学生寒假外出请假申请表.docx

学生寒假外出请假申请表班级姓名学生身份证号联系电话家庭住址出行时间出行目的地（省、市、区/县）出行事由返程时间出行方式（请注明自驾车号、火车车次、飞机航班号及换乘信息等）返程方式（请注明自驾车号、火车车次、飞机航班号及换乘信息等）同行信息请注明同行人姓名、身份证号、联系电话、与本人的关系。疫情防控个人承诺L不去疫情中、高风险地区，若前往低风险地区，去之前和回来后主动到所在的报备。2 .主动做好科学防护，不与患有新冠肺炎的人员接触，不与接触过新冠肺炎的人员接触，不与中高风险地区人员接触，不与境外人员接触，不与健康情况不明的人员接触。3 .做好体温检测，如有发热、腹泻、呕吐、咳嗽等症状或者其他传染病，立即到医院就诊并第一时间上报学校和村委会/社区。4 .外出期间如因为自己的不当行为，对疫情防控工作造成不良影响和严重后果的，本人将主动承担相应的法律责任。家长签字：学生本人签字同学假期外出前（到邳州之外），请填写此表，拍照发给班主任。