颈髓损伤病历书写范文.docx

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颈髓损伤病历书写范文.docx

颈髓损伤病历书写范文患者男，77岁，主因“外伤致头颈部疼痛，四肢无力6小时”入院。患者自诉于入院前6小时上楼时突发头晕，不慎摔倒，致颈部疼痛活动受限，四肢无力，受伤当时意识丧失，数分钟后意识恢复，感觉头晕、头痛，双上肢麻木胀痛，双下肢感觉消失，无法行走，无胸痛、胸闷、腹痛，于外院清创缝合头部伤口后就诊于我院，行颈椎MRl检查提示：颈脊髓损伤（以正式报告为准）。双侧C5-Tl平面感觉过敏，左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，腱反射下降，骸阵挛（一），踝阵挛（一），Hoffmann征（+）,巴氏征（一）。上图中箭头所示为压迫部位，需手术切除压迫。患者于局麻下行颈椎后路减压，单开门椎板成形术。术后上述脊髓受压症状均好转或消失。R上图为术后x-rayo

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