“围点打援”策略在恶性肿瘤治疗中的应用初探.docx

“围点打援”策略在恶性肿瘤治疗中的应用初探彭艳艳（甘肃省人民医院，甘肃兰州730000）1引言近年来，我国恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势1,其西医治疗的主要方式有手术、放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。祖国医学对恶性肿瘤的诊疗有悠久的历史，其遵循整体审察、诊法合参、病证结合的基本原则，并且在改善患者化、放疗所产生的不良反应及患者生存质量方面的作用越来越受到重视。应用“围点打援”策略治疗恶性肿瘤是导师裴正学教授在中西医结合学术思想的基础上，根据恶性肿瘤的病因、并发症及治疗过程中出现的不良反应、疾病的预后等特点，将肿瘤病灶看做“点”，把病因、并发症、不良反应及影响预后的各因素看做“援兵”，将中医宏观辨证与西医的微观辨病、机体的反应性与病原的致病性、中医的整体观与现代医学的局部观有机结合。裴老将诸法并用，灵活运方遣药，把药物送到肿瘤靶点或靶器官的同时，对其并发症或不良反应的治疗也有一定作用，总体抗肿瘤临床疗效显著。2从恶性肿瘤的病因病机探析祖国医学认为，恶性肿瘤是机体疾病的局部表现。其发病与内因、外因以及机体其他多种因素相关联，这一认识与现代医学理化刺激因素和机体内部基因突变产生肿瘤研究一致。肿瘤发生的机制，主要有正虚邪实、气滞血瘀、脏腑失调、痰湿凝聚、毒热内结几个方面。裴老认为，其“虚”与“瘀”是最为主要的病因病机。虚是指正气虚弱，不能抵御外邪侵犯而致病。素问遗篇刺法论说：“正气存内，邪不可干。”素问评热病论说：“邪之所凑，其气必虚。”灵枢口问说：“故邪之所在，皆为不足。”当正气相对虚弱，无论外感六淫，内伤七情，还是饮食劳伤，皆可导致机体脏腑功能失调，阴阳失和，气血紊乱，或为痰凝，或为血瘀。气血失调，常表现为气滞血瘀。气郁不舒，则血行不畅，导致气滞血瘀，瘀结日久，必成疲积聚。瘀血一旦形成，又会作为致病因素，在正虚的条件下，内合外邪，引起毒邪留滞，形成肿块，致发恶性肿瘤。裴老在“西医诊断，中药辨证，中药为主，西药为辅”中西医结合十六字方针的指导下，根据药物归经理论选用靶向药物治疗肿瘤的同时,更主要的是从病因出发对机体的“虚”和“瘀”同时进行“补”和“化”，标本兼治，有的放矢，临床疗效满意。尤其应用围点打援策略在治疗癌前病变、预防恶性肿瘤的进展方面具有良好的效果。张光霁和徐楚韵2进行了多次实验研究，结论显示“瘀毒同治”可以抑制恶性肿瘤转移。研究已证实静脉血栓栓塞是恶性肿瘤患者常见的并发症之一，目前是恶性肿瘤患者死亡的第二原因3。在治疗具有血瘀证型的恶性肿瘤时常联用丹参酮等活血化瘀药物以降解肿瘤细胞各种酶来诱导肿瘤细胞凋亡、抑制恶性肿瘤细胞生长，与伏杰等4用活血化瘀治疗肿瘤研究一致。3从恶性肿瘤的并发症探析恶性肿瘤的发病部位不同则合并有不同的并发症，乏力是消化系统、呼吸系统、神经系统等恶性肿瘤均可出现的并发症。目前癌因性疲乏作为恶性肿瘤的并发症之一已成为研究的热点5-6,其中医学上属于“虚劳”范畴，最早见于东汉张仲景金贵要略。虚劳以气血亏虚、脏腑功能失调为主要的病因病机。发病机制为正气不足，气血阴阳亏损、脏腑虚损，同时或夹杂痰、湿等。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。裴老在此时重用扶正固本方药减轻恶性肿瘤患者并发症的同时根据患者的体能状况或轻或重选用抗肿瘤药物，做到“微者逆之，甚者从之“，临床疗效满意。对于长期口服比卡鲁胺的前列腺癌患者仍伴有明显夜尿频、尿不尽、尿等待等症候，老师在处方遣药时多以补肾健脾、利尿通淋为首方，看似对其本病未使用一兵一卒，实则患者并发症减轻的同时肿瘤病灶也得到了控制，患者二诊时信心大增，不仅提高患者的生活质量，而且提高了患者肿瘤治疗的依从性。值得一提的是，裴老应用围点打援策略，在肝癌并发症的治疗中通过经方加减已形成强肝汤、胆胰合症方等多个经验方。其中强肝汤7的组成为党参、黄芭、郁金、柴胡、当归、白芍、秦茏、板蓝根、黄苓、半夏等，在肝硬化基础上发生肝癌的治疗中，对患者生存质量等的研究与张弛等8基于网络药理学研究白芍、柴胡对肝细胞癌抑制的报道相一致。对于胰腺癌患者在化疗或放疗的基础上往往合并有梗阻性黄疸等并发症，胆胰合症方以柴胡疏肝散为主方加减能减轻患者梗阻症状，缓解患者腹胀、腹痛、饮食减少等并发症，临床疗效明确。4从恶性肿瘤治疗的不良反应探析随着人们对恶性肿瘤诊疗过程的不断认知，患者的生存质量亦越来越受到更多学者的关注。目前，将评价新药或治疗方案的标准中有无不良反应的关注度远高于总生存期、中位生存期、无病进展期等方面。无论何种恶性肿瘤，在化疗中往往合并有骨髓抑制，这是每位肿瘤科医生所关注的问题。当然，引起肿瘤相关性贫血的因素包括肿瘤本身因素，如肿瘤消耗、失血、溶血、肿瘤骨髓受侵等。西医治疗肿瘤相关性重度贫血以输血联合使用促红细胞生成素治疗为主要手段，存在易反复、价格昂贵等缺点。中医认为贫血属“血虚”“虚劳”等范畴,历代医家对治疗“血虚”总结出了诸多经验。现代医家认为肿瘤相关性贫血为本虚标实，化疗所致脾肾亏虚为本，瘀毒热聚为标，其病位主要在脾肾，辨证多属脾肾亏虚、气血两虚证。多遵内经“虚则补之”“劳则温之”“损者益之”“形不足者温之以气，精不足者补之以味”等治疗原则，以健脾益肾、补气养血为主要治疗大法，将补脾气、益肾精作为基本原则贯穿恶性肿瘤治疗的整个过程中，从而达到增效减毒的目的970。裴老在四十年前通过大量的临床实践自拟“兰州方”1172,通过动物实验及临床对比研究其不仅对血液病疗效明确13T6,现已研制成裴氏升血颗粒成药临床使用。裴氏升血颗粒主要由六味地黄汤合生脉散加太子参、北沙参、潞党参等组成，均属扶正固本之品。方中太子参、潞党参、北沙参重用以健脾，六味地黄汤以补肾，全方充分体现了“扶正固本”法则。研究证明，中医的“脾”“肾”具有免疫系统、内分泌系统、代谢系统、植物神经系统、胃肠胰内分泌系统等诸方面的意义，“健脾补肾”具有改善上述各方面功能的作用17。“扶正固本”这一旨在发挥和动员人体免疫功能的观点和现代肿瘤与免疫研究存在着很大的共同性。通俗论说“皮之不存，毛将焉附”，患者因重度不良反应不能耐受进一步治疗，化放疗此时就显得百无一用，而中医看似在治疗恶性肿瘤的不良反应，实则为抗肿瘤治疗争取时机。5从恶性肿瘤的预后探析恶性肿瘤通过放化疗、手术等个体化综合治疗后，患者仍面临转移与复发的可能，目前西医的研究基于预防性放疗或维持治疗等措施。中医“治未病”思想指导疾病防治的历史悠久，最早可追溯到周易。素问四气调神大论云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”；祖国医学对肿瘤的防治遵循“未病先防，已病防变”的原则18o金匮要略脏腑经络先后病脉证日：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。“肺与大肠相表里”的脏腑表里关系和大肠癌治疗中“先安未受邪之地”均是指导医师对大肠癌肝与肺常见转移部位及时调理，预防肠癌肝、肺转移。中医通过阴阳辨证、表里传变等理论在预防肿瘤复发转移方面取得了显著疗效。除此之外，裴老在恶性肿瘤患者的预后方面很关注患者的身心状杰，对于大肠癌造口的患者或乳腺癌术后的患者辨证多有肝气郁结证，以行气解郁、疏肝散结为治则，做到心中有数，防患于未然亦能延长患者的无病生存期，与原静民19、安琳20等现代研究相一致。综上可见，裴正学教授在恶性肿瘤的治疗中将宏观与微观、病原观与机体反应观、整体观与局部观相结合，病证结合贯穿于始终，充分掌握恶性肿瘤患者发病、治疗及预后，在临症遣药时将“围点打援”策略融会贯通，得心应手，不仅能明显减轻患者的并发症、不良反应，而且更能很好的控制肿瘤病灶的生长，抑制肿瘤细胞的增殖，从而提高患者的生存质量，延长患者的生命。