双颌前突畸形临床路径全套.docx

双颌前突畸形临床路径全套一、双颌前突畸形临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为双颌前突(ICD-10：K07.1)o行上颌LeFOrtl型截骨术(ICD-9-CM-3：76.65),上颌LeFOrtl型分块截骨术(ICD-9-CM-3：76.65),上颌前部截骨术(ICD-9-CM-3：76.65),双侧下颌升支矢状劈开截骨术(ICD-9-CM-3：76.62-76.62),下颌前部根尖下截骨术(CD9-CM376.64)。须成形术(ICD-9-CM376.68)(二)诊断依据根据临床诊疗指南,口腔医学分册(2016修订版)(中华口腔医学会编著，人民卫生出版社，2016)o1.病史：发育性畸形，常有家族史。2 .症状体征：开唇露齿，双唇突出不能自然闭拢，微笑露龈；颁后缩，颁唇沟浅，软组织颁前点靠后；侧貌突面型，双唇突点位于审美平面前方；磨牙正中关系(Angle类)，上下前牙唇倾。3 .X线头影测量：NSNA大于正常，NSNB大于正常，ZANB正常。（三）治疗方案的选择根据临床诊疗指南,口腔医学分册（2016修订版）（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社，2016）o1 .治疗原则：全身无手术禁忌证。通过正畸正颌联合治疗恢复正常上下颌骨比例关系、唇齿关系和咬合关系。2 .手术方案选择：（1）上颌前部骨段后退并上移，矫正开唇露齿和上颌前突，必要时配合上颌整体后退和术前正畸治疗，恢复正常NSNA、鼻唇角、唇齿关系及上颌切牙唇倾度。（2）通过下颌拔牙术前正畸或下颌前部根尖下截骨术，恢复下切牙正常唇倾度；必要时配合双侧下颌升支矢状劈开截骨术整体移动下颌，恢复正常NSNB。（3）须成形术前移须部，恢复须部美学形态（对称性、凸度、颁唇沟形态、面下1/3比例）。（四）标准住院日为o天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K07.1双颌前突畸形的疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）23天必须检查的项目：1 .影像学检查（X线胸片、X线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、螺旋CT或锥形束CT片）。2 .X线头影测量、术前面型预测、模型外科和手工制作咬合导板；或计算机三维虚拟手术方案设计，3D打印咬合导板。3 .血常规、凝血功能、血型。4 .尿常规、大便常规。5 .肝肾功能。6 .感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。7 .心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行。2 .选择青霉素类或其他类抗菌素,预防性用药时间为手术开始前30分钟。（八）手术日为入院第34天1 .麻醉方式：经鼻气管插管全身麻醉。2 .手术内固定物：小型/微型钛板、钛钉。3 .术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物和止血药。4 .输血：视术中情况和出血量而定。一般不考虑输血。（九）术后住院恢复56天1 .必须复查的检查项目：影像学检查（X线头颅正侧位定位片,全口曲面断层片，螺旋CT或锥形束CT）。2 .术后预防性使用抗菌药物：用药时间3-5天。根据病情决定止血、消肿类及镇痛类药物的用药时间。3 .根据病情，术后第一天可拔除胃管，进流食。4 .根据病情，术后第二天开始行颌间弹性牵引，使下颌进入咬合导板，或使上下颌牙齿形成稳定咬合关系。（十）出院标准1 .一般情况良好、可进流食、活动自如；面部肿胀逐渐消退,体温基本正常。2 .上下牙列就位于咬合导板内，或咬合关系稳定。3 .CT及X线片显示：无意外骨折，各骨段位置符合设计要求；各骨内固定物就位良好；踝突位置在正常范围。4 .手术创口在愈合中，无脓性分泌物；手术区无明显积液。（十一）变异及原因分析1.伴有影响手术的全身疾病,经相关疾病科室会诊需要术前进行必要治疗，无法如期进行手术的患者应退出路径。2 .术后出现严重并发症者应退出路径。3 由于患者自身或家庭的主观意愿而自动放弃手术治疗者应退出路径。二、双颌前突畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为双颌前突畸形（ICDK07.1）行上颌LeFOrtl型截骨术（ICD-9-CM-3：76.65）,上颌LeFOrtl型分块截骨术（ICD-9-CM-3：76.65）,上颌前部截骨术（ICD9CM376.65）,双侧下颌升支矢状劈开截骨术（ICD-9-CM-3：76.62）,下颌前部根尖下截骨术（ICD-9-CM-3：76.64）,颁成形术（ICD-9-CM-3：76.68）。患者姓名：性别：.年龄：一门诊号：住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：年月.日标准住院日：10天时间住院第1天住院第23天住院第34天（手术日）主询问病史、体格上级医师查完成手术要检查房，确定手术方开术后医嘱诊完成入院病历和案术者或一助疗首次病程记录的书完成术前小完成手术记录工写结和上级医师查住院医师完作请示上级医师房记录成术后病程记确定手术日期开术前医嘱，录完成术前准备上级医师查牙周洁治房 术前讨论（视口向患者家属情况而定）说明手术过 必要时完成程、病情及术相关会诊后注意事项 完成X线头影测量分析和术前虚拟治疗方案设计 完成模型外科 完成咬合导板制作、试戴 签署麻醉、手术同意书 向患者及家属交代病情和围手术期注意事项重长期医嘱长期医嘱长期医嘱点三级护理三级护理全麻术后护医普通饮食普通饮食理常规嘱临时医嘱临时医嘱（术前禁食、禁水血常规、尿常规、医嘱）1224小时大便常规、血型、凝拟明日在全临时医嘱（术血功能、血生化、感麻下行双颌前突后）染性疾病筛查畸形矫治术（说保留胃管心电图明具体术式）（视情况而正位X线胸片面部、口鼻腔定）X线头颅正侧位清洁保留尿管定位片、全口曲面断术前6小时禁（视情况而层片、锥形束CT或食、禁水定）者螺旋CT术中插胃管心电监护牙周洁治术中插尿管持续/间断（视情况而定）吸氧.小时抗菌药物术输液+抗菌前30分钟药物其他特殊医激素嘱止血药物主要介绍病房环境、晨起静脉取观察患者病护理设施及设备血情变化工作入院护理评估手术知识宣观察创口出执行入院后医嘱教血情况，记录指导进行心电手术区域皮引流量图、影像学检查等肤准备及口腔清洁嘱患者禁食、水时间药敏试验心理与生活护理病情无口有，原因：无有，原因：无口有，原变异1.1.因：记录2.2.1.2.护士签名医师签名时间住院第45天（术后第1天）住院第56天（术后第2天）主上级医师查房上级医师查房要密切观察病情变化观察病情变化诊住院医师常规完成术后住院医师常规完成病点一级护理一级护理或二级护理医流质饮食或鼻饲流质饮流质饮食或鼻饲流质嘱食（保留胃管者）饮食（保留胃管者）口雾化吸入口雾化吸入口腔冲洗口腔冲洗临时医嘱临时医嘱根据需要量输液根据需要量输液抗菌药物抗菌药物重长期医嘱长期医嘱病程记录 观察记录引流量，取出 引流管（视情况而定） 观察面部肿胀、呼吸情 况和创口渗血情况 观察咬合关系 注意体温、血压、进食 量等 换药、去除加压包扎敷 料（视情况而定） 根据病情，鼓励患者下 床活动程记录 换药、去除加压包扎敷料（视情况而定） 开始颌间牵引 激素口激素 止血药（必要时）口拔除胃管（视情况而口止吐药（必要时）定） 拔除胃管（视情况而定） 拔除尿管主要护理工作 观察患者病情变化 观察创口出血情况，记 录引流量 观察术后进食情况并给 予指导 遵医嘱口腔冲洗，保持 口腔清洁 心理与生活护理 观察病情变化 观察术后进食情况并给予指导 遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁 心理与生活护理无有，原因:1.2.病情变无有，原因:异1.记录2.医师签名时间住院第68天（术后第34天）住院第810天（出院日）主上级医师查房上级医师查房，检查咬合要注意病情变化关系、创口愈合、面部肿胀诊住院医师常规完成病和术后X线片等，明确可以疗程记录出院工调整颌间牵引至上下住院医师完成出院小结、作牙列进入咬合导板病历首页和出院诊断证明书口复查X线头颅正侧位等定位片、全口曲面断层向患者说明出院注意事片、锥形束CT或螺旋CT项、复查时间以及发生情况及时复诊等重长期医嘱出院医嘱点二级护理或三级护理今日出院医流质饮食出院带药（必要时）嘱雾化吸入（视情况而流质饮食定）避免创伤口腔冲洗注意口腔卫生临时医嘱及时复诊 根据需要量输液 抗菌药物（必要时） 激素（必要时） 换药（必要时）指导办理出院手续指导复查时间及注意事项主要观察病情变化及饮食护理情况工作心理与生活护理 口腔卫生宣教无有，原因:1.2.病情无口有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名