江西花鼓山煤业有限公司山南井“10.30”其他事故调查报告.docx

江西新余花鼓山煤业有限公司山南井“1030”一般其他事故调查报告江西新余花鼓山煤业有限公司山南井"10-30"一般其他事故调查组2023年11月30日一、事故煤矿基本情况-3-（一）煤矿概况-3-（二）煤矿安全生产系统情况-5-（三）煤矿安全管理和监管部门安全监管情况-7-（四）煤矿安全监管情况-8-二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况-8-（一）事故发生经过-8-（二）事故地点及现场勘查情况-9-（三）事故现场应急救援处置经过-16-（四）事故信息接报及响应情况-17-（五）医疗救治和善后情况-17-（六）事故应急处置评估-18-三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别-18-四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质-18-（一）直接原因分析-18-（二）间接原因分析-18-（三）事故性质-19-五、有关责任单位存在的主要问题-20-六、对有关责任人员和责任单位的处理建议-20-（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）-20-（二）行政处罚及给予党纪、政务处分等其他处理人员（共8人）-20-（三）对责任单位的处理处罚建议-24-七、事故主要教训-24-（一）安全管理制度落实不到位-24-（二）违章作业屡禁不止-25-（三）安全教育培训流于形式-25-（四）安全监管仍有漏洞-25-八、事故防范和整改措施-25-（一）加大反“三违”力度。-25-（二）强化现场安全管理。-25-（三）强化专项措施编审。-26-（四）强化双重预防机制的落实。-26-（五）强化安全教育培训。-26-（六）强化安全监管责任落实。-27-2023年10月30日11时50分左右，江西新余花鼓山煤业有限公司山南井（以下简称：山南井）南翼三采区3908大巷新乳化泵站发生一起乳化液箱侧翻压伤人员事故，造成1人遇难,直接经济损失165万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例矿山生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定，由国家矿山安全监察局江西局牵头，会同渝水区应急管理局、渝水区总工会、新余市高新区公安分局等有关单位或部门人员，成立了江西新余花鼓山煤业有限公司山南井"10-30"一,并邀请渝水区纪实事求是、注重实 调查取证、查阅相 原因、人员伤亡和般其他事故调查组（以下简称：事故调查组）委监委介入，依法对事故开展调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、关资料和分析论证，查明了事故发生的经过、直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，对事故有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故整改和防范措施。现将事故有关报告如下。一、事故煤矿基本情况（一）煤矿概况1.基本概况山南井位于新余市渝水区下村镇与高新区马洪办事处图山村境内，始建于1985年，正式投产于1990年，主采煤层为D5煤层，设计年生产能力30万吨，核定生产能力28万吨/年，低瓦斯矿井,煤层自燃、煤尘有爆炸性，水文地质类型为中等。2 .证照情况采矿许可证证号:C3600002009031120008164,有效期至2024年12月12日。安全生产许可证证号：(赣)MK安许证字(2023)01,有效期自2023年01月11日至2025年12月31日。企业性质：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9136050069096413X6,有效期至2039年6月29日。矿长吴明华，安全生产知识和管理能力考核合格证号：360502196811103097,有效期至2024年06月01日；党委书记叶永红，安全生产知识和管理能力考核合格证号：360502196710283615,有效期至2025年5月5日。3 .机构设置和人员配备情况矿井安全生产组织机构完备。成立了生产技术部、安全环保科、机电科、调度信息中心、行办、党办、工会、人力资源科、财务科、采煤区、掘进区等科室和区队管理机构，任命了主要负责人、明确了职责范围。全矿在册职工570人，井下定员人数80人。该矿“五职矿长”配备齐全，党委书记叶永红、矿长吴明华、纪委书记兼工会主席饶鸿、生产副矿长胡世华、安全副矿长胡小平、总工程师易军、机电副矿长贾伟华，安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。事故发生单位为回采三区，负责南三采区3908工作面开采任务。回采三区设有区长、书记、技术员和三个跟班副区长，分管领导为生产副矿长胡世华。(二)煤矿安全生产系统情况1.开拓方式矿井采用斜井开拓方式，现有5条井筒，分别为主井、副井、南风井、北翼浅部主井、东风井。主、副井位于井田中部，主井口标高+103.076m,副井口标高+10L78m,井底标高-340叫南风井位于井田东南部，井口标高+78.6m,井底标高-3273m,主要负责矿井南翼回风。北翼浅部采区布置有北翼浅部主井、东风井2个井筒，位于井田西部，北翼浅部主井井口标高+91.39m,井底标高-159m,东风井井口标高+92.94m,井底标高-97m,东风井主要负责矿井北翼回风。山南井副井、浅部采区主井敷设供水、压风、排水等管路。2 .通风系统矿井通风方式为两翼对角式，通风方法为机械抽出式，主井、副井、北翼浅部主井进风，南风井、东风井回风。主井、副井布置在井田中部、北翼浅部主井、东风井布置在井田西部，南风井布置在井田东南部。3 .提升、运输系统主井采用双钩箕斗提升煤炭、阡石。副井采用双钩串车提升材料、设备等。北翼浅部主井采用双钩串车提升，专用提物；T60下山采区(北翼浅部采区)暗主井采用单钩串车提升，专用提物。副井安装1台RJY55-35/180O（八）型架空乘人装置；南三采区轨道上山安装1台RJY37-32/130O（八）型架空乘人装置；北翼浅部主井安装1台RJY37-35/100O（八）型架空乘人装置运送升入井人员。-34OnI水平南翼采用PRC-12/600型平巷人车运送人员，其他路段步行至工作地点。4 .供电系统矿井在地面工业广场及北翼浅部采区工业广场内分别设置变电所一座。两座变电所均采用双回路供电，6kV侧采用分段单母线配电方式。5 .排水系统矿井主排水系统采用多水平分区机械排水方式，在-LOOnI水平、-16Onl水平、-34Onl水平、3907下山分别建立了排水系统,ToOnI水平、T60m水平、-34OnI水平为一级排水，水直接排地面；3907下山为二级排水，水转排至-34OnI水平。6 .安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统矿井在地面调度室装备安全监控系统、人员位置监测系统及视频监控系统；井下安装有安全监控分站和甲烷、风速等传感器;在各出入井口、重点区域出入口等地点设置了读卡分站及视频摄像头，具备联网上传功能。7 .通信系统井下建立有通信系统，在井下碉室、水泵房、中央变电室、采掘工作面等人员集中地点和主要工作场所安设有直通矿井调度室的电话。矿调度室安装有与本地通信网络相通的直拨电话。8 .采掘布置情况矿井布置有3个采煤工作面,2个掘进工作面，即3916.3908.3505采煤工作面；3907皮带下山和3908补切眼掘进工作面。（三）煤矿安全管理和监管部门安全监管情况1.煤矿安全管理情况（1）双重预防机制落实情况。煤矿制定有安全风险分级管控工作制度和隐患排查治理制度，每月开展1次风险辨识，对风险进行分级管控，每月安全办公会分析了重大安全风险管控措施落实情况和管控效果。3908工作面下段回收及乳化泵站安装安全技术措施中对乳化液箱搬运过程中未辨识出存在侧翻伤人的风险，没有相应的管控措施。（2）安全管理制度落实情况。煤矿建立了安全生产规章制度和操作规程，但带班领导、跟班区长未对事故地点进行安全巡查和安全确认，对当班安全风险掌握不清。（3）安全教育培训情况。煤矿建立了安全教育培训制度2023年安全教育培训计划，对矿井及各区队的安全教育培训工作进行了明确，但对作业地点存在的安全风险和采取管控措施培训不够到位。（4）安全生产责任制落实情况。煤矿制定了全员安全生产责任制，主要负责人和管理人员安全管理不严格，违章作业屡禁不止。2.煤矿上级公司情况山南井是安源煤业集团托管单位，安源煤业集团在新余设立了安源煤业新余矿区安全生产监管处，负责山南井驻矿安全监管工作。监管处共有5人，其中处长1人，成员4人，4名成员每周轮流驻矿，事故发生时驻矿安全员为肖伟萍。（四）煤矿安全监管情况2023年1至9月，渝水区应急管理局按照监管计划，采取“监管+专家”的方式组织对山南井进行了检查，完成了监管计划，并依法对发现的违法违规行为进行了处理处罚。二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况（一）事故发生经过2023年10月12日，矿上开会决定将南翼三采区（-22Onl）乳化泵搬迁至3908大巷（-34Onl）新乳化泵站，供3908采煤工作面使用，整个搬迁安装工作要求回采三区在10月底前完成。10月30日早班，山南井回采三区区长胡小仁召开进班会,安排钳工班长刘新平（死者）、修理班长何龙道、电工班长叶新花、工人张路根共4人到-22Onl老乳化泵站，把乳化泵、乳化液箱、开关等搬运至3908大巷新乳化泵站，整个搬迁工作由刘新平负责现场指挥，并强调了安全方面注意事项。接受任务后，作业人员换装进入作业点，4人共同在-22OnI老乳化泵站把乳化泵、乳化液箱、开关等配件用料车装车（共三车）后，刘新平、何龙道先乘坐架空乘人装置到下部车场，乳化泵、乳化液箱两车经绞车道下放到下部车场后，刘新平、何龙道就一起将装载有乳化泵、乳化液箱的两车设备推至3908新乳化泵站，然后刘新平安排何龙道返回到3906下部车场，等待最后一车设备下放，并说自己稍后就过来。何龙道就到3906下部车场等待另一车设备下放，此时新乳化泵站只有刘新平一个人在作业。11时50分,掘进区工人谢小保经过3908大巷乳化泵站时，发现乳化泵站处一盏矿灯照射在巷道顶部，就跑过去看，发现刘新平被乳化箱压着，他马上找到在附近作业的回采三区区长胡小仁，报告了此事。胡小仁立即赶到事故现场，看到乳化箱侧翻,刘新平被侧翻的乳化液箱一个角压在胸部，头往左侧偏，一根长1.5m撬棍斜压在刘新平的小腿。呼叫他，刘新平没有任何反应，于是组织人员把刘新平从乳化液箱底下拖出来，胡小仁立即对其进行心肺复苏，没有成功。11时54分，胡小仁向矿调度信息中心报告了事故发生情况，此时，距离何龙道离开刘新平不足20分钟。(二)事故地点及现场勘查情况1.事故地点情况。事故地点位于3908(-340m)大巷新乳化泵站，该段巷道采用锚网锚索联合支护，下宽4.3m,高度4m,净断面17211)203908进去方向左侧铺设有轨道，右侧为放置设备平台。刘新平被发现时被乳化液箱一角压住胸部，头、脚都露在外面。图2事故现场图图3“1030”事故前现场示意图图4'TO30”事故发生后现场示意图图5“1030”事故发生后现场俯视示意图2 .材料车和乳化液箱情况。从3908大巷进去方向的左侧为材料车，事故发生时掉道，料车长L4%宽0.75%高064m;右边为侧翻的乳化液箱，乳化液箱长2.13m,宽O.72m,高L03m,重585kg。因乳化液箱比材料车体积大，运输进来时乳化液箱是放在料车两端架子上面，用手拉葫芦固定后运进来的。图6料车、侧翻的乳化液箱图7巷道内堆放零乱的木料埠矿业机械才晟公司HX8ErHA9L_8SZL图8乳化液箱外形尺寸：2130*720*103Onlnb容量640L,重量为585kg,材质为钢板。3 .手拉葫芦情况。手拉葫芦悬挂在进去方向巷道的右帮，葫芦悬挂在锚网梯子梁上，高2.25m,葫芦上铁链一头挂在手拉葫芦上，一头系在乳化液箱底部头上。图9手拉葫芦、铁链、侧倒的乳化液箱平面图图10挂在巷帮的手拉葫芦图11系在乳化液箱底部头上的铁链4.在3908大巷新泵站，在泵站平台上用红砖砌筑了2道砖墙底座，用于放置乳化液箱。图12放置乳化液箱的底座5.事故现场有一根撬棍，长约L5m,事故发生时压在死者脚上。图13撬棍（三）事故现场应急救援处置经过11时54分，调度员接到井下回采三区区长胡小仁报告刘新平搬运乳化泵箱被砸伤的电话后，立即电话通知矿值班领导叶永红，叶永红要求立即通知矿领导到调度室。矿长吴明华接到通知，于12时赶到矿调度室，根据汇报和现场反映情况，决定立即启动应急处置预案：一是与现场取得联系指挥抢救；二是安排调度信息中心通知矿山救护队和120急救中心，并向安源煤业集团汇报；三是安排生产副总师江华平、安全副总师邹青云下井到现场组织救援。12时01分矿领导胡世华、胡小平、易军以及各科室负责人到调度室；12时07分调度员电话通知矿山救护队和120急救中心。12时31分，江西矿山救护总队新余大队到达山南井井口并立即下井救援；13时24分，救护队人员到达事故现场，伤者已被抬出，放在巷道中间的竹帘上，救护队员对伤者采取了急救措施，但没有效果，于是，伤者被抬运升井，15时移交给在井口等待的医务人员进行检查抢救，但因伤势过重，15时05分宣布死亡，至此，救援工作结束。（四）事故信息接报及响应情况事故发生后，矿调度员12时26分电话报告了安源煤业集团有限公司、国家矿山安全监察局江西局、新余市和渝水区应急管理局。国家矿山安全监察局江西局、新余市和渝水区应急管理局、安源煤业集团有限公司等接到汇报后立即派人赶赴了事故单位,并到事故现场开展事故调查相关工作。（五）医疗救治和善后情况伤者运至地面后，在井口等待的医务人员立即进行检查抢救,但因伤势过重已经死亡。事故发生后，山南井立即安排工会、后勤、保卫等部门组成善后处理组，进行事故善后处置，2023年11月22日与遇难者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿金。（六）事故应急处置评估事故发生后，渝水区人民政府、山南井按照国家和江西省有关规定积极组织开展善后处理工作，事后山南井与遇难者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿金，事故善后处理结束，目前矿区社会秩序稳定。从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，山南井应急救援预案启动迅速，事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别这起事故造成1人死亡；事故造成直接经济损失165万元；遇难者姓名：刘新平,男,身份证号：360502197210027732o事故等级为一般事故，类别为其他事故。四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质（一）直接原因分析作业人员用手拉葫芦把乳化液箱吊装至放置的平台过程中，乳化液箱突然侧翻，造成作业人员被压受伤致死。（二）间接原因分析1 .违章指挥、违章作业。工区运输乳化液箱没有要求使用安全可靠的车辆；作业人员没有严格遵守3908工作面下段回收及乳化泵站安装安全技术措施中“吊装设备必须2人以上协调作业，严禁单人作业”规定，违规单人用手拉葫芦吊装乳化液箱造成侧翻。2 .安全技术措施落实不到位。一是安全措施中要求“乳化泵站安装前副区长对安装现场进行安全确认，安全后方可进行操作”，工区未安排干部跟班，未对现场进行安全确认；二是用手拉葫芦吊装重大设备时，巷道内固定吊点不符合吊装要求，容易造成设备坠落、侧翻；三是操作人员不熟悉安全措施要求，未按安全技术措施要求作业。3 .现场安全管理混乱。一是违规使用材料车运送乳化液箱，未使用平板车等安全可靠的车辆；二是作业现场木料杂物多，随意堆放，对安装工作造成一定影响；三是现场安全把关不到位，没有工区干部进行现场把关。4 .安全风险辨识不到位。对乳化液箱搬运过程中存在的安全风险辨识不到位，未辨识出乳化液箱在搬运过程中存在侧翻伤人的风险，没有采取相应的管控措施。5 .安全教育培训不到位。从业人员安全意识淡薄，不熟悉安全措施要求，不按照安全操作规程和安全技术措施要求进行作业;煤矿安全教育质量不高，职工安全风险辨识和自保互保能力弱。6 .驻矿安全监管责任落实有差距。驻矿安全监管检查不细致、不全面，制止违章不力，安全风险辨识和管控有差距。（三）事故性质经调查认定，山南井“1030”一般其他事故是一起生产安全责任事故。五、有关责任单位存在的主要问题山南井全员安全生产责任制落实不到位，安全技术措施落实不到位，现场安全管理混乱，安全风险管控不到位、安全教育培训不到位。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第二款、第四十四条、第四十六条、第四H一条、第二十八条第一款。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡不予追究责任人员G人）1 .刘新平，男，中共党员，事故当班工人。安全意识淡薄，违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究责任。（二）行政处罚及给予党纪、政务处分等其他处理人员（共8人）1中华人民共和国安全生产法第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。2中华人民共和国安全生产法第四四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。3中华人民共和国安全生产法第四十六条：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。4中华人民共和国安全生产法第四十条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告O5中&人民共和国安全生产法第一:十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。2 .张细根，男，中共党员，山南井回采三区跟班副区长，事故当班跟班区长。现场安全管理不严格，安全风险辨识不到位，制止违章不力，对事故负有主要责任。违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条、第四十一条、第四十四条之规定，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款、第七款之规定，建议给予其党内严重警告（2年）、政务撤职处分。3 .胡小仁，男，中共党员，山南井回采三区区长。工区安全生产第一责任人，安全管理制度不落实，现场安全管理不严格，安全风险辨识不到位，制止违章不力，对事故负有主要责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二款、第四十六条、第四十一条之规定，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款、第七款之规定，建议给予其党内严重警告（2年）、政务撤职处分。4 .杨建军，男，中共党员，山南井回采三区党支部书记，负责回采三区安全思想和教育培训工作。安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，违章作业，安全风险辨识能力差，对事故负有主要责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十八条第6中国共产党纪律处分条例第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分：造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。7安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；8安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七款：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。一款之规定，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条之规定，建议给予其撤销党内职务。5 .邹青云，男，中共党员，山南井副总工程师兼山南井安全科长。对回采三区安全监管不到位，制止违章不力，安全教育培训不到位，对事故负有重要领导责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第五款、第六款的、第二十八条第一款之规定，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七款、中华人民共和国安全生产法第九十六条U之规定，建议给予其党内警告、政务记大过处分、暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年度年收入的30%的行政处罚。6 .胡世华，男，中共党员，花鼓山煤业副总经理兼山南井生产副矿长，分管全矿的安全生产组织等工作。安全管理制度不落实，现场安全管理不严格，安全风险辨识不到位，制止违章不力，对事故负有主要领导责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二款、第二十五条第五款、第六款之规定，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款、第七款、中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议给予其党内严9中华人民共和国安全生产法第二十五条第五款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议：10中华人民共和国安全生产法第二十五条第六款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；11中华人民共和国安全生产法第九十六条：生产经营单位的其他负贲人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款：构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。重警告（2年）、政务撤职处分、暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年度年收入30%的行政处罚。7 .叶永红，男，中共党员，新余市第九届党代表，花鼓山煤业有限公司党委书记，主持党委全面工作，是安全生产与职业卫生宣传教育培训和安全文化建设工作主要责任人。职工思想麻痹、违章作业、安全意识差，安全教育培训不严格，对事故负有重要领导责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款之规定，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议给予其党内警告，并处上一年度年收入20%的行政处罚。7吴明华，男，中共党员，花鼓山煤业有限公司总经理兼山南井矿长，山南井安全生产第一责任人。落实全员安全生产责任制不到位，现场安全管理不严格，安全风险辨识不到位，制止违不力，对事故负有重要领导责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条、第二十一条第一款、第五款国之规定。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七款、中华人民共和国安全生产法第九十五条第一款I之规定，建议给予其党内警告、政务记过处分、暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年度年收入40%的行政处罚。12中华人民共和国安全生产法第二十条第五款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患：13中华人民共和国安全生产法第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；8.肖伟萍，男，中共党员，安源煤业新余矿区安全生产监管处驻山南井安全员，驻矿安全监管检查不细致、不全面，制止违章不力，安全风险辨识和管控有差距，对事故负有重要责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第五款、第六款、第四十一条之规定，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款、第七款之规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。（三）对责任单位的处理处罚建议江西新余花鼓山煤业有限公司山南井，未严格落实安全生产责任制，安全管理不严格，安全风险辨识和管控不到位，安全教育培训不严格，导致事故发生，依据中华人民共和国安全生产法一百一十四条第一款.之规定，建议给予罚款叁拾万至柒拾万元整的行政处罚。七、事故主要教训事故暴露出山南井安全红线意识不强，安全责任制落实不到位，安全管理混乱，从业人员安全意识不牢，违章指挥、违章作业等问题。（一）安全管理制度落实不到位14中华人民共和国安全生产法一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款山南井全员安全生产岗位责任制不落实，执行安全技术措施不严格，作业现场没有跟班领导，没有进行安全确认，安全风险辨识和管控不到位。（二）违章作业屡禁不止山南井现场安全管理缺失，工人习惯性违章，不按照安全操作规程和安全技术措施要求进行作业，安全风险意识淡薄。（三）安全教育培训流于形式职工安全意识差，对作业场所存在的危害认识不足，冒险蛮干，违章作业。（四）安全监管仍有漏洞驻矿监管不到位，监管执法还不严，对不按作业规程作业和习惯性违章行为查处力度还不够，发现隐患、查处问题能力不强,安全监管作用有待进一步加强。八、事故防范和整改措施（一）加大反“三违”力度。要进一步加强各级安全生产责任制和各项管理规章制度的落实，持续加大“反三违”力度，全面梳理井下常见“三违”行为清单，逐项制定管控措施，成立专门机构，进一步加大“三违”行为责任追究力度和公开曝光警示教育力度，坚决消除人的不安全行为。（二）强化现场安全管理。一是要严格高风险作业现场安全管理。对进行大型设备运输和安装等高风险作业前，要组织安全管理人员对现场作业环境进行安全检查，彻底排除事故隐患；二是要严格现场跟班。跟班干部要全面掌握当班井下安全生产状况、井下作业地点和人员情况,加强对重点区域、重点工作、薄弱环节的安全检查，及时发现和处置现场存在的安全风险和事故隐患，严禁违章指挥，及时制止违章行为。（三）强化专项措施编审。高风险作业要严格按照国家矿山安全监察局江西局关于加强煤矿高风险作业安全管控的通知要求，加强高风险作业专项措施的编审工作，改变通风系统、巷道开门、石门揭煤、井筒大修、密闭启封、井下动火等6项高风险作业专项措施必须由煤矿矿长组织会审批后报上级部门批准；巷道贯通、巷道过地质构造带、工作面安装及初装、井巷维修、排放瓦斯、采空区密闭、爆破、煤仓堵塞处理、大型设备运输和安装等9项高风险作业专项措施必须由煤矿总工程师组织会审后，报上级部门备案，煤矿及其上级管理部门应对专项措施的合规性、可行性、安全性等进行审查，不符合相关规定的不得予以审批。（四）强化双重预防机制的落实。要认真开展现场安全风险分级管控和隐患排查治理，对所有安全风险进行评估分级，制定具体风险管控措施，明确风险管控责任人，并定期对风险管控情况进行监督检查，避免风险转换为事故隐患。（五）强化安全教育培训。一是有针对性的开展职工日常安全教育培训，提高职工自保互保意识，坚决杜绝“三违”行为。二是加强各工种操作技能培训，教育从业人员熟知操作规程、作业规程、安全技术措施相关要求，并严格按照规程要求规范操作。三是强化事故警示教育,全覆盖开展事故警示教育，教育每名职工举一反三深刻汲取此次事故教训，做到“四个看待”，切实提高从业人员安全意识和现场操作水平，增强安全生产保障能力。（六）强化安全监管责任落实。一是煤矿安全监管部门切实履行属地监管职责，加大监管执法力度，严肃查处违法违规行为，倒逼煤矿企业落实安全生产主体责任。二是加强驻矿安全监管，加大驻矿人员业务能力培训，提高履职能力，细化驻矿工作职责，严格制定并落实入井巡查计划，加强对驻矿人员监督考核，对履职不到位的严肃处理。江西新余花鼓山煤业有限公司山南井“1030”一般其他事故调查组2023年11月30日