最新腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识（2023版）重点内容.docx

最新腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识（2023版）重点内容摘要传统解剖性肝切除由于技术条件的限制，导致针对肝细胞癌实施荷瘤门静脉流域切除的效果欠佳。腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除借助现代三维重建流域分析技术和叫咏菁绿荧光导航系统，可更高质量地完整切除荷瘤门静脉流域以获取肝细胞癌的外科肿瘤学和围手术期疗效。因此，中华消化外科杂志编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织相关领域专家展开深入讨论，经反复论证，制订腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识（2023版），旨在完善和规范腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论和技术体系，为更深入地探索该领域存在的科学问题和进行安全、规范的推广奠定基础。肝细胞癌具有高侵袭性，沿门静脉流域播散是其主要病理学传播途径，也是肝细胞癌发生肝内转移及术后局部复发的重要原因之一。20世纪80年代，幕内雅敏教授提出完整切除荷瘤门静脉流域的理念，即解剖性肝切除（anatomicIiverresection,AR）OAR以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，对荷瘤门静脉流域进行系统性切除，同时也对门静脉流域供应和标记的荷瘤Glisson系统进行完整切除，以获取更好的肿瘤学疗效。AR理论提出伊始，受制于当时的技术条件，即无法在术前规划中获得准确的门静脉流域分析，也不能在术中通过美蓝染色法优质、真实地显示门静脉流域。所以幕内雅敏教授借助“基于Couinaud肝分段法的肝静脉主干显露技术“，结合美蓝染色法指引断肝平面，以获得近似门静脉流域的切除效果，这是经典AR理论在实践层面向Couinaud肝分段法进行的妥协。但AR本质是个体化门静脉流域肝段切除，本就与COUinaUd人为分段不同。Couinaud肝分段法是藉由肝静脉主干制订的人为分段，并非生理或肿瘤学意义上的真实门静脉流域分段，两者存在偏差；门静脉流域肝段的段间平面是三维立体的不规则曲面，并非沿肝静脉主干划分的规则平面。这正是一直以来经典AR理论和实践所存在的偏差，更可能是导致AR肿瘤学效果偏差和质疑的原因。现代精准肝脏外科理论要求根治性切除肿瘤，同时最大限度保留功能性剩余肝脏，经典AR技术体系已难以满足需求。随着肝脏外科理论和技术突飞猛进的发展，三维重建流域分析和叫味菁绿荧光导航等具有代表性的新兴技术在腹腔镜肝切除体系中得以整合。在此基础上，以完整切除肝细胞癌荷瘤门静脉流域为目标，以获取更好肿瘤学疗效为目的的腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除(Iaparo-scopicportaIterritorystainingguidedanatomicIiverresection,LPTAR)逐渐被用于临床实践。LPTAR旨在术前使用三维重建流域分析获取荷瘤门静脉流域的真实区域并据此进行手术规划，术中以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，使用腹腔镜叫味菁绿荧光染色导航施行精准荷瘤门静脉流域系统(即荷瘤Glisson系统)的完整切除。实际操作中以呷味菁绿荧光引导解剖荷瘤门静脉流域(正染、反染)为主，以显露流域间静脉(inter-territoryhepaticvein,IHV)（包括亚段，肝段、区、叶间肝静脉）为辅，沿荷瘤门静脉流域间裂（即Glisson系统间裂或生理肝裂）离断肝脏，以完整切除荷瘤门静脉流域并保证剩余肝脏完整功能。同时结合肝静脉流域分析，使以往对肝静脉的评估定位从传统的断肝平面标志回归其回流的本职功能。理论上LPTAR是对以锥形单位为最小解剖单位的各级荷瘤Glisson系统或其组合进行的完整切除，实现完整切除荷瘤GliSSOn系统，同时保留剩余肝脏完整GIiSSOn系统，保证剩余肝脏功能。根治性切除和功能性剩余肝脏完整保留是肝细胞癌的独立预后因素，也是现代精准肝切除理论的要求。1.PTAR立足于经典AR核心理论，有望从技术层面修正经典AR理论和实践所存在的偏差，可进一步推动AR理论技术体系发展，为肝细胞癌带来更好的肿瘤学疗效。中华消化外科杂志编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织相关领域专家展开深入讨论，经反复论证，制订腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识（2023版）（以下简称“本共识”），旨在完善和规范LPTAR理论和技术体系，为更深入地探索该领域存在的科学问题和进行安全、规范的推广奠定基础。本共识文献证据等级参考苏格兰院际指南网络，并对推荐意见进行匿名投票表决，如果同意率75%,则批准。如果W75%,则淘汰。对争议较多的推荐意见进行充分讨论、修改和再次投票，最终由专家审阅定稿，直至达成共识。一、AR的核心本质和存在问题AR理论体系自提出伊始，就指向肝细胞癌的肿瘤学获益。AR以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，对荷瘤门静脉流域进行系统性切除，同时也对门静脉流域供应和标记的荷瘤Glisson系统进行完整切除，以获取更好的肿瘤学疗效。上述内容是幕内雅敏教授提出经典AR的本质，是施行AR的主要目的，也是AR理论的核心。理论上，AR切除肝细胞癌主病灶同时也将荷瘤门静脉流域内潜在的微转移灶完全切除。而非解剖性肝切除(nonanatomicIiverresection,NAR)即使切缘足够宽也可能因为荷瘤门静脉流域未完全切除而导致潜在的微转移灶残留。目前研究结果显示：与NAR比较，AR可进一步改善肝细胞癌患者的长期生存，包括局部复发率、术后无瘤生存率和总生存率等。也有研究结果显示：AR需在保证足够切缘前提下才能改善肝细胞癌患者的长期生存率。最新1项Meta分析纳入22项倾向评分匹配研究共计5086例患者，结果显示：AR组肝细胞癌患者5年无瘤生存率和总生存率均显著优于NAR组，且AR组局部复发率及肝内多次复发率均显著低于NAR组。幕内雅敏教授创立的经典AR中采用“基于CoUinaUd肝静脉分段的肝静脉主干显露技术“，结合美蓝染色法指引断肝平面，以获得近似的荷瘤门静脉流域切除效果。经典AR是基于术中超声检查对目标肝蒂门静脉进行穿刺并利用美蓝染色标记肝段，断肝平面要求目标肝蒂根部断端及主肝静脉的显露。由于美蓝标记的肝段界限在实质内部，分辨较为困难，因此经典AR利用位置较为固定的主肝静脉作为肝实质内部的断肝标志。由此，术中超声检查引导下离断目标肝蒂和显露主肝静脉的经典AR在临床被广泛应用。然而，近年来随着术前三维重建流域分析技术和术中叫味菁绿荧光导航技术的发展，循门静脉流域施行AR与经典AR的肝切除范围存在差异。理论上，以门静脉流域划分肝段的AR相较于经典AR切除荷瘤门静脉流域更为彻底，可减少潜在微转移灶残留可能并改善患者长期生存。目前，术前三维重建流域分析和叫喋菁绿荧光术中导航技术在腹腔镜肝切除体系中得以整合，使得段间面自然显露，最终使得LPTAR开展成为可能。因此，目前需要精准开展LPTAR,并且针对该理论技术进一步探索安全、有效且具有普适性的规范化流程。推荐意见1:完整切除荷瘤门静脉流域提高肝细胞癌的外科肿瘤学疗效是AR的核心本质证据级别：1-,专家推荐：100.0%(26/26)o推荐意见2：与NAR比较，AR可进一步提高肝细胞癌患者的长期生存率证据级别：1-,专家推荐：100.0%(26/26)。推荐意见3：经典AR中的荷瘤门静脉流域残留，可能是导致局部复发和影响AR肿瘤学疗效的重要因素；目前需要精准开展LPTAR并使该理论技术安全有效，且具有普适性证据级别：2+,专家推荐：96.2%(25/26)o二、LPTAR的核心内容1.PTAR术前使用三维重建流域分析获取荷瘤门静脉流域的真实区域并进行手术规划，术中使用叫味菁绿荧光染色导航施行荷瘤Glisson系统的完整切除，同时循荧光边界对行走在荷瘤Glisson系统间的多支各级别IHV进行三维立体显露。与传统AR比较，LPTAR针对肝细胞癌实现更高质量、更为完整地荷瘤门静脉流域切除，阻断肝细胞癌主要病理学传播途径，从外科学层面减少肝内转移并降低术后局部复发率。1.PTAR中循叼喋菁绿荧光追溯荷瘤门静脉流域，更循荷瘤门静脉流域追溯荷瘤Glisson系统，实施各级荷瘤Glisson系统组合的完整切除。LPTAR其理论上的断肝面应行走在各级GIiSSOn系统之间，这是一个肝蒂分支缺乏或较少的“血管裸区”，呈三维立体曲面状态，称为生理肝裂，其间走行各级IHVo在荧光引导下循此个体化的GliSSOn系统间曲面解剖断肝，首先有助于克服肝脏深部实质内解剖方向迷失问题；更重要的是，切除完整荷瘤GliSSOn系统，保留完整剩余肝脏GliSSOn系统，降低离断肝蒂分支引起的出血、缺血、胆汁漏等并发症发生几率；同时，循荧光对走行在Glisson系统间的各级IHV进行显露，保障肝静脉回流，减少淤血。综上，LPTAR完整切除荷瘤GIiSSOn系统，完整保留剩余肝脏GIiSSOn系统和肝静脉回流，将降低解剖方向迷失、出血、缺血、胆汁漏、淤血、肝功能不全等并发症几率，提升围手术期效果。推荐意见4:LPTAR完整切除荷瘤门静脉流域，带来肝细胞癌肿瘤学疗效证据级别：2-,专家推荐：100.0%(26/26)o推荐意见5：LPTAR完整切除荷瘤GIiSSOn系统，提升肝切除围手术期效果证据级别：2+,专家推荐：88.5%（23/26）Jo三、门静脉流域肝段和亚段的定义和划分1.PTAR以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位。门静脉流域肝段指3级Glisson肝蒂的门静脉流域所供应的三维空间区域，是一个具有肿瘤学意义的生理性个体化肝段，同时也是一个独立、完整的GliSSOn系统。段间面是一个三维立体的曲面而非平面，其中走行着同样以三维立体空间结构排布的多支段间静脉。生理状态下门静脉流域系统（或GIiSSon系统）之间不存在（或极少存在）交通支情况。在Brisbane2000肝脏解剖和切除的术语共识微创解剖性肝切除国际专家共识（2021年版）中，1级肝蒂被定义为供应支配左右半肝，2级肝蒂被定义为供应支配肝区（如肝右前、右后区），3级肝蒂被定义为供应支配肝段。GliSSOn肝蒂分段系统已明确定义3级肝蒂，对应门静脉流域肝段。在此基础上，进一步扩展4级肝蒂，对应门静脉流域亚段。门静脉流域亚段指4级GIiSSOn肝蒂供应的锥型区域（即锥型单位），其顶端位于该亚段4级肝蒂的起始部，是可切除的理想最小单位，部分患者的锥型单位也可为3级肝蒂供应的门静脉流域肝段。将24级门静脉流域（或肝蒂）供应的亚段作为最小锥型单位，适用于大部分解剖场景；将3级门静脉流域（或肝蒂）供应的肝段作为最小锥型单位，则适用于部分特殊个体化的肝蒂分型或手术设计场景。门静脉流域肝段建立在GIiSSOn肝蒂分段系统基础上，与Couinaud肝静脉分段存在差异。Couinaud肝静脉分段基于肝静脉系统，其理论体系和目前实际解剖操作技术所能达到的分级水平落后于GIisson肝蒂分段系统。推荐意见6:LPTAR以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，进行门静脉流域肝叶、区、段，亚段的单独或联合切除证据级别：2+,专家推荐：100.0%(26/26)o推荐意见7：门静脉流域肝段指3级GliSSOn肝蒂的门静脉流域所供应的三维空间区域证据级别：2+,专家推荐：100.0%(26/26)o推荐意见8:门静脉流域亚段指4级GliSSOn肝蒂的门静脉流域所供应的锥形区域(即锥形单位)，部分情况下也可为3级肝蒂供应的流域肝段证据级别：2+,专家推荐：100.0%(26/26)。四、荷瘤门静脉流域的定义和构建规划原则推荐意见9:荷瘤门静脉流域指肿瘤所在的1、2、3级GliSSOn肝蒂分别供应的门静脉流域肝叶、区、段，或以3、4级GliSSOn肝蒂对应的门静脉流域肝段和亚段为基本解剖单位的组合区域证据级别：2+,专家推荐：96.2%(25/26)Jo推荐意见10:4级亚段肝蒂对应的锥型单位是切除最小单位，也是荷瘤门静脉流域规划纳入的最小解剖单位证据级别：2+,专家推荐：96.2%（25/26）Jo推荐意见11:荷瘤门静脉流域规划需兼顾1Crn最小切缘原则，LPTAR中切缘扩展以门静脉流域亚段，即锥型单位为最小解剖单位进行证据级别：3,专家推荐：96.2%（25/26）o推荐意见12：荷瘤门静脉流域的构建规划原则如下证据级别：3,专家推荐:100.0%（26/26）o以肿瘤为中心，选取与肿瘤邻近的1支或数支肝蒂所属门静脉流域进行构建，具体原则包括：（1）门静脉流域边缘距肿瘤最小切缘21cmo（2）位于肝叶或肝区的较大肿瘤，在切缘足够前提下行1/2级肝蒂对应门静脉流域肝叶或肝区切除。（3）肿瘤位于单独门静脉流域肝段内，且切缘足够时，行3级肝蒂对应门静脉流域肝段切除。（4）单一3级肝蒂所属门静脉流域不能满足1Cm切缘要求或跨门静脉流域肝段肿瘤，以最近的4级肝蒂为单位向外进行门静脉流域扩展，施行联合门静脉流域肝段和亚段切除。（5）以4级肝蒂门静脉流域，即锥型单位为最小解剖单位，增加或减少亚段支数量来控制门静脉流域范围，单一亚段门静脉流域不可分割。（6）行联合亚段切除时，荷瘤肝蒂支可来源于同一或相邻肝段，甚至相邻肝叶或肝区。（7）满足最小切缘21Cm前提下，需兼顾保留更多剩余肝脏。（8）荷瘤门静脉流域间面行走的代表性IHV,在满足切缘要求前提下应主动显露。1.PTAR规划以荷瘤门静脉流域为首要目标，不再是经典AR中以显露某1支或数支肝静脉为目标。若肿瘤位于某一GliSSOn系统边缘，为满足最小切缘要求而向相邻GliSSOn系统扩展流域切缘时，会遭遇将相邻主要肝静脉分支甚至大静脉主干纳入荷瘤门静脉流域而切除，造成剩余肝脏回流障碍。此时需对关系密切的主要肝静脉分支进行肝静脉流域分析，并将其纳入荷瘤门静脉流域构建的规划考量因素，兼顾切缘的同时尽量减少回流障碍的剩余肝脏。在叫味菁绿荧光染色技术出现之前，AR主要依赖于肝内管道（肝蒂、肝静脉）的引导实施。诸多肝外解剖标志如胆囊、脐裂、Cantlie,S线、肝门板、Rouviere沟、膈下静脉、Arantius韧带、腔静脉韧带、肝圆韧带和镰状韧带等也被作为额外解剖标志协助确定肝脏离断平面。肝静脉主干及其主要分支行走于肝段和肝区之间，因此，藉由肝静脉主干及其主要分支作为天然解剖标志引导肝实质离断，在AR的规划和实施中发挥重要作用。对于个体化解剖场景，例如中晚期巨大肿瘤压迫引起门静脉分支和流域紊乱，目标肝蒂位于肿瘤或重要保留结构后方，矢状部、右前肝蒂分支繁复，难以在术前或术中获取准确的荷瘤门静脉流域时，应在荷瘤门静脉流域范围之外，预先规划标志性肝蒂、肝静脉及其分支和上述肝外解剖标志为依托，实施规则性结构定构切除。此时要求定构区域尽量覆盖荷瘤门静脉流域，保证足够切缘。如巨大肝中叶肿瘤，以矢状部、第二肝门、肝门板、右肝静脉腹侧为标志实施结构定构切除。结构定构也可与门静脉流域的荧光定构联合使用，两者都可被视为定构切除的组成部分。这种方法需详尽准确的术前规划以及对肿瘤和剩余肝脏脉管系统解剖关系的精准认识，并且在实施过程中掌握管道显露技巧。推荐意见13：主要肝静脉分支甚至主干纳入荷瘤门静脉流域实施切除，可能造成剩余肝脏回流障碍，需对其进行肝静脉流域分析，并将其纳入荷瘤门静脉流域构建的规划考量因素，兼顾切缘同时尽量减少回流障碍的剩余肝脏证据级别：3,专家推荐：100.0%(26/26)o推荐意见14：难以在术前或术中获取准确的荷瘤门静脉流域时，应在荷瘤门静脉流域范围之外，以管道(肝蒂、肝静脉)和解剖标志为依托，实施规则性结构定构切除。此时要求结构定构区域应尽量覆盖荷瘤门静脉流域,以实现荷瘤门静脉流域的完整切除证据级别：2+,专家推荐：100.0%(26/26)o五、LPTAR断肝面的确定和解剖理论上各级门静脉流域(或各级GliSSOn系统)之间存在肝蒂分支缺乏或较少的“血管裸区”，即生理肝裂，其间走行各级IHV。相邻GIiSSOn系统之间在病理状态下可能形成交通支，但生理状态下极少有交通支存在。不同级别GliSSOn系统之间的肝裂，对应为门静脉流域肝叶、区、段，亚段间面，这正是LPTAR理论上的肝脏断面。