ICU（重症病房、加强医疗病房）病历书写制度.docx

ICU（重症病房、加强医疗病房）病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时实现医疗质量和学术水平。1、新入院患者1、cu病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。1、2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1、3客观如实反映病情。1、4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1、5病历摘要具有概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1、6入院24小时内完成入院病历书写。1、7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2、转入ICU的记录要求2、1转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。2、2转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。2、3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括2、3、1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。2、3、2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2、3、3病人现实情况（生命体征等）。2、3、4需要继续观察的项目。2、4化验汇报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2、5病程记录2、5、1病程记录的书写每天至少12次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。2、5、2记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果,凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3、转科记录要求与医院统一要求相同。4、出院记录和死亡记录均按医院要求完成。