甘肃山水林田湖草沙生态保护修复工程验收申请表、划分方案、验收报告书、验书、变化情况表.docx

附录A（规范性）甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程验收申请表表A.1甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程自查自验申请表工程名称批准机关批准文号建设单位勘查单位监理单位设计单位施工单位工程地点项目类型工程投资（万元）开工日期竣工日期报告书包括的工程致3本项目且已完成整施工单项目负申报日里设单位）已完成工和:改，验收笠.位（公章）责人：期：向9设计和合同文件约定的全部工程建设任务，于年月日自检合格，料也已准备就绪，特申报对本表所列工程项目进行自查自验。月日随同报送的主要验收文件目录序号文件名称1竣工报告2自检报告3施工质量检验与评定表4理位见监单意口不口补:口已监理总监】日期:具备验收条件，满足条件再报。充报送文件，内容专文通知。通过审核，并即时报告建设单位组织验收，具体事项专文通知。单位：（公章）理工程师：年月日设位见建单意经研究，定于年月日进行自查自验，请你单位做好一切准备。建设单位（公章）：单位负责人（签字）：日期：年月日表A.2甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程初步验收申请表工程名称批准机关批准文号建设单位勘查单位监理单位设计单位施工单位工程地点工程类型工程投资（万元）开工日期竣工日期报告书包括的工程致（初步验收责任单位）：本项目已完成工程设计和合同文件约定的全部工程建设任务，于年月日自查自验合格，且已完成整改，验收资料也已准备就绪，特申报对本表所列工程项目进行初步验收。施工单位（公章）项目负责人：申报日期：年月日随同报送的主要验收文件目录序号文件名称1竣工报告2自查自验报告3工程结算审计4监理单位意见口不至口补方口已加监理4总监强日期：!备验收条件，满足条件再报。报送文件，内容专文通知。目过审核，并即时报告建设单位组织验收，具体事项专文通知。唯：（公章）E工程师：年月日建设单位意见口不具备验收条件，满足条件再报。口补充报送文件，内容专文通知。口已通过审核，并即时报告竣工验收责任单位组织验收，具体事项专文通知。建设单位（公章）：单位负责人（签字）：日期：年月日责任单位经研究，定于年月日进行初步验收，请你单位做好一切准备。责任单位（公章）：单位负责人（签字）：日期：年月日表A.3甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程竣工验收申请表工程名称批准机关批准文号建设单位勘查单位监理单位设计单位施工单位工程地点工程类型工程投资（万元）开工日期竣工日期报告书包括的工程致（竣工验收责任单位）：本项目已完成工程设计和合同文件约定的全部工程建设任务，于年月日初步验收合格，且己完成整改，验收资料也己准备就绪，特申报对本表所列工程项目进行竣工验收。施工单位（公章）项目负责人：申报日期：年月日随同报送的主要验收文件目录序号文件名称1竣工报告2初步验收报告3工程决算审计报告4后期管护和监测方案及相关5监理单位意见口不重口补员口已辿监理咛总监弼日期：备验收条件，满足条件再报。1报送文件，内容专文通知。过审核，并即时报告建设单位组织验收，具体事项专文通知。唯：（公章）E工程师：年月日设位见建单意口不具备验收条件，满足条件再报。口补充报送文件，内容专文通知。口已通过审核，并即时报告竣工验收责任单位组织验收，具体事项专文通知。建设单位（公章）：单位负责人（签字）：日期：年月日任位见责单意经研究，定于年月日进行竣工验收，请你单位做好一切准备。责任单位（公章）：单位负责人（签字）：日期：年月日附录B（资料性）子项目工程划分方案表B.1甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程子项目工程划分方案单项工程单位工程分部工程单元工程土地综合整治工程土地平整工程土地平整土地平整土方开挖石方开挖土方回填土壤培肥土壤培肥灌溉与排水工程农用机井工程钻孔井管安装填封洗井、抽水试验井台配套水泵安装工程小型提排站、泵站、井房、配电房工程小型提排站、泵站、井房、配电房工程管道安装工程塑料管道安装工程钢筋混凝土管道安装工程钢管管道安装工程喷微灌及低压管道灌溉工程喷泄设备安装工程微灌设备安装工程配水装置安装工程田间道路工程道路工程路基工程泥结碎石、砂砾石、煤砰石（矿渣）路面工程沥青混凝土或沥青碎石路面工程水泥混凝土路面工程其他工程砌筑工程浆砌石工程干砌石工程混凝土上程浪凝土预制块砌筑工程混凝土预制块安装工程残砌块工程标识牌土方开挖混凝十垫层砖墙砖墙装修矿山生态修复地质灾害防治工程危岩体消除工程危岩体消除工程削坡工程削坡工程支挡工程混凝土灌注抗滑桩钢筋混凝土钢筋混凝土挡土板钢管桩浆砌挡土墙沮凝土挡土墙浆砌拦石坝（墙、堤）混凝土拦石坝加筋土挡墙防崩（落）石惜（台）土质拦石坝（墙）拦石网与拦石桩支撑墩（柱）柔性被动防护网导流工程浆砌石全衬砌排导槽侧墙加放冲肋板加固工程铀杆（索）浆砌石格构钢筋混凝土格构注浆加固水泥砂浆回填原状土回埴护坡工程锚喷支护砌石护坡柔性主动防护土钉墙护坡格宾（雷诺）防护截（排）水上程浆砌石截（排）水沟现浇混凝土截（排）水沟盲沟涵管（洞）沉淀池（检查井、集水井）塌陷、地裂缝填充工程消理杂物分层平整分层回填分层压实土地复垦工程土地平整/土壤培肥/植被重建工程/灌排工程/道路工程/林草地管护工程/含水层防治工程含水层防治工程地表防渗工程帷幕工程洞口封堵河床修复或改道地形地貌景观破坏治理工程边坡工程/场地整理类工程/植被恢复工程/其他工程废弃建筑物、基础设施的拆除/垃圾清运/井口封堵/废弃物综合利用工程废弃物综合利用工程标识牌工程土方开挖基座安装碑体安装河湖湿地和流域水环境保护工程河道整治工程河道疏浚工程河道疏浚工程河道防渗工程基底消理工程土方挖填工程土工材料铺设工程堤防工程堤基消理土料碾压筑堤土料吹填筑堤护脚工程护岸工程砂石垫层工程土工织物铺设毛石粗排护坡工程石笼护坡工程干砌石护坡工程浆砌石护坡工程混凝土预制块护坡工程现浇混凝土护坡工程模袋混凝土护坡工程灌砌石护坡工程植草护坡工程河流截污蓄工程污水管道（渠）工程管道开挖管道铺设管道回填截流池工程池体开挖平整防渗封堵排污口工程/黑臭水体、污染水体治理工程底泥疏浚工程（同河道疏浚工程）/生态补水工程作业带消理与扫线管沟连通工程水生生物修复工程/生态水处理工程土地处理工程污废水预处理工程贮水湖灌溉系统地下排水系统植物塘工程基础土方开挖基础垫层混凝土基础混凝土浇筑池壁混凝十浇筑湿地保护修复人工湿地工程基础土方开挖复合土、砾石等填料床工程隔墙及集配水渠泥凝土工程道路工程植被工程湿地保护工程湿地生态系统基本状况湿地保护与恢复湿地公园管理基本条件及能力建设湿地科研监测及科普宜传体系建设服务设施及基础设施建设小流域综合治理工程水土保持林草措施/水土保持综合治理工程坡耕地治理工程荒地治理工程沟壑治理工程风沙治理工程小型蓄排引水工程污染与退化土地修复治理工程两侧绿化工程两侧防护林工程/种草工程/道路工程/污染土地治理污染土地治理工程异位修复原位修复样品检测退化土地修复治理水平梯（条）田消基工程表土还原工程田坎工程引洪漫地引洪设施建设工程平整工程道路工程/排水工程/坡面截排水沟截排水沟开挖工程沟底平整工程蓄水池土方开挖池底平整防渗工程沉砂池/种树工程/种草工程/重要生态系统保护修复工程林草植被恢复与保护工程乔木林工程/灌木林工程/经济林工程/果园（果圃）工程/人工种草工程/自然恢复/荒漠生态修复封沙育林育草/人工造林/飞播种草/人工种草/机械沙隙/植物沙障/化学沙隙/冰川生态保护冰川保护区/人工降雪/冰川盖被子/农田防护与生态环境保待工程农田防护林网工程农田防风林梯田填坎防护林护路护沟（渠）林护岸林岸坡防护工程护堤护岸沟道治理工程沟道截辱取直清淤疏浚坡面防护工程种草护坡造林护坡截水沟排洪沟田坎防护工程护坎田坎挡墙生态环境保护工程农田林草斑块废弃物发酵处理农田废弃物收集生态拦截沟生物通道生物多样性保护工程标示工程标示工程/生物链维护工程生态廊道工程绿化工程道路工程生物岛工程绿化工程栖息地工程道路工程入侵物种治理工程入侵物种防治工程隔离工程缓冲区建设工程消除工程监测与管护监测工程生态空间格局/植被覆盖/水源涵养/水土保持/生物多样性维持/水环境/土壤环境/固碳/荒漠化和沙化/冰川/地质灾害/附录C（资料性）子项目验收报告书表C.1甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程自查自验书三省山水林田湖草沙生态保护修复工程自查自验书工程名称：验收时间:基本情况子项目名称及编号子项目涉及行政区X市X县（市）X乡（镇）X村开工时间/竣工时间主管部门：实施主体/建设单位：施工单位监理单位勘查单位设计单位子项目实施区域（四至范围）工程概况勘查、设计报告审查、备案、变更情况；工程建设内容、设计周期，工程总投资等验收内容L工程建设内容和质量情况：对照设计，参照标准，遵循室内与室外相结合，定性与定量相结合的原则，通过现场量测和室内资料检查等手段，简要说明工程建设任务完成情况。2.档案资料管理情况：检查项目管理，施工、监理总结报告，设计变更资料，检查施工单位自检，质量检验与评定资料，中间产品及原材料质量检验、监测机构检测成果等资料，简要说明档案资料完整、规范性。3.子项目自查自验综合等级评定专家打分法确定。注1：子项目建设时间包括开工/竣工时间，主要指子项目立项/主管部门批准的第一个标段工程开工、最后个标段工程验收通过的时间，可查工程建设监理有关材料。注2：子项目实施主体/建设单位，是指由行业主管部门或地方政府明确的子项目实施管理单位；子项目所属工程类型，是指按照财政资金来源属性明确的工程项目，如山水林田湖草沙一体化保护和修复工程；子项目实施区域，是指子项目所有工程施工所覆盖的区域，以项目区四至范围表述。填表人:验收组织单位（盖章）:填表时间:自查自验意见（可加附页）给出是否通过的明确意见，并提出整改措施和建议，说明项目是否具备初步验收条件。子项目自查自验综合等级评定表工程名称施工单位完工日期初验日期验收工程组成验收类别满分评分检查审核内容外观鉴定15检查外形结构尺寸，外表美观性；与周边景观协调性一致性；建筑垃圾、弃土弃渣的清理与环境的恢复情况。设计工程完成情况40对照设计检查工程是否有缺项、缺失；丈量完成的工程量是否与设计相符。施工质量、安全情况35通过仪器及敲、砸、挖、问以及检查施工自检和监理质量等级评定资料等手段检验工程质量、施工安全、组织管理和工程进度等。档案资料管理情况10建设、施工、监理单位，勘查设计等参建单位有关资料完整、规范性。合计100工程质量等级（建设单位盖章）年月日建位字章参单签盖勘查单位设计单位施工单位监理单位年月日年月日年月日年月日注：评分N70分为合格，评分V70分为不合格。初步验收组成员名单工程名称验收组姓名职称或职务工作单位签字组长成员建设单位代表勘查单位代表设计单位代表监理单位代表施工单位代表备注典型自查自验照片外观照片名称1外观照片名称2内部检验部位照片1内部检验部位照片2资料检查照片2资料检查照片3表C.2甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程初步验收书初步验收验书工程名称:验收时间:基本情况子项目名称及编号子项目涉及行政区X市X县（市）X乡（镇）X村开工时间/竣工时间主管部门：实施主体/建设单位：施工单位监理单位勘查单位设计单位子项目实施区域（四至范围）工程概况勘查、设计报告审查、备案、变更情况；工程建设内容、设计周期，工程总投资等验收内容L工程建设内容和质量情况：对照设计，参照标准，遵循室内与室外相结合，定性与定量相结合的原则，通过现场量测和室内资料检查等手段，简要说明工程建设任务完成情况。2.自查自验结论真实性及整改措施落实情况3.资金来源和使用情况：资金筹措落实情况；资金管理使用规范性。4.档案资料管理情况：检查项目管理，施工、监理总结报告，设计变更资料，检查施工单位自检，质量检验与评定资料，中间产品及原材料质量检验、监测机构检测成果等资料，简要说明档案资料完整、规范性。5.子项目初步验收等级综合评定专家打分法确定。注1：子项目建设时间包括开工/竣工时间，主要指子项目立项/主管部门批准的第一个标段工程开工、最后一个标段工程验收通过的时间，可查工程建设监理有关材料。注2：子项目实施主体/建设单位，是指由行业主管部门或地方政府明确的子项目实施管理单位：子项目所属工程类型，是指按照财政资金来源属性明确的工程项目，如山水林田湖草沙一体化保护和修复工程；子项目实施区域，是指子项目所有工程施工所覆盖的区域，以项目区四至范围表述。初步验收意见（可加附页）给出是否通过的明确意见，并提出整改措施和建议。工程名称施工单位验收工程组成项次质量评定项目满分评定分备注1完成工程量与外观鉴定评定35见附件12工程质量检验评定40见附件23建设程序与资金使用评定15见附件34档案资料管理情况10见附件4合计100工程质量等级（建设单位盖章）年月日（责任单位盖章）年月日建位字章参单签盖勘查单位设计单位施工单位监理单位年月日年月日年月日年月日注：评分70分为合格，评分V70分为不合格。工程名称验收组姓名职称或职务工作单位签字组长成员工程量、结构及外观鉴定评定表工程名称施工单位项次鉴定项目满分实际得分1完成工程量与设计工程量相符152工程结构符合设计要求103工程外观美观性、景观协调一致性54建筑垃圾、弃土弃渣进行了清理；施工环境进行了恢复5合计35典型照片照片名称照片名称照片名称照片名称工程质量检验评定表工程名称施工单位单项工程数量单位工程数量项次单项工程名称单位工程名称质量等级合格数量其中优良数量123456789IO111213合计鉴定项目满分实际得分L单位工程合计个，全部合格，其中优良工程个，优良率%202.施工质量控制及检验资料是否齐全103.质量事故及质量缺陷处理情况10合计40建设程序与资金使用评定表工程名称施工单位项次检查类别主要检查内容满分实际1立项程序项目建议书或项目规划；工程可行性研究报告、初步设计、专家审查意见和主管部门的审批意见；立项的有关会议纪要及相关资料。32招、投标程序勘查、设计、监理和施工招、投标程序完整，符合有关法律法规。33承建单位合同、协议勘查与设计承包合同；施工承包合同；监理委托合同；勘查、设计、施工与监理的资质；雇佣劳务人员合同及保险。34工程资金预决算材料工程投资估算、工程设计概算、施工图设计预算、设计变更预算书、工程结算单。35工程款资金使用工程款使用方向正确，支付凭证支持使用方向，足额及时发放了劳务人员工资。3合计15初步验收资料审查评定表工程名称施工单位项次检查项目检查重点满分实际1管理资料会议记录，来往函件，会议纪要，保修单，技术交底，图纸会审，技术洽商记录，事故处理单以及不需要报验的行政管理文件，竣工验收书，签字手续完备、齐全、正确。12施工及施工程序报验与报验内容单施工工序完备，内容完整，无遗漏，主要工程施工（含地质编录）记录准确，施工时间及施工内容相符，报验签字手续完备及时。13各工序工程质量评定报验及评定单各施工工序和单元、分部、单位和单项工程质量评定内容齐全，计量准确，内容真实，报验签字手续齐备及时，锚固工程、抗滑桩等隐蔽工程锚固段的长度符合设计要求。24建筑材料报验及报验内容单建筑原材料进场、抽检、配合比、半成品实验和预制件报验内容齐全、正确、达标，签字手续完备。25工程变更报验及内容单变更理由充分，图纸、文字、计费齐全，程序合格，签字手续完备。16影像资料施工前、施工中及施工后影像资料，特别是隐蔽工程的影像资料齐全。17监理资料监理报告完整，对工程的质量评述符合实际，旁站记录及时准确，对隐蔽工程的质量验收及时准确。2合计10注：发生了责任死亡事故，一票否决，工程质量最高为合格。表C.3甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程竣工验收书竣工验收验书工程名称:验收时间:基本情况子项目名称及编号子项目涉及行政区X市X县（市）X乡（镇）X村开工时间/竣工时间主管部门：实施主体/建设单位：施工单位监理单位勘查单位设计单位子项目实施区域（四至范围）工况勘查、设计报告审查、备案、变更情况；工程建设内容、设计周期，工程总投资等验收内容L工程建设内容和质量情况：对照设计，参照标准，遵循室内与室外相结合，定性与定量相结合的原则，通过现场量测和室内资料检查等手段，简要说明工程建设任务完成情况。2.初步验收结论真实性及整改措施落实情况3.检查设计变更及执行情况4.检查项目各项管理制度落实情况法人制、工程合同制、招标投标制、建设监理制、资金报账制、群众投劳承诺制、工程建设公示制和建后管护责任制等5.资金来源和使用情况：资金筹措落实情况；资金管理使用规范性。6.检查后期管护和监测措施落实情况7.绩效目标达成情况检查生态保护修复工程是否达到预期目标，包括经济、社会和生态环境效益；工程完成后，能否正常运行并与周边环境协调一致。8.档案资料管理情况：检查项目管理，施工、监理总结报告，设计变更资料，检查施工单位自检，质量检验与评定资料，中间产品及原材料质量检验、监测机构检测成果等资料，简要说明档案资料完整、规范性。9.子项目竣工验收综合等级评定专家打分法确定。注1：子项目建设时间包括开工/竣工时间，主要指子项目立项/主管部门批准的第一个标段工程开工、最后一个标段工程验收通过的时间，可查工程建设监理有关材料。注2：子项目实施主体/建设单位，是指由行业主管部门或地方政府明确的子项目实施管理单位;子项目所属工程类型，是指按照财政资金来源属性明确的工程项目，如山水林田湖草沙一体化保护和修复工程；子项目实施区域，是指子项目所有工程施工所覆盖的区域，以项目区四至范围表述。竣工验收意见（可加附页）给出是否通过的明确意见，并提出整改措施和建议。工程名称施工单位验收工程组成项次质量评定项目满分评定分备注1完成工程量与外观鉴定评定25见附件12工程质量检验评定30见附件23建设程序与资金使用评定15见附件34档案资料与管理制度落实情况10见附件45后期管护和监测措施落实情况106绩效目标达成情况10合计100工程质量等级（责任单位盖章）年月日建位字章参单签盖勘查单位设计单位施工单位监理单位年月日年月日年月日年月日注：评分70分为合格，评分V7O分为不合格。竣工验收组专家名单工程名称验收组姓名职称或职务工作单位签字组长成员工程量、结构及外观鉴定评定表工程名称施工单位项次鉴定项目满分实际得分1完成工程量与设计工程量相符102工程结构符合设计要求83工程外观美观性、景观协调一致性54建筑垃圾、弃土弃渣进行了清理；施工环境进行了恢复2合计25典型照片照片名称照片名称照片名称照片名称工程质量检验评定表工程名称施工单位单项工程数量单位工程数量项次单项工程名称单位工程名称质量等级合格数量其中优良数量123456789IO111213合计鉴定项目满分实际得分L单位工程合计个，全部合格，其中优良工程个，优良率%102.施工质量控制及检验资料是否齐全103.质量事故及质量缺陷处理情况10合计30建设程序与资金使用评定表工程名称施工单位项次检查类别主要检查内容满分实际1立项程序项目建议书或项目规划；工程可行性研究报告、初步设计、专家审查意见和主管部门的审批意见；立项的有关会议纪要及相关资料。32招、投标程序勘查、设计、监理和施工招、投标程序完整，符合有关法律法规。33承建单位合同、协议勘查与设计承包合同；施工承包合同；监理委托合同；勘查、设计、施工与监理的资质；雇佣劳务人员合同及保险。34工程资金预决算材料工程投资估算、工程设计概算、施工图设计预算、设计变更预算书、工程结算单、工程决算书记审计报告。35工程款资金使用工程款使用方向正确，支付凭证支持使用方向，足额及时发放了劳务人员工资。3合计15竣工验收资料审查评定表工程名称施工单位项次检查项目检查重点满分实际1管理资料会议记录，来往函件，会议纪要，保修单，技术交底，图纸会审，技术洽商记录，事故处理单以及不需要报验的行政管理文件，竣工验收书，签字手续完备、齐全、正确。12施工及施工程序报验与报验内容单施工工序完备，内容完整，无遗漏，主要工程施工（含地质编录）记录准确，施工时间及施工内容相符，报验签字手续完备及时。13各工序工程质量评定报验及评定单各施工工序和单元、分部、单位和单项工程质量评定内容齐全，计量准确，内容真实，报验签字手续齐备及时，锚固工程、抗滑桩等隐蔽工程锚固段的长度符合设计要求。14建筑材料报验及报验内容单建筑原材料进场、抽检、配合比、半成品实验和预制件报验内容齐全、正确、达标，签字手续完备。15工程变更报验及内容单变更理由充分，图纸、文字、计费齐全，程序合格，签字手续完备。16影像资料施工前、施工中及施工后影像资料，特别是隐蔽工程的影像资料齐全。17监理资料监理报告完整，对工程的质量评述符合实际，旁站记录及时准确，对隐蔽工程的质量验收及时准确。28制度建设与落实情况项目组织领导、工程管理以及适应性管理，安全生产等相关制度并落实到位。2合计10注：发生了责任死亡事故，一票否决，工程质量最高为合格。附录D（规范性）工程整体验收申请表表D.1甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程整体验收申请表工程名称批准机关批准文号建设单位勘查单位监理单位设计单位施工单位工程地点工程类型工程投资（万元）开工日期竣工日期报告书包括的工程致（整体验收责任单位）：本工程已完成工程设计和合同文件约定的全部工程建设任务，于年月日初步验收合格，且已完成整改，验收资料也已准备就绪，特申报对本表所列工程项目进行竣工验收。施工单位（公章）项目负责人：申报日期：年月日随同报送的主要验收文件目录序号文件名称1竣工报告2初步验收报告3工程决算审计报告4后期管护和监测方案及相关资料5监理单位意见口不具备验收条件，满足条件再报。口补充报送文件，内容专文通知。口已通过审核，并即时报告建设单位组织验收，具体事项专文通知。监理单位：（公章）总监理工程师：日期：年月日建设单位意见口不具备验收条件，满足条件再报。口补充报送文件，内容专文通知。口已通过审核，并即时报告竣工验收责任单位组织验收，具体事项专文通知。建设单位（公章）：单位负责人（签字）：日期：年月日经研究，定于年月日进行竣工验收，请你单位做好一切准备。责任单位责任单位（公章）：意见单位负责人（签字）：日期：年月日附录E（资料性）下面给出了甘肃省山水林田湖草沙生态保护修复工程整体验收验书格式。uwwwm½m三s整体验收验书工程名称：验收时间：年月日总体情况总规模（公顷）子项目数量计划数完成数生态保护修复单元数量计划数完成数变更或调整情况涉及子项目数量是否履行手续规模是否缩减资金是否减少绩效目标是否降低（如降低，说明哪项指标降低）建设地点是否变更是否跨县土地利用变化情况：结合相应年度土地利用变更调查结果，简要说明工程实施前后土地利用变化情况、涉及耕地的说明质量、坡度变化情况。验收内容一、合法合规性审核情况：结合工程占地情况，简要说明合法合规性审核情况。二、资金使用情况投资（万元）分类总投资中央财政地方财政社会投资计划投资拨付到位实际投资资金使用及时到位：是口否口规范使用：是口否口经济合理：是口否口三、项目布局及模式措施项目布局整体性/系统性关联性时序科学性其他好口i般口差口好口i般口差口好口i般口差口好口i般口差口先导工程完成情况防洪调蓄工程灾害防治工程污染防治工程其他（需注明具体工程）是口否口不涉及口是口否口不涉及口是口否口不涉及口是口否口不涉及口先导工程运行情况优良口合格口未运行口优良口合格口未运行口优良口合格口未运行口优良口合格口未运行口模式措施符合规划和用途管控：是口否口模式是否科学合理：是口否口说明原因措施是否科学合理：是口否口说明原因工程质量完成情况抽查点位数量：合格情况：四、绩效目标完成情况总体目标绩效指标指标名称单位目标值完成值增减量是否达标指标1具体指标依据有关部门下达的工程绩效目标表确定。指标2五、适应性管理方阳管护监测措施落实情况对照6.5.2逐条说明。六、工程整体建设成效对照6.5.4逐条说明。七、工程整体验收综合等级评定专家打分法确定。填表人：验收组织单位（盖章）：填表时间:工程整体验收意见（可加附页）给出是否通过的明确意见，并提出整改措施和建议。工程整体验收等级综合评定表工程名称验收工程子项目组成项次质量评定项目满分评定分备注1合法合规性202工程质量303资金筹措与使用104档案资料与管理制度落实情况105后期管护和监测措施落实情况106工程整体建设成效20合计100工程质量等级（责任单位盖章）年月日项参单签盖量子目建位字章勘查单位设计单位施工单位监理单位年月日年月日年月日年月日注：评分70分为合格，评分V70分为不合格。工程整体验收组专家名单工程名称验收组姓名职称或职务工作单位签字组长成员附录F（资料性）土地利用变化情况表表El给出了土地利用变化情况表。实施期内各类土地利用结构有调整的填写此表，没有的则不填写。表F.1土地利用变化情况表一级地类二级地类基期年验收年变化情况编码名称编码名称面积hm2质量坡度面积hr112质量坡度面积增减hmz质量坡度OO湿地-小计-01耕地小计02种植园用地-小计-.-03林地-小计-04草地-小计-.00湿地-小计-01耕地小计02种植园用地-小计-