伤。5腹腔冲洗冲洗后应及时吸走腹腔内的冲洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神经所致术后肩背部疼痛。6气腹腹腔镜手术结束之后尽可能排尽腹腔内的二氧化碳气体，避免腹部胀痛。7引流管腹腔引流管置于合适位置后，尽快固定，避免移位引起术后刺激性疼痛。8术后镇痛药物的合理使用镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。麻醉医生会根据患者及手术情况配好镇痛药物，加入到患者自控式镇痛泵(patientcontrolledanalgesia,PCA),其作用时间通常为12天。常采用的是一次性电子静脉泵(PCIA),配置药物总量100150mL左右，速度一般设定为2m以小时，患者可每15min按压镇痛泵额外泵入1mL,通常在术后2天拔泵。但是，疼痛在术后24至72小时内最为严重，个别患者可能持续数日或数周。完全使用镇痛泵不能满足某些患者的术后镇痛要求，此时就需要外科医生根据表1以及对患者进行疼痛评估后补充应用镇痛药物。9阿片类药物:药物给药途径剂量硫酸吗啡口服、静脉单次量2mg4mg/次芬太尼静脉单次量0.5gkg-2gkg舒芬太尼静脉单次量0.05gkgY).2gkg羟考酮口服、静脉负荷量Img5mg(l-2min),维持量25*45mg24h地佐辛静脉负荷量25mg5mg/次,维持量3060mg24h布柏诺静脉负荷量Img2mg次，维儆4mg6mg24h纳布啡静脉、鼻喷负荷量1mg-4mg,维持量30mg-50mg24h氨酚羟考酮口服1-2片8h曲马多口服、静脉50-100mg6h(400mg24h)氨给曲马多口服12片8h表格2常用的中枢镇痛药备注：复方口服镇痛药起效常较单一药物为快，作用强度增加（相加或协同作用），国内常用的镇痛制剂为氨酚羟考酮（每片含对乙酰氨基酚375mg羟考酮5mg）和氨酚曲马多（每片含对乙酰氨基酚375mg曲马多50mg）o1ONSAIDs类药物:此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。有报告称，具有两种机制的非选择性NSAIDs药物有互补的药理作用。该类药物的口服剂型一般均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分，尤其适用于停用PCA后,大手术残留痛的镇痛。药物每次剂量频率每日最大剂量布洛芬400-600mg2-3次/日2400-3600mg双氯芬酸25*50mg23次/日75-150mg美洛昔康7.515mg1次/日7.5-15mg塞来昔布100-200mg1-2次/日200400mg氯诺昔康8mg3次/日24mg表格3常用口服NSAIDs类药物药物剂量范围起效时间维持时间用法和用量氟比洛芬酯50-200mg15min8hIV:50mg每次，34次/日，日剂量不超过200mg帕瑞昔布40-80mg7-13min12hIM/IV:首次剂量40mg,以后40mg12h,连续用药不超过3日酮咯酸30-120mg50min46hIM/IV:首次剂量30mg,以后15mg6h30mg6h,最大量120mg日，连续用药不超过2日氯诺昔康824mg20min3-6hIV:8mg次，23次/日，日剂量不超过24mg表格4常用注射NSAIDs类药物备注：NSAIDs类药物均有封顶效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量再给维持量；NSAIDs药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。11对乙酰氨基酚：单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6mgkg10mg/kg,最大剂量不超过3000mg/H,联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg,否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。12其他疗法：催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可用于术后镇痛。这些方法通常无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可酌情鼓励患者应用。处理阿片类药物副作用术后镇痛药物副作用的处理更是得依赖于外科医生处理。其总的原则：停药或减少药物用量；治疗副作用；改用其他类药物；改变给药途径。常见的副作用处理如下：1恶心呕吐：请忘掉传统的胃复安吧,5-HT3受体拮抗剂才是正确的选项。给予小剂量5-HT3受体抑制剂治疗，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mgo也可给予地塞米松24mg,氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.2512.5mgo2呼吸抑制：阿片类药物可导致呼吸变慢。当患者出现呼吸频率8次/min、呼吸空气时SpO2<90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括立即停止给予阿片类药物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮(根据呼吸抑制的程度，每次0.1mg0.2mg,直至呼吸频率>8次min或呼吸空气时SPO2>90%,维持用量5g(kgh)10g(kgh)o3便秘：可使用接触性泻药(如番泻叶制剂，睡前2片)单用或加用大便软化剂(如口服多库酯钠、一次Ioomg、-B2次)；或每日给予渗透性轻泻药(如乳果糖30mL,或聚乙二醇17g)。临床医生应鼓励所有患者增加液体摄入、活动和膳食纤维摄入，除非患者处于严重虚弱状态且经口摄入液体受限，或疑似有肠梗阻。4瘙痒：第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长,镇静作用轻,推荐使用，剂量10mg日。参考文献1中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛管理专家共识(2017)EBOL2020-05-30.2 KhanJS,MargaridoC1DevereauxPJzetal.Preoperativecelecoxibinnoncardiacsurgery:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.J.Europeanjournalofanaesthesiology,2016z33(3):204-214.3 RiestGzPeters)lWeissM1etal.Preventiveeffectsofperioperativeparecoxibonpost-discectomypainJ.BritishJournalofAnaesthesia,2008,100(2):256-262.4 ShuyingLXiaOWzPengLetal.PreoperativeintravenousparecoxibreduceslengthofstayonambulatorylaparoscopiccholecystectomyJ.InternationalJournalofSurgery,2014,12(5):464-468.5中华医学会麻醉学分会.成人日间手术后镇痛专家共识(2017)EBOL2020-05-30.