成人失禁相关性皮炎的预防与护理2023中华护理学会团体标准.docx

中华护理学会团体标准T/CNAS352023成人失禁相关性皮炎的预防与护理Preventionandnursingofincontinence-associateddermatitisinadults2023-10-14 发布2024-01-01实施中华护理学会本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中华护理学会提出并归口。本文件起草单位：浙江大学医学院附属第二医院、北京大学人民医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中山大学附属第三医院、河南省人民医院、四川大学华西医院、武汉市第三医院、上海交通大学医学院附属第六人民医院、海军军医大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、西安交通大学第一附属医院、海南省人医院、中南大学湘雅医院、四川省医学科学院四川省人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）、中山大学附属第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院。本文件主要起草人：兰美娟、孙红玲、赵锐祎、徐双燕、王泠、徐洪莲、吴玲、胡爱玲、李黎明、张其健、乔莉娜、程克林、陈少珍、张双双、王清华、王俊、黄海燕、毛孝容、熊杰、罗蔓、邵小平、戴薇薇、廖灯彬、夏金萍、曾妃、严建良。成人失禁相关性皮炎的预防与护理1范围本文件规定了成人失禁相关性皮炎防护的基本要求、评估、预防、护理和健康教育。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1失禁incontinence各种原因导致的粪便和/或尿液不自主流出，分为大便失禁、尿失禁、双重失禁。3.2失禁相关性皮炎incontinence-associateddermatitis,IAD由于暴露于粪便和/或尿液所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性刺激性皮炎。4缩略语下列缩略语适用于本文件。PATi会阴部皮肤状况评估量表(perinealassessmenttool)5基本要求1.1 应对失禁患者进行IAD风险与皮肤评估，基于评估结果实施IAD预防与护理措施。1.2 应给予IAD患者心理支持，做好隐私保护。5. 3应对失禁患者及照顾者进行IAD预防和护理的健康教育。6评估6. 1风险评估6.1.1 应使用PAT（见附录A）评估失禁患者IAD风险。6.1.2 应每日评估失禁患者IAD风险，失禁加重时增加评估频次。6.2皮肤评估6. 2.1应使用IAD分类工具（见附录B）评估失禁患者生殖器、肛周、大腿内侧及根部、臀部、臀裂、下腹部皮肤IAD严重程度，特别关注皱褶处。7. 2.2对于IADO级患者，应每日评估1次；对于1级、2级患者，应每日评估2次。7预防7.1 皮肤清洁7.1.1 应及时清洁有粪便和/或尿液污染的会阴部及周围皱褶处皮肤。7.1.2 应选用温和、无刺激的皮肤清洗液；可选择弱酸性或中性清洗液。7.1.3 应使用柔软、无刺激性的湿巾或布类按压式清洁皮肤。7.2 失禁管理8. 2.1应处理失禁原因。7.2.2宜使用一次性高吸收型护理用品，污染或潮湿应及时更换。7. 2.3宜使用收集和/或引流装置管理粪便和/或尿液，排便能控制时移除收集和/或引流装置：对于大便失禁的患者，可使用造口袋收集糊状便；使用造口袋联合低负压（-30mmHg-40mmHg）或大便失禁管理套件等引流稀便、水样便；对于尿失禁的患者，宜使用体外接尿用品管理尿液。7. 2.4应预防收集和/或引流装置使用的潜在并发症，出现压力性损伤、黏胶相关性皮肤损伤、肠道损伤时停用装置。8护理8.1宜使用皮肤保护用品（见附录C）或水胶体敷料隔离潮湿和刺激物，范围大于粪便和/或尿液接触的皮肤，避免使用刺激性的皮肤保护用品。8. 2宜使用保湿剂护理干燥皮肤。8. 3宜根据皮肤破损面积和渗液量选用皮肤保护粉、水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、亲水纤维敷料。8.4对于皮肤感染的患者，应请皮肤科会诊，按医嘱外用抗感染药物或抗感染敷料，避免使用水胶体、泡沫类密闭、半密闭敷料。9健康教育9.1 应指导患者及照顾者皮肤清洗与保护方法。9.2 宜指导患者及照顾者选择合适的护理用品及其使用方法。9.3 宜指导患者及照顾者关于营养、液体摄入、如厕技巧、盆底肌锻炼等自我管理方法。附录A（规范性）PAT内容评分3分2分1分刺激物的强度水样便（有或无伴随尿液）软便（有或无伴随尿液）成形便（有或无伴随尿液）刺激物的持续时间护理垫更换频率：至少每2h更换护理垫更换频率：至少每4h更换护理垫更换频率：至少每8h更换会阴部皮肤情况脱皮/腐蚀（有或无皮炎）红斑/皮炎（有或无念珠菌感染）干净无损伤相关影响因素：低蛋白、使用抗生素、管饲饮食、艰难梭状芽抱杆菌、其他影响因素-3个影响因素：2个影响因素WI个注：采用Likert3点计分法，各部分评分从最佳至最差评为13分；总分412分，46分为低风险，712分为高风险。附录B（规范性）IAD分类工具IAD分类临床表现0级（无TAD）皮肤完好、无发红；与身体其他部位皮肤比较无差别1级（轻度IAD）皮肤发红、完整；红斑、水肿2级（中重度IAD）皮肤发红、受损；水肿、水泡，大疱，皮肤糜烂、剥脱、感染附录C（资料性）皮肤保护用品及使用注意事项皮肤保护用品性状作用特点注意事项使用时机类别主要成分液体敷料类丙烯酸酯三聚物皮肤上形成透明薄膜的聚合物隔离潮湿和刺激物，透明，可检查皮肤失禁频繁者每次外涂或喷雾23层1次6h膏剂类氧化锌白色乳霜、软膏或糊音隔离、抗菌、收敛清除比较困难且会感到不适；不透明，检查皮肤时需清除每次清洗后糅酸软膏糅酸、甘油、软膏基质隔离潮湿和刺激物、抗感染、收敛大量使用可能堵塞毛孔凡士林/矿脂石油加工而得，通常为软膏基质形成封闭层，隔离刺激物，增强皮肤水合作用可能影响失禁护理产品的吸收性油剂类二甲基硅油硅酮基质、透明液体、不溶于水隔离、抑菌、增加皮肤营养大量使用会影响失禁产品的吸收性紫草油油性液体隔离刺激物，保持皮肤滋润；可抑菌、抗感染、促进组织增生对频繁失禁、尿液、稀便及水样便的隔离效果不佳