2023年大核心梗死取栓研究进展.docx
2023年大核心梗死取栓研究进展取栓时间窗内大核心梗死患者是否可行急诊取栓是血管内治疗的热点问题。2019年美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)发布的急性缺血性卒中早期管理指南认为对ASPECTS<6分的大核心梗死患者，在发病6h内行急诊取栓可能是合理的，但因为制定该指南时参考的取栓相关研究基本都排除了大核心梗死的患者，此项推荐意见的证据级别仅为B级。因此，需要通过RCT进一步探索大核心梗死取栓的疗效以及取栓治疗的核心梗死体积上限，以使更多的缺血性卒中患者获益。自2018年德国Thomalla教授牵头的大病灶和超时间窗卒中取栓治疗的有效性和安全性(TENSION)研究注册后，已有多项针对大核心梗死取栓的RCT陆续完成。2022年4月最先发表的日本超急性大核心梗死血管内治疗试验(RESCUE-JapanLIMIT)是由日本Morimoto教授团队进行的一项多中心、开放标签、平行分组RCT0该研究表明，对于经过严格筛选、发病24h内的大核心梗死(ASPECTS35分)患者，血管内治疗的效果优于药物保守治疗。2023年初先后发表的大核心梗死急性前循环大动脉闭塞(LVO)患者的血管内治疗(ANGEL-ASPECT)研究与优化急性缺血性卒中血管内治疗选择RCT(SELECT2)为大核心梗死缺血性卒中患者的血管内治疗进一步增添了高级别循证证据。ANGEL-ASPECT研究是由我国首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授和王拥军教授团队完成的一项多中心、前瞻性、开放标签、终点盲法RCTo该研究纳入年龄1880岁，发病24h内的大核心梗死前循环LVo患者,其中大核心梗死定义为CT平扫ASPECTS35分，对梗死体积无限制；或ASPECTS02分且核心体积70100ml；或发病624h,ASPECTS>5分且核心梗死体积70100mlo受试者1：1随机接受血管内治疗联合标准药物治疗（血管内治疗组）或单独接受标准药物治疗（药物治疗组）。研究结果表明，大核心梗死患者在24h内接受血管内治疗的神经功能结局优于单纯药物治疗，90dmRS评分向更好的结果位移（OA1.37,95%i.111.69,2=0.004）（图1）。安全性方面，血管内治疗组有14例（6.1%）患者在随机分组后48h内发生了Heidelberg分型定义的sICH（主要安全性终点）,药物治疗组有6例（2.7%）,差异无统计学意义（RR2.Q7,95%C70.79-5.41,60.12）；随机分组后48h内任何颅内出血的患者比例在血管内治疗组中为49.1%,高于药物治疗组（17.3%）,差异有统计学意义（RR2.7,95%C71.913.84,P<0.001）。mRS评分/分图1ANGEL-ASPECT研究中血管内治疗组与药物治疗组的90dmRS评分分布SELECT2是由美国克利夫兰医学中心的Sarraj教授牵头的一项国际多中心、前瞻性、随机、开放标签、适应性的临床研究。该研究结果表明，对于发病24h内、ASPECTS35分或核心梗死体积50ml的患者，血管内治疗的功能预后优于药物治疗（图2）,但与血管并发症（动脉通路并发症、动脉夹层、脑动脉穿孔等）相关。血管内治疗组（178 例）单独药物治疗组（174 例）图2SELECT2研究中血管内治疗组与药物治疗组的90dmRS评分分布2023年10月，最早启动的TENSION研究结果发表在Lancet这项多中心、开放标签、终点盲法的ReT仅基于平扫CT和CTA来选择患者纳入了发病12h内、ASPECTS35分的急性前循环LVo患者。90dmRS位移分析显示，血管内治疗较单纯药物治疗改善了患者的功能预后校正比值比（aOR）2.58,95%C71.60-4.15,P=0.0001,结论与前述RESCUE-JapanLIMITxANGEL-ASPECT研究和SELECT2基本一致（图3）。同时TENSION研究发现血管内治疗的死亡率低于单纯药物治疗（H/?0.67,95%C0.460.98,P=0.038）。血管内治疗组（125 例）单独药物治疗组（128 例）0102030405060708090100患者比例/%图3TENSION研究中血管内治疗组与药物治疗组的90dmRS评分分布iNEnglJMed在发表SELECT2和ANGEL-ASPECT研究的同期发表了Fayad教授的述评，指出SELECT2、ANGEL-ASPECT以及2022年发表的RESCUE-JapanLlMIT尽管在试验设计、患者选择、地域、影像学标准等方面存在差异，但整体结论非常相似，表明血管内治疗在不同医疗系统中都可能改变临床实践结果令人安心。述评还指出这一结果将提高大核心梗死这类最严重卒中患者独立行走和进行其他日常活动的机会，对患者以及卒中治疗领域都是好消息。TENSION研究填补了针对欧洲人群大核心梗死血管内治疗的研究空白，/B"Uc同期述评指出,基于CT平扫筛选患者可能会节约时间，但该研究只纳入发病12h内的患者，这个纳入标准限制了研究结论的外延性。目前国际上该领域进行的最后2项大型RCT:前循环大梗死缺血性卒中急诊取栓治疗（TESLA）研究（研究注册号：NCT03805308）和大卒中治疗评估（LASTE）研究（研究注册号：NCT03811769）即将正式发布结果，将进一步夯实大核心梗死LVO患者血管内治疗的循证医学证据。文献来源：王拥军，熊云云,李光硕，等.卒中：回眸2023J.中国卒中杂志,2024,19（1）:1-21.
