最新《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》自发性腹膜炎药物治疗.docx

最新肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）自发性腹膜炎药物治疗时隔6年，由中华医学会肝病学分会组织修订的肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）重磅发布，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的临床诊断和治疗提出了指导性建议。肝胆相照：自发性腹膜炎是肝硬化常见的并发症，对于自发性腹膜炎如何做到早期识别？吴超教授：肝硬化自发性腹膜炎中，主要是自发性细菌性腹膜炎（SBP）,也有一部分是自发性真菌性腹膜炎（SFP）,大概在5%左右印。肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。大概只有30%左右的患者会有典型腹膜炎的症状体征，包括腹痛、腹胀、发热、寒战等，其中最重要的症状体征是腹痛和腹泻，急性的炎症可能会有腹部压痛和/或反跳痛。约2/3肝硬化SBP患者没有临床症状,不出现发热，也没有典型腹膜炎的症状体征。所以如果未出现发热,不能排除SBP的可能,需密切观察1。SBP的早期诊断，需要基于以下几个方面川：1.有以下症状或体征之一(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；(2)全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；(3)无明显诱因肝功能恶化；(4)肝性脑病；休克；(6)顽固型腹水或对利尿药物突发无反应或肾功能衰竭；(7)急性胃肠道出血。2.有以下实验检查异常之一首先是腹水PMN计数N0.25X109/L,但是这个指标不能作为一个机械性指标，在腹水PMN计数未达到0.25×109L时，也需要考虑SBPo因为在严重门脉高压和低蛋白血症的情况下，大量腹水的形成中主要为漏出液,渗出的炎症细胞会被严重稀释，所以低细胞计数不代表没有炎症。第二个是腹水细菌培养阳性,阳性率大概在30%-40%,是非常重要的一个指标，所以必须要做肝硬化腹水细菌培养。第三个是PCT>0.5ngmlz强烈提示有严重感染，当然不一定是腹腔内感染，需要排除其他部位感染。对于腹水真菌培养阳性或血清葡聚糖明显升高患者，要警惕SFPo肝胆相照：本次更新的指南提到，对于重症SBP可联合使用抗菌药物、人血白蛋白和血管活性药物治疗。能否请您结合自身经验，为我们介绍下哪些情况可以界定为重症SBP感染？对于SBP患者，人血白蛋白能够带来哪些获益？吴超教授：SBP患者出现以下2条者认为是重症感染1:高热、寒颤,不同的患者表现会有差异；感染性休克；急性呼吸窘迫综合征；不明原因急性肾损伤（AKI）;外周血白细胞计数>10109L;PCT>2ngml0重症SBP的治疗，抗菌药物加用人血白蛋白治疗有效率、控制率比单用抗生素治疗更高，目前也积累了较多的证据。有研究发现，SBP患者使用头泡睡胎6h内加用人血白蛋白1.5g/kg、第3天1.Ogkg和单用头泡睡胎进行比较：病死率明显下降，可有效控制肝硬化并发症口。同时发现，特利加压素联合人血白蛋白、三代头胞类抗菌药物可显著提高住院生存率口。因此，只要是自发性腹膜炎，一定有肝硬化基础，患者白蛋白水平低、有效循环血量下降，同时抗感染能力下降，免疫功能紊乱，此时人血白蛋白的使用显得更为重要，不仅可以通过改善抗菌药物蛋白结合力，提高抗菌药物的作用，同时改善患者循环，提高胶体渗透压，从而减少腹水渗出。所以不一定非要重症SBP才加用人血白蛋白，对于非重症SBP,只要是自发性腹膜炎，加用人血白蛋白都能取得较好的临床获益。针对重症SBP的治疗，除了三代头抱类抗菌药物外，针对不同感染，比如耐药菌感染要用到碳青霉烯,由于目前SBP感染细菌群谱的变化，球菌和真菌的感染也相应增加，因此抗菌药物的使用不能一概而论，要根据患者情况具体分析。腹腔感染，不管是自发性腹膜炎，还是继发性腹膜炎，使用白蛋白对肝硬化患者来说都是非常有效的。比如一项研究显示，白蛋白治疗可显著改善非SBP感染失代偿性肝硬化的炎症反应；长期高剂量白蛋白治疗可显著改善患者免疫功能，降低血清的全身炎症反应指标水平2-3。而且，白蛋白水平能够影响抗菌药物结合和分布，补充白蛋白可以明显提高抗菌药物疗效，不仅可提高SBP患者生存期，降低死亡风险，还可以延迟SBP以外的感染患者的肾功能衰竭的发生5。所以肝硬化患者合并感染，应该在使用抗菌药物的前提下加用白蛋白，探索治疗效果。有系统评价显示，对于肝硬化合并感染的患者，与头泡菌素类抗生素单用相比，人血白蛋白联合头泡菌素类抗生素能显著降低全因死亡率。参考文献1中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)J中华肝脏病杂志,2023,31(8):813-826.2 FernandezJetal.Effectsofalbumintreatmentonsystemicandportalhemodynamicsandsystemicinflammationinpatientswithdecompensatedcirrhosis.Gastroenterology2019;157(1):149-62.3 BanaresRetal.Meta-analysisofindividualpatientdataofalbumindialysisinacute-on-chronicliverfailure:focusontreatmentintensity.TherAdvGastroenterol2019;12.4 SalernoF,NavickisRJ,WiIkesMM.Albumininfusionimprovesoutcomesofpatientswithspontaneousbacterialperitonitis:ameta-analysisofrandomizedtrials.ClinGastroenterolHepatol2013;11(2):123-30.5 ThevenotTetal.Effectofalbuminincirrhoticpatientswithinfectionotherthanspontaneousbacterialperitonitis.Arandomizedtrial.JHepatol2015;62(4):822-30.6李慧博,门鹏,王宇,等.人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南解读几临床药物治疗杂志2018,16(12):10-16.