2024《精神性头晕诊疗中国专家共识》要点.docx

2024精神性头晕诊疗中国专家共识要点头晕是临床上常见的症状之一，主要表现包括视物旋转、头重脚轻及闭眼时自身倾倒感等。近年来，随着前庭功能检查技术的发展，头晕的病因评估已经从简单的前庭-眼动反射功能评估发展到平衡与姿势的复杂测试等。然而，部分头晕患者尽管进行了全面的前庭功能检查，并未发现明显前庭功能异常，头晕症状多由于各种精神心理因素而引起的。精神性头晕有较高的发生率，占门诊头晕患者的15%20%1-2,但临床医生对其认识程度不够。概念精神性头晕的概念最早由FURMAN提出，随着半个多世纪以来对精神性头晕认识的不断加深，目前认为除了由独立的精神心理因素引起的头晕之外，前庭器官功能障碍或全身其他系统病变引起的头晕同时伴有精神心理因素也可以归属于精神性头晕的范畴。精神性头晕是一个不断更新的概念，既往称为心因性头晕、慢性主观性头晕等，包括恐惧性姿势性眩晕、空间运动不适、视觉眩晕和慢性主观头晕等，2015年开始使用持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）这一诊断术语，近年来的流行病学资料多以PPPD表达。精神性头晕在概念上与慢性主观性头晕及PPPD,存在交叉，但也有不同，精神心理问题可作为一个触发因素，发病的病理生理机制也有共同的部分。慢性主观性头晕主要以头晕的躯体症状为主要特点，PPPD以持续性头晕、不稳、非旋转性眩晕为核心症状，并且以姿势改变及对空间运动刺激感知过敏常导致症状加重为主要特点，两者均非单纯精神心理因素引起。精神性头晕主要表现为精神心理因素可以完全或部分解释患者的头晕症状，可同时伴有前庭器官功能障碍或全身其他系统病变。流行病学精神性头晕占门诊头晕患者的15%20%,在耳科听力下降和眩晕的患者中，精神障碍的发生率偏低，但在持久眩晕的患者中，精神因素的影响居第2位，10%25%的眩晕由于精神因素引起;而在精神病特别是恐慌症或焦虑症患者中，主诉眩晕和平衡功能下降者极为常见。精神性眩晕的发病年龄较年轻，男性发病年龄多在2040岁，女性2050岁者居多,女性发病率略高于男性。精神性头晕的病因与发病机制个性因素：多数研究发现精神性头晕存在神经质样个性基础，与焦虑症患者的人格特征相似，事实上多数精神性头晕在临床上被诊断为焦虑障碍或焦虑谱系障碍。条件反射假说：包括经典和操作性条件反射(classicalandoperantconditioning)假说，临床观察发现部分精神性头晕患者既往存在前庭或其他可导致眩晕的相关病史。经典条件反射假说认为，患者前庭疾病诱发的皮质感知性头晕以及与其相伴的生理反应，在皮质建立了相关的记忆，即使当前庭功能恢复后，条件刺激的诱发再出现时，仍会有头晕、不稳、担心害怕的感觉。而操作性条件反射假说认为，被前庭皮质强化记忆下来形成一种头晕等感觉是患者的一种预期，患者因害怕产生头晕、不稳及相关的生理反应等不敢进行转头等动作，当机体暴露于运动刺激时，前庭皮质强化了对姿势反射的敏感性，从而促成了精神性头晕症状的产生。再适应失败(failureofreadaptation)假说:再适应失败假说认为，发生急性突发事件后，机体会产生高风险姿势控制策略，急性事件恢复后，焦虑相关的易感气质和因急性刺激而产生的极度焦虑反应使被启动的高风险姿势控制策略不能恢复正常，对周围环境、躯体运动继续保持高度敏感。因此当机体处于直立姿势、自身或环境运动、复杂或精细的视觉刺激环境中时，可出现头晕和不稳等症状。皮质多感觉整合异常假说：皮质多感觉整合异常假说认为，正常人的中枢前庭通路与焦虑和恐惧相关的神经网络之间存在重叠。一项功能核磁研究发现，内向型人格主要与杏仁核功能活动相关，而神经质人格主要与脑桥杏仁核联系纤维、前庭小脑和杏仁核联系纤维、额下回与边缘脑回上端联系纤维和纹状体旁皮质联系纤维相关。生化机制：由于患者的恐慌发作，引起过度换气，使血液中二氧化碳大量排出体外，导致血管收缩，血管壁阻力增大，心跳加快，患者有心悸的感觉；脑血管收缩、脑组织局部缺血，造成头晕无力及注意力减退；另外，因体液偏碱性，血中游离钙降低，使肌肉发生强直及周围神经敏感皮肤发麻。患者感觉头晕，有的患者虽然有眩晕，却没有伴随恶心和呕吐。换气过度不仅是呼吸速率和深度的增加，且主要是指呼吸的效果超过身体代谢所需，因此有些患者发病时并没有出现明显的呼吸加快的现象，患者也未感觉到有过度换气的情形，反而以叹气的形式出现较为常见。推荐意见一精神性头晕是一组以心理或精神因素为主要病因构成的，包括视觉性或姿势性眩晕和空间运动不适等主观的慢性恐惧性头晕症状群，既往因其概念模糊，流行病学研究资料相对缺乏，有报道称精神性头晕可占门诊头晕患者的15%20%,无普通人群发生率的报道。精神性头晕的发生机制未明，个性心理因素、再适应失败、条件反射和皮质多感觉整合异常假说比较系统。精神性头晕的临床表现焦虑情感症状群：表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等。心理行为症状群：常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。惊恐障碍的表现：患者表现惊恐发作时多首诊急诊，其惊恐发作是指在日常生活中无特殊的恐怖性处境时，突然感到突如其来的惊恐体验，强烈的紧张、恐惧、难以忍受的不适感、失控感。伴有心悸、呼吸困难、头晕、窒息感、濒死感，以及显著的自主神经症状。精神性头晕患者焦虑症状的特点：（1）最常见的是广泛性焦虑或惊恐障碍；（2）通常对恐惧、担忧及紧张情绪有否定；（3）对于躯体不适较关注。抑郁心理症状群：焦虑、思维迟缓、认知症状（记忆力差、注意力集中困难、学习困难等）、自责自罪、精神运动性迟滞或激越等症状。精神性头晕患者抑郁症状的特点：对于躯体的症状更为关注，对情感反应的否认，对愤怒的否认，隐藏的敌意升高。头晕：包括头晕、眩晕、头昏等头部不适感或不稳感。精神性头晕患者病前也可有急性事件发作（如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、短暂性脑缺血发作、后循环缺血等）的病史。其他躯体症状：包括失眠、疼痛、乏力、出汗、心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、进食障碍、性功能障碍等一系列症状。上述症状，有些是器质性疾病与精神性头晕共病的躯体症状，这些器质性疾病如神经系统常见疾病脑卒中、阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、帕金森病（PD）、多发性硬化（MS）、癫痫及原发性头痛等，以及心脏病、高血压、糖尿病等，均有可能出现头晕同时伴有精神心理症状，此类头晕也属于精神性头晕的范畴。推荐意见二精神性头晕的临床特点可以是头晕、眩晕或头昏，多合并焦虑、抑郁及躯体化症状；同时要关注头晕伴发躯体疾病共病症状。精神性头晕的诊断目前精神障碍的诊断体系，主要是精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）和国际疾病分类-11（ICD11）,其遵循的诊断原则是依据精神障碍的临床症状，因此对精神性头晕进行诊断的过程主要遵循以上原则。但由于精神性头晕与相关器质性疾病的密切关系，在诊断过程中也要重视其与不同临床问题之间的因果关系，为治疗提供个性化的依据。推荐意见三精神性头晕的诊断要素中，无论是精神科症状或非精神科症状的特异性均不强，需详细结合患者的人格特质、心理素质特点、认知模式等方面异常进行判断，同时要遵循临床关于功能性障碍与器质性障碍诊断的等级原则，在患者主诉头晕症状时，优先考虑器质性因素所致然后再考虑精神性头晕，因此建议在多学科联合诊疗（MDT）后做出精神性头晕诊断。Figure1Diagnosticprocessofpsychiatricdizziness精神性头晕的治疗及预防精神性头晕的一般治疗治疗原则：早识别，早诊断，早治疗；个体化、综合（多模态）治疗方案。（1）急性期注意安静休息，避免声光刺激，减少头部位置变化，以免加重症状。（2）心理教育及心理调适：详细告知患者精神心理因素对头晕的影响，了解心身关系，消除精神紧张情绪。（3）明确诊断，包括分类和分型，包括躯体性病因的判断。（4）对症支持治疗：针对呕吐等紧急症状，采取相应的对症支持性处理。（5）综合（多模态）治疗方案：综合分析患者的生物-心理-社会因素及诱发因素，制定个体化的综合治疗方案，包括药物治疗、心理治疗、物理治疗、其他疗法及原发病治疗。精神性头晕的药物治疗推荐意见四推荐使用SSRIs及SNRIs等可用于治疗精神性头晕。前庭抑制药物如抗组胺药和苯二氮卓类药物可能会延迟前庭功能的康复及平衡控制系统的再适应，应尽量避免在精神性头晕患者中使用。但共病高焦虑水平的患者可短期使用苯二氮卓类药物。精神性头晕的预防避免触发因素，包括学会觉察自己的情绪和体验，正视和接纳不良情绪，提升良好情绪。自律训练，包括保持健康生活方式，如充足睡眠、规律进食、补充维生素以及适度锻炼。认知行为训练，针对生活中影响个人情绪的心理社会因素，调整认知，提高应对能力。丰富生活内容，培养积极的兴趣爱好，提升社会价值。增加社会学习，完善人格。放松训练，掌控情绪，掌握放松训练等心理调适技术，如腹式呼吸法、肌肉放松法、正念放松法、瑜伽练习等，保持正常心理状态。