2024上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见.docx

2024上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见摘要：食管癌和胃癌是我国中西部地区常见的恶性肿瘤之一，严重威胁中西部地区居民生命健康。近年来，放大内镜技术在早期食管癌和早期胃癌筛查和诊断中已受到广泛使用，国内尤其是中西部众多专家通过多次讨论,并结合上消化道早期癌放大内镜诊治的最新研究进展，制定了更适合我国的上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见，以期进一步提高中西部地区上消化道早期癌的检出率，并推动放大内镜的规范应用。一、前言近年来随着人均寿命的延长，我国肿瘤的发病率和死亡率都显著上升。全球范围内我国消化道W瘤的年新发病例远多于其他任何国家，已经成为严重危害国民健康的疾病，消化道肿瘤防治是我国医疗领域重中之重的任务。尽管我国早在20世纪50年代就开始了与癌症的抗争史,例如河南林县及周边地区在世界上首创了拉网试验的方法检查食管癌，但是与邻国如日本和韩国相比，我国消化道早期肿瘤检出率仍有差距，发现时多为进展期，死亡率高、社会危害强。因此如何提高早期癌的检出率，从而提高消化道肿瘤的存活率,是所有消化科医师责无旁贷的使命。消化内镜是诊断上消化道癌的金标准。内镜技术已广泛应用于消化道癌等疾病的诊断与治疗。然而普通白光内镜对上消化道早期癌的细微病变不易察觉，易造成漏诊，且无法精确估计病变边界，不利于早期癌患者进一步诊断治疗。为了能够更准确地识别消化道早期癌，新型内镜成像技术放大内镜联合窄带光成像(magnifyingendoscopywithnarrowbandimaging,ME-NBI)应运而生，该技术可以通过增强黏膜表面形态学的改变而清楚观察到黏膜表面腺管开口和微血管结构。目前ME-NBI在全世界都得到了推广。国内外数篇文献通过比较发现,在早期食管癌和癌前病变的诊断中,ME-NBl应用效果好,可以为后期治疗提供重要参考依据。研究表明ME-NBl在上消化道早期癌的检出、范围判断、组织类型辨识方面有着传统内镜无法比拟的优势，已经成为消化道早期癌诊断的首选工具。首先，放大内镜不仅可以用于早期胃癌的性质诊断,还可以用于早期胃癌边界及浸润深度的判断，对于早期胃癌的治愈性切除有重大的临床价值及意义。其次，放大内镜亦可以辅助明确早期胃癌的分化类型，进一步了解病变的恶性程度及倾向，更好地指导治疗方案的选择。最后，通过放大内镜对可疑病灶进行靶向活检，可以显著提高活检阳性率,减少不必要的活检，降低因活检对患者造成的损伤和风险，减少医疗支出。但是目前放大内镜在上消化道早期癌筛查方面的作用仍存在较大争议。我国最近的胃癌筛查指南提出，放大内镜、图像增强内镜等综合手段可用于提高早期癌的检出率，而2020年日本早期胃癌内镜下诊断指南提倡基于普通胃镜进行早期癌筛查，英国等一些国家提出在发现萎缩肠化时，利用放大内镜和图像增强内镜进行筛查。近年来，随着早期癌认识程度的加深，复杂高危背景，如碘染后多发淡染区的食管黏膜背景，广泛萎缩肠化或者除菌后的胃黏膜背景，肿瘤遗传倾向的黏膜背景等，已经成为进一步提高早期癌检出率的重要领域。但在这种复杂黏膜背景下，早期癌的检出往往更加困难，与周围良性病变的鉴别也显得更加重要，因此在高危患者中，利用放大内镜筛查具有重要意义。本专家意见正是在前期大量临床工作的前提下，根据中西部区域早期癌内镜诊断现状，结合国内外已有的上消化道早期癌诊断研究和指南，组织国内和中西部众多消化内镜医师进行了大量文献阅读和多次讨论，制定了更适合于我国的上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见，以期进一步推动本区域消化道早期癌的检出率和消化内镜的规范应用。二、筛查人群（一）上消化道早期癌筛查的高风险人群1.食管癌高危人群：满足以下条件（1）和（或）（2）者为食管癌高危人群。（1）食管癌前病变（异型增生）病史；（2）年龄40岁，且满足以下条件之一：a.长期居住于食管癌高发地区或者卫生经济条件差的农村；b.一级亲属有食管癌病史；c.有多个不良生活和饮食习惯（吸烟、饮酒、热烫饮食、加工食品饮食等12.胃癌高危人群：年龄40岁，且符合下列任一条件者为胃癌高危人群。(1)长期居住于胃癌高发区；(2)幽门螺杆菌(HelicobacterpylorizHP)感染;(3)高盐、腌熏煎烤炸饮食，红肉与加工肉类摄入，吸烟，重度饮酒；(4)胃食管反流,胃癌部分切除、内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)后;(5)既往有萎缩性胃炎(包括自身免疫性萎缩性胃炎肠上皮化生、异型增生、胃息肉(家族性腺瘤性息肉病、PeUtZ-JegherS综合征)等胃癌前驱病变；(6)一级亲属有胃癌病史，有遗传性弥漫性胃癌、Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征等遗传性疾病家族史。(二)筛查流程图(略)(三)筛查方法说明1 .对于食管癌和(或)胃癌高危人群建议直接进行胃镜筛查。对于不愿意行胃镜筛查或有胃镜检查禁忌证的患者，可以进行血清学等检查进行参考。2 .推荐首选白光联合图像增强内镜（NBl及其他电子染色内镜处行筛查。根据科室实际情况，建议有条件的单位直接选用放大内镜进行筛查，食管癌高危人群如果没有放大内镜筛查条件，建议联合碘染色进行筛查。（四）食管癌与胃癌高危人群具体说明食管癌：食管癌是全世界第七大常见的癌症，也是导致癌症死亡的第六大常见原因。食管鳞状细胞癌约占所有食管癌的90%。我国是食管癌高发国家，每年新增食管癌病例约占全球的1/2（鳞状细胞癌占比90%以上），负担极其沉重。令人欣慰的是，在过去的30年,东亚地区食管癌的发病率由1990年的18.92/10万下降至2017年的12.09/10万。国家癌症中心数据显示，20002016年我国食管癌年龄标准化发病率及死亡率呈明显下降趋势，年龄标准化发病率降至11.13/10万。这些变化可能得益于一系列早期食管癌筛查项目和工作的持续开展。我国中西部属食管癌高发区，但医疗资源匮乏，难以对所有人群行有效的早期癌筛查。因此，明确高危人群并针对高危人群开展筛查工作是目前降低中西部地区食管癌发病率和死亡率的可行方式。陈述1:食管癌的高危因素包括长期居住于卫生经济条件差的农村，一级亲属有食管癌病史，不良生活及饮食习惯（吸烟、饮酒、热烫饮食、加工食品饮食等)，食管癌前病变。(强推荐，证据等级：中)(1)居住环境：Chen等基于全国145个数据库分析食管癌发病率，发现农村明显高于城市(27.29/10万比16.55/1。万力2016年我国癌症发病率及死亡率数据显示：农村和城市食管癌发病率分别为15.0/10万及8.2/10万。Tran等的研究显示，食管癌的保护因素可能有正规教育，自来水进入家庭，肉类、鸡蛋和新鲜水果消费量增加以及体重指数增加。随着国内很多农村地区生活条件明显改善，这些地区的保护因素可能随之增加。He等的研究显示,在20052015年间，农村地区食管癌的发病率和死亡率已呈明显下降趋势。推测一些经济条件较好的农村地区，食管癌发病率可能正逐步接近于城市,而食管癌发病率高的农村则多是卫生经济条件差的农村。(2)食管癌家族史：中国与欧美指南均将食管癌家族史作为高危人群评价指标之一。我国食管癌的发病似乎也存在家族聚集的现象。从江苏泰兴、四川盐亭、新疆和田地区开展的一些病例对照研究来看，高风险食管鳞状细胞癌与一级亲属食管鳞状细胞癌家族史明显相关，但与其他恶性肿瘤家族史无明显相关性。Chen等报道，双亲都患食管癌的子女比双亲都无食管癌的子女患食管癌的风险约高7倍(OR=7.96X(3)生等口饮食习惯：烟酒茶、加工食品、高温饮食、口腔卫生、剩菜、进食速度、煤炭炉子取暖、油烟、节制饮食、新鲜蔬菜水果摄入量常被用来评估与食管癌发病的相关性。在四川盐亭地区开展的2项病例对照研究显示,加工食品、饮酒增加食管癌患病风险（OR值分别为2.86及2.69）,每周摄取1次以上腌肉或腌脂肪，食管鳞状细胞癌风险分别增加2.4倍及7.37倍。在伊朗及我国新疆和田地区开展的2项研究分别纳入50045例及334例，结果显示高温（大于60）茶水及食物明显增加食管鳞状细胞癌患病风险,每天饮茶超过700mL也增加食管鳞状细胞癌风险。江苏泰兴一项病例对照研究（共纳入1386例）显示，与每天刷牙2次以上相比，每天刷牙1次以下，食管鳞状细胞癌风险增加0.81倍（OR=1.81一项纳入15个队列研究的综述显示饮酒增加食管癌死亡风险，而叶酸摄取则降低风险。基于GIObalBurdenofDiseaseStudy2017的数据，Li等发现男性最常见的危险因素是吸烟和饮酒，女性最常见的危险因素是水果摄入不足和高体重指数。Yang等基于男女不同的危险因素建立食管癌的预测模型显示：大多数食管癌病例通常暴露于46个危险因素，而大多数对照病例通常暴露于35个危险因素。（4）食管癌前病变：食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、巴雷特食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄。食管癌前病变指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，包括食管鳞状上皮细胞异型增生和巴雷特食管异型增生，癌前病变是食管癌的高风险因素。尽管我国很多指南或共识都将食管癌前疾病作为高危人群评价指标之一，但其与食管癌的正相关性缺乏高质量证据。在我国高发地区开展的一项前瞻性队列研究（共纳入21111例）显示，在平均8.5年的随访时间里，食管炎或基底细胞增生患者食管鳞状细胞癌的累积发病率1%,但癌前病变的食管鳞状细胞癌累积发病率则随异型增生程度增加而明显增加，轻度异型增生、中度异型增生及重度异型增生（原位癌）患者累积发病率分别为1.4%、4.5%和15.46%,风险比分另U为HR=4.55（95%CI:2.827.34）,HR=15.18（95%CI:8.9825.66）zHR=55.78（95%CI:29.78104.49Liu等通过分析来自70例患者的227个包含非肿瘤、上皮内瘤变和食管鳞状细胞癌的样本，发现上皮内瘤变和食管鳞状细胞癌分别有类似的突变和基因组不稳定性的标志物，包括载脂蛋白B信使RNA编辑酶、催化多肽样，但无证据表明炎症是食管鳞状细胞癌发展中的致病因素。陈述2:食管癌高危人群的起始筛查年龄建议为40岁。（强推荐，证据等级：中）国内外大部分的指南中，年龄均被作为评价高危人群的重要因素。Chen等基于中国农村多中心队列研究的食管鳞状细胞癌预测模型，发现年龄因素所占权重远高于其他因素。Yang等在男女各自的食管癌预测模型中分别加入年龄因素后，其AUC值明显升高。由于40岁以下人群食管癌患病率非常低，我国针对食管癌发病率、死亡率等问题开展的大样本研究，多是以40岁以上人群为研究对象，特别是4069岁年龄段。研究显示食管癌发病率在45岁以后开始有较明显上升，55岁以后开始显著上升。陈述3:食管癌高危人群定义为满足以下条件（1）和（或）（2）者。（1）食管癌前病变（异型增生）病史；（2）年龄40岁，且满足以下条件之一：a.长期居住于食管癌高发地区或者卫生经济条件差的农村；b.一级亲属有食管癌病史；c.有多个不良生活和饮食习惯（吸烟、饮酒、热烫饮食、加工食品饮食等（强推荐，证据等级：中）由于中国食管癌患者（鳞状细胞癌为主）与欧美食管癌患者（腺癌为主）之间病理类型、种族、环境、生活和饮食习惯等方面的差异，中国与欧美对食管癌高危人群定义差异较大。本意见的制定基于国内的一些研究数据,考虑到食管癌前病变、年龄、食管癌高发地区居住史及食管癌高危因素与中国人群的食管癌密切相关，我们建议将符合（1）和（或）（2）者定义为食管癌高危人群，并建议作为（早期）食管癌筛查对象。2.胃癌：胃癌是全球第二大死亡原因。约1/2的胃癌发生在东亚国家，其死亡率高于其他国家。尽管近年来胃癌的发病率和死亡率逐渐下降，但在东亚国家胃癌依然负担沉重。在东亚国家中，日本、中国和韩国的发病率最高。在中国，尽管基于人群的研究显示，在过去的十年中，胃癌的五年生存率从27.4%提高到35.1%,但仍然是第三大最常见的癌症和癌症死亡原因。中国2020年估计有478508例新发病例和373789例死亡病例，约占全球的50%。在中国，根据20世纪70年代和90年代的两次全国死亡率调查，胃癌在全国的地理分布具有明显的聚集性，死亡率高的地区多集中在农村，特别是中西部地区的青海、宁夏、甘肃、河南、河北、山西、陕西等省。以青海省西宁市为例，2009年全国31个城市肿瘤登记区中，西宁胃癌发病率排名第七，为胃癌高发地区，疾病负担严重，西宁市胃癌总体发病率和死亡率呈上升趋势。甘肃省位于中国西部，其胃癌发病率和死亡率位居中国首位。甘肃省武威市胃癌发病率高达100.38/10万,死亡率为90.71/10万，是中国胃癌发病率和死亡率最高的地区，胃癌死亡率是全国平均水平的5.61倍。韩国和日本的全国性胃癌筛查计划在降低胃癌死亡率方面发挥了重要作用，而目前中国还没有全国性的胃癌筛查计划。中西部地区为胃癌高发区，但地广人稀、医疗资源相对匮乏，难以对所有人群进行有效的早期癌筛查。因此明确高危人群并针对高危人群开展筛查工作是目前降低中西部地区胃癌死亡率可行的方式。陈述4:胃癌的高危因素包括HP感染，吸烟、饮酒及不良饮食习惯，遗传因素，胃食管反流，前驱病变（包括HP相关萎缩性胃炎及自身免疫性胃炎、肠上皮化生、异型增生等1（强推荐，证据等级：中）胃癌的发生是一个多因素、多步骤的过程。个体因素包括自身免疫性胃炎、既往胃手术史、家族史、遗传性弥漫性胃癌和遗传综合征。HP和EB病毒感染，吸烟，高盐、腌制和烟熏食品，红肉，肥胖和低社会经济地位都是环境因素。此外，鉴别癌前病变对于筛查和监测很重要，通过对胃癌的危险因素进行研究，可以正确区分高危人群，为胃癌风险分层及高危人群的胃癌筛查提供科学依据。（I）HP感染：HP感染与胃癌的发生密切相关。1994年，Hp被世界卫生组织国际癌症研究机构列为远端胃腺癌的I类(明确的)致癌物。尽管在西方人群中观察到Hp与贲门癌无关或负相关，但在亚洲人群中进行的一些研究报告显示Hp感染与贲门癌前病变和贲门癌的风险呈正相关。日本为了消除胃癌相关的死亡，2012年启动的癌症防治规划与根除Hp同时开展。我国福建省福州市长乐区胃癌高危地区进行的一项长期随访的随机对照试验显示，接受HP根除治疗的参与者与安慰剂组相比，胃癌发病率明显降低(HR=0.57,95%QO330.98);在没有癌前病变的患者中,风险降低更为明显(HR=0.37,95%CI:0.15-0.951并且根除Hp对贲门癌和非贲门癌都有预防效果。(2)吸烟与饮酒及不良饮食习惯：有证据表明，吸烟会增加胃癌风险，特别是远端肠型胃癌。一项对来自日本的流行病学证据的系统综述发现,与从不吸烟者相比，当前吸烟者患胃癌的相对危险度为1.56(95%CI:1.36-1.80);马来西亚的一项病例对照研究发现，吸烟者患胃癌的风险是从不吸烟者的2.5倍(95%Q:1.25.2);美国国家癌症研究所进行的一项研究发现，吸烟会使贲门癌的患病风险增加1.6倍。胃癌的患病风险随着每天吸烟数量的增加而增加，也随着吸烟时间的增加而增加。饮酒与胃癌之间的关系尚不明确。在韩国一项队列研究中，与不饮酒者相比，每天饮酒超过15g者发生远端胃癌的优势比为1.2(95%CI:1.01.3),未发现近端胃癌的风险增加。饮食因素在胃癌的发生中起着关键作用。日本的一项前瞻性研究中，蔬菜和水果的摄入（即使是低量的）与胃癌低风险相关，可能是因为抗氧化剂作用。在胃癌高发的中国临胸县，一项前瞻性随访研究表明，低水平的维生素C饮食可能是导致胃癌前病变向胃癌发展的原因。此外，中国或韩国文化中的某些饮食习惯（如食用腌制、咸的或油炸食品）与胃癌的风险增加有关。饮食中盐摄入过多与胃癌有关。在一项为期14年对2500名日本人群的前瞻性研究中，摄入高盐饮食是胃癌的一个重要危险因素，在调整Hp感染和萎缩性胃炎后，这种相关性仍然显著。经常摄入红肉（猪、牛、羊肉）是胃癌危险因素，经常摄入白肉（鸡、鸭、鱼肉）是胃癌发生的保护因素。上述各种危险因素中，大量吸烟、饮酒、喜食腌制食品及蔬菜水果摄入量少是中西部地区的常见因素。例如，甘肃省的烟酒销量高于其他地区，可能是造成当地男性胃癌死亡率上升的主要原因。青海省西宁市多民族聚居,饮食习惯独特，例如，回族人倾向于吃大量的油炸食品，藏族人喜欢吃生硬食物，比如红肉，其动物脂肪摄入量很高，而新鲜水果和蔬菜摄入量很低。以上这些习惯都会对胃黏膜造成损伤。（3）胃食管反流：胃食管反流可能是比Hp感染更强的贲门癌危险因素。有人提出，贲门上皮可能不是正常的上皮，而是一种化生上皮，这是由胃食管接合部暴露于酸性、胃蛋白酶和一氧化氮等有害物质引起的慢性炎症的结果。为了支持这T段设，在47%96%的胃黏膜活检标本中发现贲门上皮炎症（贲门炎）与胃食管反流有关。慢性贲门炎可发生肠上皮化生,肠上皮化生与巴雷特食管特征性肠上皮化生一样，易于恶性发展。（4）遗传因素：胃癌存在家族聚集倾向，胃癌患者一级亲属患胃癌的风险至少增加50%。遗传性弥漫性胃癌是一种与常染色体显性遗传模式有关的早发性弥漫性胃癌。50%的遗传性弥漫性胃癌患者与编码E-钙黏蛋白的CDH1基因突变有关，以常染色体显性模式遗传。据估计，遗传性弥漫性胃癌综合征给男性带来70%的胃癌终身风险，给女性带来56%的胃癌终身风险，且平均发病年龄偏低，平均小于40岁。其他遗传性疾病也伴发胃癌发病风险升高如胃癌相关的LynCh综合征存在错配修复基因MLH1zMSH2,MSH6,PMS2）胚系突变,胃癌发生率为6%13%0家族性腺瘤性息肉病与APC基因突变有关，胃癌发病风险是普通人群的10倍，类似的疾病包括胃腺癌及胃近端息肉病（GAPPS此外Peutz-Jeghers综合征、Li-Fraumeni综合征等患者胃癌风险也较正常人群不同程度升高。（5）胃癌的前驱病变：胃癌的癌前病变包括萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生,与胃癌的发生具有明显相关性。研究显示每年分别有0.1%0.3%的萎缩性胃炎患者进展为胃癌，如果萎缩程度严重、范围广、合并肠上皮化生和其他危险因素，进展为胃癌的风险会更高。自身免疫性胃炎（A型萎缩性胃炎）与胃癌的关系尚不明确，但研究显示晚期阶段的自身免疫性胃炎（尤其出现恶性贫血时）合并胃癌的风险明显升高。低级别异型增生患者的进展风险尚不清楚。有证据表明，38%75%的患者低级别异型增生会消退，19%50%的患者会持续恶化。在持续的低级别异型增生患者中，1048个月内恶性进展的风险从0%至U23%不等。切除可见的低级别异型增生后，25%35%的病变术后病理升级，包括1cm的病变，腺癌发生率为6.9%因此，我们认为在可见的低级别异型增生中，高级别异型增生或胃腺癌的风险更大。陈述5:胃癌高危人群的起始筛查年龄建议为40岁。（强推荐,证据等级：高）由于胃癌的发病率在40岁以后急剧增加，在高发国家如日本、韩国，建议40岁以上的人群可以进行筛查。韩国国家癌症筛查计划建议40岁以上的男性和女性接受胃癌筛查。同样，日本也对所有40岁以上的居民进行了大规模筛查。我国2014年及2017年早期胃癌筛查共识意见均将胃癌筛查的起始年龄定为40岁。2022年中国胃癌筛查与早诊早治指南建议45岁作为胃癌筛查的起始年龄。鉴于中西部地区胃癌高发区较多，疾病预防意识偏低，现阶段我们推荐中西部地区胃癌高危人群的起始筛查年龄为40岁。对于有多个危险因素或有遗传性胃癌风险的人群，筛查起始年龄可以适当提前。陈述6:对于胃癌高危人群建议直接推荐进行内镜筛查。（强推荐，证据等级：高）一项基于临胸县上消化道癌早期检测项目的前瞻性研究结果发现，曾经接受过内镜筛查的患者发生浸润性胃癌的风险(年龄和性别调整的相对危险度RR=0.69,95%CIO520.92而胃癌特异性死亡率(RR=O.33l95%CI0.20-0.56)显著降低,尤其是对非贲门癌。重复筛查强化了一次性筛查对浸润性胃癌特异性死亡率的有利作用。在浸润性胃癌中，筛查患者的总生存期明显优于未筛查患者，特别是那些反复接受内镜检查的患者。对于有肠上皮化生或低级别上皮内瘤变的个体重复内镜检查的间隔小于2年,特别是1年以内，与2年后再次筛查相比，早期胃癌的检出明显增强。因此该研究显示，内镜筛查可以预防胃癌的发生和死亡，改善胃癌预后。反复内镜检查增强了疗效。筛查间隔应根据胃病变的严重程度而定。在日本，目前通常建议每23年进行一次内镜筛查。韩国目前建议每2年进行一次内镜筛查。来自韩国、新加坡、葡萄牙、美国和中国的几项经济效价比研究表明，与不进行筛查相比，内镜筛查食管癌或胃癌具有成本效益。在中国食管癌和胃癌风险较高的地区，联合内镜筛查食管癌和胃癌可能具有成本效益，每2年筛查一次可能是最佳策略。陈述7:对于不愿意行胃镜筛查或有胃镜检查禁忌证的患者，可以先进行血清学检查作为参考。(弱推荐，证据等级：低)血清学筛查包括：血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)、血清胃泌素(gastrin17zG-17XHP检测、血清肿瘤标志物检测。ABCD法用于检测高危胃腺癌风险的个体，在高危人群中已被广泛研究。该方法将检测血清HP抗体及PGI和PGn比值SPG的患者分为低风限A:Hp-zsPG-中等风险（B:Hp+,sPG-）和高风险（C:Hp+zsPG+;D:Hp-zsPG+虽然在一项为期20年的前瞻性研究中，与A组相比，D组发生胃癌的风险比（HR）为15,但还需要进一步的证据来支持在低风险人群中使用这些方法。2018年胃癌筛查日本指南更新版中指出，由于胃癌死亡率降低的证据仍然不足，因此不建议在基于人群的筛查中单独或联合使用HP抗体和血清PG检测。对于机会性筛查，如果个人要求进行这些筛查，应在个人层面作出决定时给予他们适当的信息。2018年一项全国性多中心研究对中国高危人群胃癌风险进行分析，在单因素分析中，PGI11比值、G-17水平、抗HPIgG水平、经常食用腌制食品和经常食用油炸食品显示出与胃癌风险显著的独立相关性。新胃癌风险预测系统包含7个变量（年龄、性别、PGI/U比值、G-17水平、Hp感染情况、腌制食品和油炸食品），评分范围为025分。在低危组（11分中危组（1216分）和高危组（1725分）衍生队列中观察到的胃癌患病率分别为1.2%、4.4%和12.3%（P<0.001当胃镜用于中危和高危人群时，70.8%和70.3%的早期胃癌病例被检出。而根据低风险比例，内镜检查要求可降低66.7%因此，该研究所建立的预测系统在我国高危人群中具有较好的识别能力，未来的研究需要在更大的人群中验证其有效性。血清肿瘤标志物检测中常用的肿瘤标志物包括CEA、CA19-9xCA72-4.CA125.CA242等，但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%30%,在早期胃癌中的阳性率低于10%,因此对于早期胃癌的筛查价值有限。结合上述情况，对于不愿意行胃镜筛查或有胃镜检查禁忌证的患者，可以基于个人层面选择合适的血清学检查项目作为参考。陈述8:高危人群内镜筛查内镜种类推荐首选白光联合图像增强内镜(窄带光成像或其他电子染色内镜、化学染色内镜)进行筛查。(强推荐，证据等级：高根据科室实际情况，建议有条件单位直接选用放大内镜进行筛查。(强推荐，证据等级：低)传统的白光内镜不能准确区分和诊断胃癌前病变，放大内镜加图像增强内镜可提高对胃癌前驱病变的诊断。2019年英国胃肠病学会关于胃腺癌风险患者的诊断和管理指南中指出，白光内镜对萎缩和肠上皮化生的诊断准确性差，不建议单独使用白光内镜对胃腺癌高危患者(包括萎缩和肠上皮化生)建立诊断或风险分层。内镜活检及随后的组织学评估是诊断肠上皮化生的金标准，ME-NBl下观察胃黏膜肠上皮化生区域，不需要活检。胃窦(OR=3.7zP=0.006)和白色不透明物质(whiteopaquesubstance,WOS)(OR=43,P=0.002)是不完全肠上皮化生的独立预测因素。WOS的敏感度为69%,特异度为93%,是胃癌风险分层的有效内镜指标。当亮蓝噎(Iightbluecrest,LBC)和WOS联合用于诊断胃肠上皮化生时,联合内镜检查结果的敏感度和特异度分别为87.5%(95%CI:76.9%90.9%)和93.8%(95%CI:77.9%98.8%在一项前瞻性研究中，Ezoe等发现对于<10mm的胃凹陷型病变，ME-NBI的诊断准确性和敏感度明显高于单独的白光加放大内镜。在另外一项前瞻性多中心随机对照研究中，白光基础上联合ME-NBl可识别小而凹陷的早期胃癌,准确率96.6%、敏感度95.0%,特异度96.8%,明显优于单独使用白光。在常规胃镜检查中使用ME-NBI可以明显降低活检率（P<0.001）,提高胃癌和胃上皮内瘤变的活检阳性率（P<0.001X国内一项回顾性研究发现常规使用放大内镜对于上消化道早期肿瘤的检出率要优于非放大内镜，经过年龄和性S!J校正后，使用放大内镜是发现平坦型病变的独立影响因素。陈述9:初次内镜筛查后推荐使用京都胃炎分类系统对胃癌风险再评估。（强推荐，证据等级：中）初次内镜筛查后通过风险分层，可以对新的高危组加强筛查,缩短筛查间隔时间，有利于减少间期癌，对低危组扩大筛查间隔时间以减少危害，提高有限资源的可及性。OLGA/OLGIM系统是胃黏膜炎性反应和萎缩/肠上皮化生程度及范围的分级、分期标准，可将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来，有利于胃癌风险分层。OLGA/OLGIM系统需要至少5块活检，过多活检具有胃肠道出血的风险，特别是在服用抗凝剂的患者中。此外，病理结果仅限于活检标本本身提供的信息，不能提供整个胃的信息。因此，OLGA/OLGIM系统在日常的内镜工作中很难开展。京都胃炎分类根据与HP感染相关的萎缩、肠上皮化生、皱裳肿大、鸡皮样及弥漫性发红这5项指标进行内镜下评分，评估胃癌发生风险。2016年Sugimoto等对京都胃炎分类识别胃癌高危患者有效性的研究显示，胃癌风险增加与内镜下肠上皮化生、年龄和男性有关，在65岁以上的患者中，存在肠上皮化生(OR=5.95,95%CI415853萎缩(OR=1.82,95%CI:1.093.06)和男性(OR=1.66,95%CI:1.03-2.68)的患者发生胃癌的风险显著增加；根据Kimura-Takemoto分类，与萎缩程度相关的胃癌发病率C-1型为0%,C-2型为0.25%,C-3型为0.71%,0-1型为1.32%,0-2型为3.70%,0-3型为5.33%o京都分类系统，特别是肠上皮化生和萎缩的评分，有助于快速识别高危人群。三、检查程序及流程图(一)放大内镜筛查的适应证1 .消化道W瘤的高危患者定期检查及随访；2 .疑似肿瘤的病灶，放大内镜检查判断性质；3 .确切的肿瘤病灶，对其精细评估决定下一步治疗方案。(二)检查流程图(略)(三)检查技术说明1.患者流行病学信息问询：放大内镜检查前，应以表格的形式，采集以下基本的流行病学信息。(1)性Sik年龄。(2)长期生活居住的省、市、区(重点关注区域见本意见中筛查人群(3)既往病史或内镜诊断：胃食管反流、萎缩性胃炎、A型胃炎、胃息肉、胃癌部分切除/ESD术后等。(4)家族病史：一级亲属有无胃癌病史,或遗传性弥漫性胃癌、Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病、PeUtZ-JegherS综合征等遗传性疾病家族史。(5)Hp感染状况及除菌情况：是否做过呼气试验,是否根除成功(服药后规范复查呼气试验为阴性(6)饮食、作息及精神状态：是否长期吸烟，如有，每日的吸烟量；是否长期饮酒，如有，每日的饮酒量；每日摄入新鲜果蔬量；饮食喜好：腌制食品、油炸食品、高盐高脂饮食、热饮烫食；每日的睡眠时长；自觉长期焦虑或者精神压力较大。(7)近期抗凝药物服用史。2.检查前科普宣教：(1)阐述基本的放大内镜诊断原理及基本策略；(2)不同情况下的检查时长；(3)可能用到的内镜染色方法及不良反应；(4)多块活检的可能性及费用；(5)常见检查结果及随访要求。3 .麻醉要求如无禁忌证,推荐在镇静或麻醉条件下进行放大内镜的诊断。4 .术前准备(1)术前申请单：主诉，简要的现病史，既往内镜诊断，是否为上消化道肿瘤高危人群，需重点关注的部位和内容，是否活检。(2)检查前用药：a.去泡剂和去黏液剂：二甲硅油、链霉蛋白酶等单独使用或联合使用，建议在检查前15min嘱患者口服，并通过变换体位使药液均匀涂布在胃腔表面。进镜后发现仍有留存黏液和泡沫影响观察，可使用相应去泡或去黏液剂稀释后经活检孔道进行缓慢冲洗。b.抗痉挛药物：注射用药如山其若碱、丁溪东苴若碱等。(3)常用染色剂：a.复方碘溶液(浓度为0.5%1.0%b.靛ffl脂(浓度为0.25%c.醋酸溶液(浓度为1.5%),一般食用醋即可。(4)设备设置：a.主机参数的设置以Olympus290系统为例说明，建议参数设置如表1。b.图片采集设置一般通过与信息技术中心相连通的医院信息系统或影像归档和通信系统进行储存，也可使用主机预留的外置USB接入口，插入出厂时自带的U盘进行原始图像储存，提升图片质量。c.附件准备包括附送水泵、黑色硅胶软帽、喷洒导管等。5 .内镜检查基本步骤6 .靶向活检：一般至少活检12块，操作时可根据需要及自信度增加活检数量。活检前后留图，活检深度应钳取到黏膜肌，特殊病变深挖活检。若出现内镜下诊断和病理不一致，建议重新阅片，或标本进一步深切、多学科讨论，根据情况密切随访或进一步治疗。7 .报告书写规范（1）报告描述：a.背景黏膜的判断：Hp现症感染，既往感染，未感染。b.萎缩范围判断：根据木村竹本分类，分为C1、C2、C3、01、02、O3oc.可疑病变：远中近景观察留图，描述变换空气量及观察角度后病灶的变化。病变位置、大小（单位mm,精确到小数点后T立）；形态（隆起、平坦或凹陷，有无溃疡形成，根据巴黎分型）；色泽（红色调，黄色调，褪色调，色泽混杂）；边界（是否清晰，边缘有无星芒状、蚕食征，皱裳有无突然中断，边缘有无隆起等特征）；表面微结构（有无不规整及是否粗糙，胃小区纹理有无破坏等）；表面微血管（分布情况，整体排列，形态及粗细，有无扭曲，管径有无陡然变化等）；是否有自发性出血等情况。（2）内镜下诊断模板：a.部位（早期癌）+巴黎分型+分化程度+浸润深度+病变大小（mm1b.慢性胃炎（萎缩期E萎缩，如果有萎缩，按照木村竹本分类注明c.Hp感染状态（阴性，现症感染，或除菌后d.对不确定的内镜表现不能仅描述性诊断，必须给出倾向性诊断。四、检查质量控制上消化道肿瘤的规范内镜诊疗及早诊早治是提高患者生存率、改善预后的关键。同时高质量的内镜检查可减少重复检查给患者带来的身体及经济负担，节约国家的医疗资源。（一）操作医师的资质开展内镜诊疗技术的医师须满足：(1)执业范围为与开展消化内镜诊疗工作相适应的临床专业；(2)经过消化内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展消化内镜诊疗技术的能力。对可疑病变诊断自信度不高时,有必要请另一位医师进行术中讨论及诊断。(二)分级诊疗建议基层医院与上级医院以医联体模式开展胃镜筛查。基层医院对诊断存疑或无法进一步处理时应积极寻求上级医院会诊或转诊。上级医院定期(至少每年一次)对基层医院进行现场质控回顾及指导,避免误诊、漏诊、过度诊疗。(三)检查流程质控1 .检查前的质控：(1)高危人群纳入的准确率：应严格界定高危人群，避免过度诊疗，因此纳入的准确率应至少达到90%o(2)无痛检查的比例：无禁忌证，推荐在镇静或麻醉条件下进行放大内镜诊断。因此,医疗机构应达到至少50%的镇静麻醉检查比例。(3)常规使用消泡剂和(或)去黏液剂，以提高内镜检查过程中的视觉清晰度，使用比例应接近100%。2 .检查过程中的规范：(1)留图至少40张(具体留图部位见检查程序及流程图),推荐留图时以冻结图片的方式摄取。(2)检查时长7min,其中胃部检查时长3mino(3)可疑病灶检查步骤的规范：白光、电子染色(NBIl电子染色(NBI)+放大、染色、活检部位等均应留图。(4)人工智能辅助：研究表明人工智能的准确率、敏感度一定程度上优于无人工智能辅助的内镜医师。因此，推荐有条件的医疗机构引进人工智能技术辅助诊疗。3 .食管癌、胃癌早期诊断率的质控：每年根据最新流行病学资料中的中国食管癌、胃癌的发病率和发病地图，按各区域发病率,对内镜诊出率考核。4 .检查报告的质控：规范内镜报告(详见报告书写规范)，同时建议报告中体现胃内环境，如黏液量、气泡量、胆汁量、胃黏膜可见范围评分等。5 .病理的质控(1)活检部位的准确：同一个活检部位的第1块标本尤为重要，后续活检因出血而易影响准确性。活检时需注意重力位，第1块标本应尽量在重力低位活检。隆起性病灶在其顶部(充血、糜烂等)及其基底部(糜烂、凹凸不平、色泽改变等)活检，内镜诊断为息肉的隆起性病灶也可完整切除后送检；平坦性病灶在病灶周边或中央、黏膜皱裳中断处活检；溃疡性病灶在溃疡边缘黏膜隆起的顶部或内侧黏膜多点活检，避开表面白苔；局部黏膜病灶也可根据染色、放大内镜观察的结果，针对最可疑或最典型的病变部位进行活检。(2)活检标本的大小：黏膜活检要求标本应至少2mm,深度需尽可能达到黏膜肌层。(3)内镜-病理协作：内镜医师需向病理医师准确提供送检的部位、数量、内镜下初步诊断以及简要病史等情况。不同部位的标本须分瓶保存，并标记患者姓名、性别、年龄、标本部位、数量等信息。(4)内镜诊断与活检病理结果不符：首先回顾活检时所留内镜图片，仔细比对活检部位是否准确。若自信度较高时应请病理科重复阅片，仍不符时，高度怀疑肿瘤的病变应立即复查胃镜再取活检，或经多学科讨论或其他机构病理会诊，给出随诊方案，以免引起患者的精神负担或临床的过度处理。(5)内镜诊断与ESD术后标本病理结果不符：规范化处理的ESD术后标本一般较为准确。若经多学科讨论或其他机构病理会诊后仍不符时建议以病理报告为主要参考资料，制定相应内镜随访方案。(6)失访率的控制：建议内镜及活检报告中体现出下次随访的时间及所需检查类型。有条件的机构设立专职随访门诊，定期短信、电话或网络推送提醒患者复查，降低失访率。五、消化道早期癌标本处理、病理诊断、内镜与病理结合消化道早期癌的治疗以往以外科手术为主。近年来，由于消化内镜诊疗技术的快速发展，ESD已发展为治疗消化道早期癌及癌前病变的有效手段。消化道早期癌及癌前病变的诊断与治疗主要包含：内镜诊断、活检标本病理学诊断、ESD/外科手术、ESD标本/外科手术标本病理学诊断评估以及相关诊疗等系统性内容。针对ESD标本/外科手术标本建立科学规范的病理诊断评估，是判断手术成功以及决定患者预后的关键。另外，如果术前诊断错误，内镜医师必须根据详细的病理判断，对放大内镜等图像所见进行比对，明确为什么错误，从而提高内镜医师的内镜诊断能力。因此，为得到正确的术后病理诊断，内镜医师需要为病理医师提供一个合格的切除标本，这就要求临床对术后标本进行规范的前期处理。目前，我国消化道早期癌术后标本处理评估尚缺乏规范，本部分内容将详细介绍消化道早期癌内镜/外科切除标本的规范前期处理方法、病理科对ESD标本的规范化处理流程、病理报告及质控、内镜和病理结合等方面的内容，为患者术后临床决策提供科学可信的依据。（一）内镜医师ESD标本的前期处理1 .所需工具：标本处理台、固定板（高密度泡沫板、橡胶板或软木板银子（平银）标本固定针（昆虫标本针2号或3号、针灸针X纱布、生理盐水、