血脂管理的干预靶点、生活方式干预、药物治疗、非他汀类降脂药物及血脂异常理念、方法和降脂治疗策略.docx

血脂管理的干预靶点、生活方式干预、药物治疗、非他汀类降脂药物及血脂异常理念、方法和降脂治疗策略干预靶点1、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是首要干预靶点1.DL-C每降低1mmolL,ASCVD风险下降约20虬血脂管理指南均推荐将LDL-C作为降脂治疗的首要干预靶点。不同ASCVD危险分层的人群LDL-C降低的目标值不同。ASCVD不同危险分层人群LDL-C的目标值危险分层LDL(目标值一超高危<1.4mmolL(55mgdl)且降幅250%极高危”<1.8mmolL(70mgdl)且降幅>50%高危，<2.6mmolL(100mgdl)中危<2.6mmolL(100mgdl)低危*<3.4mmolL(130mgdl)注:ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病,LDLC低密度脂蛋白胆固醇糖尿病患者目标值应参照上一级危险分层2、非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)可作为ASCVD次要干预靶点对于高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖等患者，仅考虑LDL-C存在一定局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，受甘油三酯(TG)波动影响小，检测结果稳定，可作为上述人群ASCVD的次要干预靶点，目标值为LDL-C+O.8mnolLo生活方式干预生活方式干预是降脂治疗的基础，包括合理饮食、适度锻炼、控制体重、戒烟、限酒等。无论是否采用药物进行降脂治疗，均须进行生活方式干预。饮食中须限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加全谷薯类、膳食纤维(2540gd)及鱼类摄入。对于ASCVD中危及以上的人群或合并高胆固醇血症的患者，应降低胆固醇的摄入(<300mgd)o适度锻炼，每周57次，每次30min中等强度运动。建议不饮酒或限量饮酒，尤其对于TG升高的患者。药物治疗对于通过生活方式干预不能达到降脂目标值的患者，应考虑加用降脂药物。降脂药物主要分为降胆固醇药物和降TG药物。1、他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石人群对大剂量他汀的耐受性较差，建议采用中等强度他汀进行治疗(LDL-C降幅25婷50%)。临床常用的中等强度他汀类药物药物剂量阿托伐他汀1020mgd,每日1次瑞舒伐他汀5IOmgZd,每口1次氟伐他汀80mg/d,每口1次洛伐他汀40mgd,每口1次匹伐他汀24mgd,每日1次普伐他汀40mg/d,每日1次，辛伐他汀20-40mg/d,每日1次血脂康.0.6g,每日2次注J血脂康的主要成分为13种天然复合他汀对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，应维持原有他汀及剂量长期治疗，定期随访，监测血LDLY水平。LDL-C仍未达标患的者，建议联合非他汀类药物进行治疗，以进一步降低LDL-C。他汀类药物治疗期间出现轻微不良反应时，不应轻易停药，应加强观察。若出现严重不良反应，可减量或停药。长期服用大剂量他汀可增加新发糖尿病风险，发生率为9%12%,但由于他汀类药物长期治疗心血管总体获益远大于新发糖尿病风险，有他汀类药物适应证者均应坚持服药。需关注他汀类药物与其他药物间的相互作用。大部分他汀通过细胞色素P450(CYP450)代谢，与其他通过此通路代谢的药物联用时会增加肌病风险，如胺碘酮、钙通道拮抗剂、大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环胞菌素以及某些食物，与上述药物联用时需避免使用大剂量他汀，并加强不良反应监测。此外他汀类药物与吉非罗齐联用也会增加肌病风险，避免联用，与其他贝特类药物联用时肌病风险不大。2、非他汀类降胆固醇和甘油三酯药物除他汀类药物以外，还有多种药物能可显著降低LDL-C水平，包括肠道胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。降TG药物包括贝特类、高纯度33多不饱和脂肪酸制剂(33PUFA)等。非他汀类降脂药物降LDLC肠道特异性胆固醇吸收抑制剂：依折麦布，10mgd,每日1次；海博麦布，10mgd,每日1次。疗效：LDL-C降低18%20%;与辛伐他汀联用较单用辛伐他汀降低心血管事件的效果更好。备注：肝肾功能不全的患者耐受性好，无需调整剂量。PCSK9抑制剂：依洛尤单抗，140mg,每2周1次，皮下注射；利西尤单抗，75mg,每2周1次，皮下注射。疗效：LDL-C降幅可达50%70%;与他汀类药物联用可进一步降低心血管疾病患者主要不良心血管事件风险。备注：与其他药物的相互作用较少，最常见的不良反应包括注射部分痒感和流感样症状。、降TG贝特类药物：非诺贝特，100mg,3次/d；缓释非诺贝特160mg,1次/d；苯扎贝特0.2mg,2次/d；吉非罗齐，600mg,2次/d。疗效：TG降幅30%50%;目前药物心血管结局事件获益不确定。备注：不良反应较轻，主要为消化道症状和皮疹，还包括肝酶升高、肌病以及胆石症等；吉非罗齐可增加他汀类药物的体内浓度，应避免与他汀类药物联用。处方级高纯度33多不饱和脂肪酸制剂(33PUFA)：4gd,每日1次。疗效：TG降幅20%30%；每天4g高纯度EPA(IPE)可在他汀类药物治疗的基础上进一步降低心血管事件风险，但其他鱼油制剂降低心血管事件风险的疗效暂无证据支持；3PUFA安全性好。备注：常见不良反应为消化道不适。烟酸：烟酸缓释片052g/d,每日1次。疗效：心血管事件获益尚未得到证实。备注：面色潮红、肝脏损害、高尿酸血症、消化道不适等；慢性活动性肝病和活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。、普罗布考：0.5g,2次/d疗效：可降低胆固醇水平；对心血管事件的影响尚不清楚。备注：胃肠道反应、头晕、头痛、失眠等；QT间期延长或血钾过低者禁用。胆酸螯合剂：考来烯胺5g,3次/d；考来替泊5g,3次/d。疗效：可降低胆固醇水平；对心血管事件的影响尚不清楚。备注：胃肠道不适或便秘；绝对禁忌证为异常B脂蛋白血症和血TG>4.5mmol/L(400mg/dl)。、红曲和中药(山楂、泽泻、白术)复合制剂：0.24-0.48g/次，2次d°疗效：可降低胆固醇水平；对心血管事件的影响尚不清楚。备注：可用于轻中度胆固醇升高者；不良反应少见。降脂治疗策略1、降胆固醇的策略根据个体血LDL-C水平及ASCVD危险分层，确定LDL-C目标值和/或降低幅度，对于高危及以上的患者可考虑起始降胆固醇药物联合治疗。2.降TG的策略对于高TG血症患者，在查找并纠正继发原因、改善生活方式、优化降糖方案的基础上，应根据TG升高幅度和ASCVD危险分层，适时启动他汀类或贝特类等药物治疗，具体策略参见图3。、