门诊慢性病、特殊病药品零售药店协议管理申请表.docx

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门诊慢性病、特殊病药品零售药店协议管理申请表单位名称统一社会信用代码单位地址法定代表人电话身份证号码主要负责人电话身份证号码联系人电话所有制形式供给门诊慢性病、特殊病药品能力和质优价廉情况基本账户开户银行基本账户账号医疗机构执业许可证号零售药店药品经营许可证号法定代表人签字：（盖章）年月日

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