糖尿病足发生多重耐药菌感染的危险因素分析.docx

律'ChineseGeneralPractice1689,论著糖尿病足发生多重耐药菌感染的危险因素分析黄德斌，李晓行，邵芬，林丽萍，章臻翊【摘要】目的探讨糖尿病足感染多重耐药菌(MDRMS)的分布特点、时药情况及糖尿病是感染MDRMS的危险因素。方法对本院内分泌代谢病科及骨科2006年9月一2011年3月收治的所有糖尿病足感染患者的病原菌培养及药敏结果进行回顾性分析。以发生MDRMS感染的糖尿病足患者34例为病例组，其余73例为对照组，分析MDRMS感染的危险因素。结果病例组共分离出51株MDRMs,居前三位的MDRMS分别是金黄色筋葡球菌(41.2%)、铜绿假单抱菌(23.5%)和肠杆菌(21.6%)。多因素LOgiStiCS回归分析显示，既往抗菌药物暴露史、暴露时间、因同一感染伤口住院次数>2次/年、神经缺血性伤口及合并骨髓炎与糖尿病是感染MDRMS有关(P<0.05)(>结论既往抗菌药物暴露史、暴露时间、因同一感染伤口住院次数>2次/年、神经缺血性伤口及骨髓炎与糖尿病足患者发生MDRMS感染密切相关。【关健词】糖尿病足；感染；多重耐药菌；危险因素【中图分类号】R587.11文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2012)057689-04RiskFactorsforInfectionsoftheDiabeticFootwithMultidrugResistantMicroorganismsHUANGDe-bin.LIXiao-xing,SHAOFen,etal.DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,theThirdHospitalofChangsha,Changsha410015,ChinaAbstractObjectiveTodeterminethedistributionfeaturesandthepresentconditionofdrugresistanceaswellastherelatedriskfactorsfordiabeticfootinfectionwithmulti-drugresistantmicroorganisms(MDRMs).MethodsWeanalyzedretrospectivelyallpatientswithdiabeticfootinfectionsadmittedtothedepartmentsofEndocrinologyandMetabolismandOrthopedicsinthethirdhospitalofChangshabetweenSeptember2006andMarch2011aboutthepathogenicbacteriacultureanddrugsensitivityresults,fromwhichwechose34patientswithinfectionofMDRMsasthecasegroupand73withoutMDRMSasthecontrolgroupforriskfactorsanalysisofMDRMsinfections.Results51MDRMSstrainswereisolatedfrom34patientsinthecasegroup,amongwhichthetopthreewereStaphylococcusaureus(41.2%),Pseudononasaeruginosa(23.5%),Enterobacterspp(21.6%).Multi-factorlogisticanalysisrevealedthatpreviousantibioticsexplosurehistoriesanditsduration,frequencyofhospitalizationforthesamewoundwhichwasabove2timesayear,thepresenceofneuroischemicwoundsandosteomyelitisweresignificantriskfactorsforinfectionswithmultidrugresistantmicroorganisms(P<0.05).ConclusionPreviousantibioticsexplosurehistoriesanditsduration,frequencyofhospitalization,fbrthesamewoundwhichisabove2limesayear,thepresenceofneuroischemicwoundsandosteomyelitiswerecloselyrelatedwithMDRMSinfection.KeywordsDiabeticfoot;Infection;Multidrugresistantmicrrganisms:Riskfactors约25%的糖尿病患者会发生糖尿病足溃疡，40%80%的足溃疡患者会合并感染。而且，近年来多重耐药菌(multi-drugresistantmicroorganisms,MDRMs)不断增多，糖尿病足感染(diabeticftinfection,DFl)的控制难度也随之增大，DFI已成为糖尿病患者住院及下肢截肢最主要的原因4-6。因此分析DFI患者多药耐药的危险因素，对降低MDRMs感染率及改善患者预后有重要意义。本研究通过分析DFl患者的临床资料，探讨糖尿病足发生MDRMs感染的危险因素。作者单位：41001涮南省长沙市第三医院内分泌R谢病科通讯作者：羽尧行，410015湖南省长沙市第三医院内分泌代谢病科：Eirai1:1ixiachanglOl©sia.Oem1对象与方法1. 1研究对象选取2006年9月一2011年3月在我院内分泌代谢病科及骨科因DFI住院的所有患者为研究对象，对其临床资料进行分析。1.2 糖尿病足分级、分期及DFl的定义糖尿病诊断参照1997年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊断标准。糖尿病足分级、分期参照美国TeXaS大学糖尿病足分级(分期)法。踝以下累及全层皮肤的创面伴脓肿或临床出现红、热、触疝、皮下硬结中任意二项定义为DFl1.3 MDRMs定义及分组一种细菌对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时耐药定义为MDRMso细菌学诊断为连续2次分离出相同的病原菌。同一患者的菌种标本，均于人院后1周内收齐，分离出MDRMs者归为病例组，其余归为对照组。若同一患者有2处或2处以上伤口，出现耐药菌与敏感菌并存的情况，归为病例组。1.4 方法所有患者行神经肌电图检查了解有无糖尿病周围神经病变，测定尿微量蛋白了解有无糖尿病肾病，行下肢血管彩超检查了解糖尿病下肢大血管病变情况，摄X线片诊断有无骨髓炎（X线检查提示骨干密度增强，髓腔变窄，死骨或骨空洞透亮区形成，不同程度骨膜反应等）.通过询问并结合既往病史获取DFl病程、住院次数等资料。1.5 统计学方法采用SPSS11.5软件进行统计学分析。计数资料用率或构成比描述，计量资料用（Z±s）描述。单因素分析用2检验和独立样本t检验。暴露因素的危险程度用优势比（OR）O多因素分析用非条件Logistic多元逐步回归分析。P8.05为差异有统计学意义。2结果共有107例患者进入本研究，其中34例患者分离出MDRMs,27例患者未分离出病原菌，46例患者分离出敏感菌。病例组与对照组患者在年龄、性别、糖化血红蛋白（IIbA,0）水平等方面有可比性（P0.05,见表I）。表1病例组与对照组患者般资料比较TabIeITheCOmPariSOnOfCIiniCalbasicdatabetweenCaSegroupandContrOlgroup组别例数年龄（岁）性别（男/女）HbAieCO植尿病病程（年）收缩压（InmHg）舒张压（mmHg）体质指数（kgM）病例组3462.3+10.722/128.1±2.112.4+8.0146±3889±1922.8±4.5对照组7361.9±11.248/258.0÷2.212.0±8.9146±3788±1921.6±3.8检验统计量值0.1740.013*0.2220.2230.0770.3781.433P值0.8620.9160.8250.8240.9390.7060.155IttAo激化血红蛋白：”为x2值，余检验统计量值为t值2. 1MDRMs的分布特点病例组34例患者共分离出51株MDRMs,居前三位的MDRMS分别是金黄色葡萄球菌（41.2%）.铜绿假单抱菌（23.5%）和肠杆菌（21.6%,见表2）。gistic回归分析发现，发生MDRMS感染与既往抗菌药物暴露史、暴露时间、因同一感染伤口住院次数2次/年、神经缺血性伤口及柠髓炎有关：与使用第三代头抱菌素及抗菌药物种类无关（见表6）。表2病例组患者分离出的多重耐药菌构成比Table2DistributionofMDRMsinthecasegroup细菌株数构成比（初金黄色葡萄球菌2141.2铜绿假单剂菌1223.5肠杆菌1121.6不动杆菌47.8肠球菌23.9表皮葡萄球菌12.0合计51100.02.2 主要MDRMS的耐药性在主要的MDRMS中，金黄色前萄球菌对苯噗西林、氨苇西林/舒巴坦、头抱喋咻、克林霉素100%耐药，但对万古霉素敏感，未出现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。在多药耐药的G-菌中，铜绿假单抱菌时氨节西林/舒巴坦、头抱曲松、头抱他咤、左氧氟沙星的耐药率较高，为83.3%（1012）,但对美洛培南较敏感，敏感率为66.7%（8/12）;肠杆菌亦对美洛培南敏感，敏感率为90.9%（1011）,见表3。2.3 发生MDRMS感染危险因素的单因素分析对13个可能的危险因素进行单因素分析，其中使用抗菌药物、因同一伤口住院次数2次/年、合并骨髓炎、使用第三代头抱菌素、神经缺血性伤口、抗菌药物疗程、抗菌药物种类7个因素构成多重耐药危险因素（见表4、5）o2.4 发生MDRMS感染危险因素的多因素分析经多因素Lo表3主要多重耐药菌的耐药性（株闾）Table3ResistanceratesOfthemainMDRMS抗菌药物金黄色葡萄球菌（21株）铜绿假单胞菌（12株）肠杆菌（11株）氨苇西林11(100.0)苯嗖西林21(100.0)氨苇西林/舒巴坦21(100.0)10(83.3)哌拉西林/他嚏巴坦7(58.3)11(100.0)头抱噬吩11(100.0)头抱哩哪21(100.0)头狗陕辛头抱曲松10(833)IKlOO0)头抱哌酮7(58.3)8(72.7)头抱噬肠6(50.0)9(81.8)头抱他嚏10(83.3)11(100.0)头抱哦肠7(58.3)8(72.7)庆大霉素18(85.7)8(66.7)7(63.6)阿米卡星7(58.3)5(45.5)左氧氟沙星20(95.2)10(83.3)9(81.8)环丙沙星19(90.5)6(50.0)美洛培南5(238)4(333)1(91)磷霉素7(63.6)阿奇獐素20(95.2)氯霉素14(66.7)7(58.3)克林新素21(100.0)氨曲南8(66.7)10(90.9)万古霉素0究方新诺明10(47.6)9(75.0)4(36.4)注：浓示未检测表4发生多重耐药菌感染危险因素的单因素分析Table4UnivariateanalysisofriskfactorsfortheinfectionofMDRMs病例组对照组(n=34)(«=73)OR值班CIP值使用抗葡药物32245289.96(2.73,36.30)0.000因同-伤U住院次数2次/年2£i8136015.00(6.07.37.05)0.000合并件他炎27766743.07(15.95,116.31)0.000合并神经病变32258154.14(0.98,17.48)0.053合井大血管病变32259143.80(0.89,16.29)0.073合并好病30460131.63(0.49,5.37)0.426令并视网膜病变32262112.84(0.63.12.85)0.176使用第三代头用ISiR28639344.07(1.57,10.57)0.004渣场效ID故b221237361.78(0.77,4.11)0.175神经缺l性伤口25932413.56(1.49,8.48)0.004表5发转重耐药菌瞬危险因素的靴膝分析Table5UnivariateanalysisofriskfactorsfortheinfectionofMDRMs组别例数抗的药物疗程(d)渍场病程(d)抗菌药物种类病例组3415.8±11.220.9±15.63.7±1.2对照组738.4±5.418.2+13.62.4+1.0t值4.6240.9125.868P值0.0000.3640.000表6发生多重耐药菌感染的LQgc回归分析Table6MultivariateLogisticregressionanalysisfortheinfectionofMDRMs选入变.量8SEWaldP值OR(95%C1)既往抗菌药物暴露史0.5640.14215.7750.0001.758(1.331,2.322)暴眠时间1.1730.4865.8250.0143.232(1.247,8.378)因同一-感染伤口住院次数2次/年0.6750.15818.2510.0001.964(1.441,2.677)神经缺血性伤口0.2180.03343.6400.0001.244(1.166.1,327)骨健炎1.4810.5048.6350.0034.397(1.637,11.809)使用第三代头胞菌素0.2360.1522.4110.1381.266(0.940,1.706)抗的药物种类0.1890.1043.3030.0621.208(0.985,1.481)3讨论本研究资料显示，我院2006年9月一2011年3月因DFl住院的MDRMS感染中，G*菌以金黄色葡萄球菌为主(占41.2%),G菌则主要为铜绿假单饱菌(23.5%)及肠杆菌(21.6%),较先前国外报道的资料有所变化8。以往资料多提示多重耐药株中G+菌占绝对优势，本组资料显示耐药G菌已经超过耐药G*菌(52.9%与47.1%)。耐药G-菌与G*菌比例发生改变最主要的原因是近年来广谱抗菌药物特别是笫三代头泡菌素的广泛应用，因为第三代头抱菌素的抗菌谱主要针对G菌，此种选择性压力导致产超广谱B-内酰胺酶(ES-BLs)肠杆菌比率不断攀升9T00本研究中在入院前曾反复使用过第三代头布菌素的患者占62.6%。此外，LOgiStiCS分析结果显示既往抗菌药物暴露史、暴露时间、因同一感染伤口住院次数2次/年、神经缺血性伤口及合并骨髓炎为发生MDRMS感染最重要的独立危险因素。糖尿病感染患者为免疫妥协人群，常存在感染控制不理想经常更替抗菌药物，或因住院时间长而随疗程更换抗菌药物，导致先后应用多种抗菌药物，本研究显示抗菌药物暴露史及疗程为多重耐药的危险因素。长期反复使用多种抗菌药物，诱导耐药基因突变，同时耐药基因可通过耐药基因元件的转移构成多药耐药基因的复合体，造成多重耐药性的产生。回顾病例记录，绝大多数合并骨髓炎患者(93.9%,31/33)入院前接受过抗菌药物治疗，使用过抗菌药物的患者中有41.6%(32/77)出现MDRMs,而先前未使用抗菌药物的患者中则很少出现MDRMS(6.7%,2/30)o本研究也显示因同一感染伤口住院的频次也是MDRMs的危险因素，提示MDRMS更易在院内感染。当对患者实施护理操作或接触患者时，易引起外源性感染；同时也可将同一患者自体细菌带至身体的其他部位引起内源性感染，这种交叉性感染产生耐药基因的水平转移是临床菌株耐药性扩散的主要途径厂。因此，强化换药过程的无菌操作技术，实施严格的手卫生制度是减少耐药菌传播的重要措施。在研究糖尿病足发生耐药菌感染的危险因素中，Kandemir等观察到MDRMS在神经缺血性伤口中更常见，但统计学上并无差异。本研究证实神经缺血性伤口是发生MDRMs感染又一重要因素。与普通伤口不同，神经缺血性伤口常以血管(包括微血管和大血管)循环障碍和神经病变为特征，溃疡部位血液灌流受阻，抗菌药物难以到达病变部位，局部抗菌药物浓度下降，抗菌作用随之减弱，因此容易诱导耐药细菌的产生。而且，神经缺血性伤口常存在白细胞吞噬功能的降低和细胞因子、炎性因子的非正常表达，这都将增加伤口愈合的难度，同时增加了市复感染的机会，使患者反梵就医，随之而来的则是更长时间、更高强度的抗菌药物使用，如此以往，也必然以耐药菌的增多为代价。本研究中，33例骨髓炎患者共分离出52株菌株，复合感染比例高达57.6%。因此，对此类患者，临床选择抗菌药物时应该尽量将广谱抗菌药物及静脉给药途径作为起始治疗方案。对于迁延不愈的骨靛炎，有时外科截肢是必须的，甚至可能是惟一的选择。本研究中骨微炎患者发生MDRMs感染的机会明显增高，这与Kandenlir等研究结果一致。由于上述因素的存在，使得糖尿病足患者更易感染MDRMsoDFI治疗的疗程越长，广谱抗菌药物使用越广泛，MDRMs感染的可能性将越大。而且，DFl较其他疾病需要更多的住院次数及更长的住院时间。因此，对此类患者应用适当的抗菌药物及强化医疗行为中的卫生学制度是必需的。同时，目前关于MDRMS感染的危险因素研究大多数为回顾性调查，缺少前瞻性的干预研究，这是今后有待进一步深入研究的方向Il叁考文献1 SinghNtAnnstrongDG,LipskyBA.PreventingfootulcersinpatientswithdiabetesfJ.JAMA,25,293217-228.i食管癌化疗患者抗氧化功能与免疫功能的关系研究潘娟【摘要】目的探讨食管癌化疗患者脂质过氧化反应、抗氧化作用与免疫功能的关系。方法于化疗前13d、化疗后(印第二化疗周期2128d)检测和分析68例患者血清可溶性白介素2受体(SIL-2R)、白介素6(IL-6)、丙二电(MDA),超氧化物歧化酶(T-SOD)活力、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活力及其相互关系。结果化疗前志者血清MDA、T-SOD,GSH-Px、slL-2R,IL-6值与正常值比较，差异均有统计学意义(P<0.05);化疗后血清MDA、slL-2R值明显高于化疗前，GSH-Px,IL-6值明显低于化疗前。偏相关分析显示：slL-2R与GSH-PX呈负相关G=T).324,P=O.012),IL-6与MDA呈负相关(r=-0.468,P=O.000),与T-SOD呈正相关(r=0.265,P=O.026);治疗前后SlL-2R差值与MDA差值呈正相关(r=0.345,P=O.010),与GSHPx差值呈负相关(rX).302,P=O.041),ILY差值与TSOD是值呈正相关(r=0.316,P=O.012).年论食管癌化疗患者的脂质过丑化反应、抗氧化作用与免疫功能存在相关性，脂质过氧化反应、抗氧化作用可影响患者的免疫功能。【关键词】丙二醛；超氧化物歧化酶；谷胱甘肽过氧化物酶；食管肿瘤【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2012)05-1692-03RelationshipbetweenAntioxidantAbilityandImmunologicalFunctionduringChemotherapyTreatmentforHumanE-SophagealCancerPANJuan.DepartmentofDigestionandEndocrinology.HetianPeople'sHospiualofXinjiangUygurAutonomousRegion,Hetian848000,ChinaAbstractObjectiveToinvestigatetheCorrelationshipofperoxidationandantioxidanteffectwithimmunologicalfunctionsinthepatientswithesophagealcancerduringIhechemotherapy.MethodsSerumconcentrationsofsolubleinterleukin-2receptor(sIL-2R),interleukin-6(II-6).malondialdehyde(MDA).activityofglutathioneperoxidase(GSH-Px),andactivityoftotalsuperoxidedismutase(T-SOD)weremeasuredandanalyzedbeforethechemotherapy(1-3daypriortothechemotherapy)andafterthechemotherapy(21-28dayduringthesecondeycleofchemotherapy)in68patientswithesophagealcancer.ResultsThepre-chemotherapyserumconcentrationsofMDA,sIL-2R,andIL-6andtheactivi-作者单位：848000新疆和田地区人民医院消化内分泌科2 PrompersL.HuijbertsM,SchaperN,etal.Resourceutilisationandcostsassociatedwiththetreatmentofdiabeticfootulcers.ProspectivedatafromtheEurodialeStudyJ.Diabetologia,2008,51:1826-1834.3陈丽丹，石玉玲，曾兰兰.需氧菌与厌氧菌混合感染致糖尿病足一例病原学检测J.中国全科医学，2010,13(2):544.4 JeffcoateWJ,LipskyBA,BerendtAR,etal.UnresolvedissuesinthemanagementofulcersofthefootindiabetesJ.DiabctMed,2(X)8,25:1380-1389.5 RichardJL,LavigneJP,GotI,etal.ManagementofpatientshospitalizedfordiabeticfootinIectioniresultsoftheFrenchOPlDIAstudyJ.DiabetesMetab,2011.37(3):208-215.7 6李莎，吕丽芳，钟晓卫，糖尿病足相关危险因素十年调查分析J.中国全科医学，2010,13(8):2539.8 1.ipskyBA.AreportfromtheintermationalconsensusondiagnosingandtreatingtheinfecteddiabeticfootJ.DiabetesMetabResRev.2004,20(Suppll):S68-S77.9 YatesC,MayK,HaleT,etal.Woundchronicity,inpatientcare,andchronickidneydiseasepredisposetoMRSAinfectionindiabetictootulcersJ).DiabetesCare,2009,32(10):1907-1909.10 ShqjaiefardA.KhorgamiZ,LarijaniB.Septiediabeticfootisno<necessarilyanindicationforamputationJ.JFtAnkleSurg,2008.47(5):419-423.10陈丽丹，石玉玲，曾兰兰，需氧菌与厌氧菌混合感染致糖尿病足一例病原学检测J.中国全科医学，2010,13(2):544.11 DzidicS.BedekovicV.Horizontalgenetransfer-emergingmultidrugresistanceinhospitalbacterialJ.ActaPharmacolSin,2003,24:519-526.12 KandemirO.AkhayE,SahinE,etal.Riskfactorsforinfectionofthediabeticfootwihmulti-antibioticresistantmicroorganismsJ.JInfect,2007,54(5):439-445.(收稿日期：2011-10-05;修回日期：2012-04-13)(本文编辑：刘莉)