中西医结合妇科学-产后病讲义及练习题.docx

中西医结合妇科学-产后病讲义及练习题中医对产后病的认识晚期产后出血产褥感染产褥中暑产褥期抑郁症产后缺乳产后关节痛产后排尿异常中医对产后病的认识要点：产后病的概念产后“三冲”、“三病”、“三急”产后病的病因病机产后“三审”产后病的治疗者原则产后用药“三禁”产后病的预防与调摄产后病的概念产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病,称为“产后病”。产后“三冲"、"三病"、“三急”产后“三病”、“三冲”、“三急”为古代医家对产后常见病和危重症的概括。产后三冲是指产后败血上冲，冲心、冲胃、冲肺。产后三急指产后呕吐、盗汗、泄泻,三者并见必危。产后三病指产后病痉、病郁冒、大便难。产后病的病因病机产后病的病因病机主要有亡血伤津、元气受损、瘀血内阻、外感六淫或饮食房劳所伤。产后“三审”产后病的诊断除以四诊八纲为基本方法外，尤其要注意“三审”：先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞；次审大便通与不通，以验津液之盛衰；再审乳汁的行与不行及饮食多少，以察胃气之强弱。产后病的治疗原则对产后病的治疗,应根据亡血伤津、元气受损、瘀血内阻、多虚多瘀的病机特点,本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，结合病情进行辨证论治。产后用药“三禁”产后用药“三禁”，即禁大汗，以防亡阳；禁峻下，以防亡阴；禁通利小便，以防亡津液。产后病的预防与调摄产后病应注重调护，居室宜温度适宜,空气流通；衣着宜适寒温以防感受风寒或暑热之邪；饮食宜清淡富含营养易消化；劳逸结合，勿过劳伤气；保持情志舒畅；产后百日内禁房事；保持外阴清洁，以防病邪乘虚入侵。晚期产后出血要点：概念西医病因中医病因病机临床表现西医治疗中医辨证论治概念晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子富大内需血“以产后72周发病最常见，亦有产后6周发病者。本病属中医“产后恶露不绝”、“产后血崩”范畴。【用型题】晚期产后出血是指A.分娩1周后，产褥期内发生的子宫大量出血B.分娩48小时后,C.分娩24小时后,D.分娩72小时后,E.分娩12小时后,产褥期内发生的子宫大量出血产褥期内发生的子宫大量出血产褥期内发生的子宫大量出血产褥期内发生的子宫大量出血【正确答案】C西医病因晚期产后出血常见病因有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、剖宫产术后子宫伤口裂开或产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。中医病因病机本病的主要发病机制为冲任不固,气血运行失常。常见病因病机有气虚、血热和血瘀。临床表现（一）症状1.阴道流血以阴道反复流血或突然大量出血为特征。2 .腹痛和发热反一出血并发感染者,可出现嗯痛和发热。3 .全身症状出血多时有头晕、心悸、甚至休克表现。（二）体征1.体格检查贫血貌,同时有不同程度的心率加快，血压降低，脉压缩小，呼吸增快。4 .妇科检查子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块：伴有感染者，子宫有压痛；剖宫产切口裂开,宫颈内有血块，宫颈外口松，有时可触及子宫下段明显变软，切口部位有凹陷或突起；滋养细胞肿瘤患者，有时可于产道内发现转移结节。西医治疗1.一般治疗如有休克立即纠正休克，并给予支持疗法。5 .止血、抗感染应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。6 .清楚宫内残留物在输液、备血及准备开腹手术的条件下刮宫，刮出物送病理检查。4.剖宫产术后出血超声胎盘残留者,绝对卧床，大量广谱抗生素和缩宫素静滴。若反复多量阴道流血,可行剖腹探查,行清创缝合及骼内动脉、子宫动脉结扎止血或行骼内动脉栓塞术；必要时采用低位子宫次全切除术或子宫全切除术。如疑有胎盘残留,应在手术室输血、输液并做好手术准备的条件下刮宫；肿瘤引起的阴道流血应做相应处置。【Ai型题】下列哪项不可能是晚期产后出血的直接原因A.胎盘残留B.胎儿过小C.蜕膜残留D.子宫复旧不全E.剖宫产伤口裂开【正确答案】B中医辩证论治“L气虚证中医分型治疗42.血热证J3.血瘀证1 .气虚证证候：产后恶露量多,或血性恶露持续10口不止，色淡红，质稀，无臭气，面色院白，神疲懒言，四肢无力，小腹空坠；舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补脾益气，固冲摄血。方药：补中益气汤加艾叶炭、鹿角胶。A1型题】治疗晚期产后出血气虚型的主方是A.胶艾汤加味B.补中益气汤C.归脾汤D.保阴煎E.以上均不是【正确答案】B2 .血热证证候：产后恶露过期不止，量较多，色鲜红或紫红，质黏稠，有臭气，面色潮红，口燥咽干；舌红，苔少，脉细数。治法：养阴清热，安冲止血。方药：保阴煎加七叶一枝花、贯众、炒地榆、烟牡蛎。3 .血瘀证证候：产后血性恶露持续10日不止,量时多时少，色紫黯，有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减；舌紫黯或边尖有瘀斑、瘀点，脉沉涩。治法：活血化瘀，调冲止血。方药：生化汤合失笑散加益母草、茜草。（A1型题】下列病证，除何项以外，余则皆可选用生化汤A.产后恶露不绝B.产后身痛C.产后发热D.产后痉症E.产后腹痛【正确答案】DA,型题】产后血瘀发热最佳选方A.解毒活血方B.生化汤C.桃红四物汤D.少腹逐瘀汤E.失笑散【正确答案】B【答案解析】血瘀发热型产后发热。证见产后发热，恶露不下或下之甚少，色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫喑有瘀点，脉弦涩。治宜活血化瘀，方用生化汤等。生化汤中当归味甘、辛，性温，能补血活血，温经祛寒，化淤生新，正合病机，且在方中用量最大，为方中主药；川茸，辛温走串，不仅能活血化淤，又能行气，为“血中气药”；桃仁能活血化淤；炮姜辛温，能入血散寒，止痛，又兼有止血作用；炙甘草能益气健脾，又能协调药性；黄酒能温通血脉以助药力。诸药相配共成养血祛淤、止痛之剂，可补虚、化淤、散寒，从而达到化淤止痛的治疗目的。产褥感染要点：概念西医病因病理中医病因病机临床表现诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证论治概念产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。是导致孕产妇死亡的四大原因（产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痫）之一。产褥感染属中医“产后发热”的范畴。西医病因病理(一)病因1 .诱因产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、妊娠晚期性交、慢性疾病、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等。2 .病原体种类外源性如衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。内源性为孕期及产褥期生殖道寄生大量需氧菌、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，以厌氧菌为主。3 .感染途径外源性感染多由被污染的衣物、用具、各种手术器械及临产前性生活等途径侵入机体。内源性感染为正常孕妇生殖道寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时致病。(二)病理1.急性外阴、阴道、宫颈炎,甚至阴道旁结缔组织炎或盆腔结缔组织炎。4 .急性子宫内膜炎、子宫肌炎、子宫内膜充血、坏死，严重者形成肌壁间脓肿。5 .急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎、局部充血、水肿致盆腔脓肿，甚至“冰冻骨盆”。6 .急性盆腔结缔组织炎及弥漫性腹膜炎，引起肠粘连或形成直肠子宫凹陷性脓肿。7 .血栓静脉炎,病变单侧居多,病变多在股静脉、胭静脉及大隘静脉。8 .脓毒血症及败血症，可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿或败血症。【Ai型题】以下关于产褥感染的论述中正确的是A.分娩后生殖道的感染9 .表现为分娩24小时后至产后15天内，体温有两次达到或超过38C.由于抗生素的应用，己经不是产妇死亡的主要原因之一D.感染源主要为外来感染E.感染部位局限，不会蔓延到其他组织器官【正确答案】A【答案解析】产褥感染发热一般出现在产后3-7日，外阴、阴道、宫颈部位感染者，发热常不明显。故答案B不正确；迄今为止，感染、出血和高血压仍为孕产妇死亡的三大主要原因。故答案C不正确。产裾感染的诱因有体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、临近预产期性交、各种产科手术操作等等很多，故答案D不正确。中医病因病机主要为产后体虚，感染邪毒，正邪交争所致。如热毒不解，极易传入营血或内陷心包。常见病因病机有感染邪毒、热入营血和热陷心包。临床表现1.症状(1)发热一般出现在产后3-7天。(2)腹痛多从下腹部开始，逐渐波及全腹。(3)恶露异常恶露明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。(4)下肢血栓静脉炎可见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难。如形成脓毒血症、败血症，则可出现持续高热、寒战、谑妄、昏迷、休克，甚至死亡。10 .体征(1)体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛，炎症波及腹膜时，可出现腹肌紧张及反跳痛。下肢血栓静脉炎患者局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。（2）妇科检查外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛、增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。诊断及鉴别诊断1 .诊断（1）病史多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。（2）临床表现发热、下腹疼痛、恶露异常。体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛、肌紧张。妇科检查子宫大而软，有压痛，双侧附件区压痛或触及包块。（3）实验室及其他检查臼细胞总数明显升高，中性粒细胞增高。B型超声可了解子宫大小、有无残留物及复旧情况。2 .鉴别诊断需与产樨病率的其他疾病（如急性乳腺炎、呼吸道感染、泌尿系统感染）及产褥中暑相鉴别。西医治疗1.一般治疗适当物理降温，取半卧位;纠正水及电解质紊乱；病情严重可少量输血。2 .抗生素根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素,首选青霉素类和头泡类药物,同时加用甲硝唾，青霉素过敏可选用林可霉素或红霉素。3 .引流通畅会阴伤口、腹部伤口感染、盆腔脓肿者，应行切开引流。4 .血栓静脉炎的治疗在应用抗生素的同时加服中药，也可加用肝素治疗。5 .手术治疗抗感染并清除宫腔残留。若出现脓毒血症时，及时行子宫切除术。型题】关于产褥感染的西医治疗，以下哪项不正确A.根据药敏试验选用抗生素8 .缩宫剂必须与抗生素同用C.会阴伤口感染化脓时要及早拆线D.高热时给物理降温E.平卧休息，供给足够营养【正确答案】E【答案解析】产褥感染时应采取半卧位，以利于恶露的排出。中医辨证论治1.感染邪毒证中医分型治疗12.热入营血证3.热陷心包证1.感染邪毒证证候：产后高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，气臭秽，烦躁，口渴引饮，尿少色黄，大便燥结；舌红，苔黄而干，脉数有力。治法：清热解毒，凉血化瘀。方药：五味消毒饮合失笑散加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。【Ai型题】产后感染邪毒发热的主要证候中，下列哪一项是错误的A.高热寒战B小腹疼痛拒按C.恶露色暗如败酱D.口干不欲饮E.舌红苔黄，脉数【正确答案】D【答案解析】产后感染邪毒的证候有高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，气臭秽，烦躁，口渴引饮，尿少色黄，大使燥结；舌红，苔黄而干，脉数有力。2 .热入营血证证候：产后高热汗出，烦躁不安，皮肤斑疹隐隐；舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数。治法：清营解毒，散瘀泄热。方药：清营汤加紫花地丁、蒲公英、桅子、丹皮。3 .热陷心包证证候：产后高热不退，神昏逾语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷；舌红绛，脉微而数。治法：清心开窍。方药：清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。【B型题】A.清热解毒，凉血化瘀8 .活血化瘀C.温经散寒，化瘀止痛D.益气养血，祛瘀止痛E.和解表里产后寒热时作，恶露不下，色暗有块，小腹疼痛拒按，口干不欲饮，舌紫有瘀点，脉弦涩。治宜产后寒战高热，恶露量少，色暗有臭气，小腹疼痛拒按，口渴烦躁，舌红苔黄，脉数有力。治宜【正确答案】B、A产褥中暑要点：西医治疗原则中医辨证论治西医治疗原则治疗原则是立即改变高温和不通风环境，采取中西医方法，迅速降温，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。中医辨证论治1.署入阳明证中医分型治疗42.暑伤津气证3.署人心营证1.暑入阳明证证候：产后壮热，面赤气粗，烦渴引饮，头晕，头痛；舌质红，脉洪大或滑数。治法：清暑泄热，透邪外达。方药：白虎汤加西瓜翠衣、竹叶、芦根。2 .暑伤津气证证候：产后身热多汗，口渴心烦，体倦少气，小便短赤；舌红，少津，脉虚数。治法：清热解暑，益气生津。方药：清暑益气汤。3 .暑入心营证证候：产后神昏逾语，灼热烦躁，甚或猝然晕倒，不省人事，身热肢厥，牙关紧闭；舌绛，脉洪大或滑数。治法：清营泻热，清心开窍。方药：清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹。产橱期抑郁症要点：概念中医病因病机中医辨证论治概念产妇在产褥期间出现抑郁症状，称为产褥期抑郁症。是产褥期精神综合征最常见的一种类型。多在产后2周内发病，46周症状明显C中医病因病机常见病因病机有心脾两虚、瘀阻气逆和肝郁气滞。中医辨证论治.心脾两虚证中医分型治疗42.瘀阻气逆证3.肝郁气结证4 .心脾两虚证证候：产后精神不振，心神不宁，悲伤欲哭，失眠多梦，健忘，伴神疲乏力，面色萎黄；舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补益心脾，养血安神。方药：甘麦大枣汤合归脾汤。5 .瘀阻气逆证证候：产后抑郁寡欢，或神志错乱如见鬼状，喜怒无常，少寐多梦，恶露不下或不畅，色紫黯有块，小腹硬痛拒按；舌黯有瘀斑，脉弦或涩。治法：活血化瘀，镇逆安神。方药：癫狂梦醒汤加酸枣仁。6 .肝郁气结证证候：产后精神郁闷，心烦易怒，失眠多梦，伴善太息，胸胁乳房胀痛；舌淡，苔薄白，脉弦细。治法：疏肝解郁，镇静安神。方药：逍遥散加夜交藤、合欢皮、磁石、柏子仁。产后缺乳要点：概念中医病因病机中医辨证论治概念哺乳期乳腺无乳汁分泌,或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者,称产后缺乳。中医称之为“产后缺乳”或或:后乳汁不足”、“产格乳汁不行”等。中医病因病机主要发病机制为气血化源不足,或乳汁运行受阻。常见病因病机是气血虚弱和肝郁气滞。中医辨证论治"1.气血虚弱证中医分型治疗-2.肝郁气滞证1 .气血虚弱证证候：产后乳少或全无，乳汁清稀，乳房柔软,无胀感，面色少华，神疲乏力，食欲不振，或心悸头晕；舌淡白，脉虚细。治法：补气养血，佐以通乳。方药：通乳丹去木通,加通草。2 .肝郁气滞证证候：产后乳汁甚少或全无，乳汁浓稠？乳房胀硬或疼痛,情志抑郁，或有微热，食欲不振；舌质正常或黯红，苔微黄，脉弦或弦数。治法：疏肝解郁，通络下乳。方药：下乳涌泉散。(A1型题】产后妇女缺乳，除身体虚弱，化源不足所致之外，尚有因A.痰湿阻滞8 .瘀血内阻C.心血亏虚D.肝肾阴虚E.肝气郁结【正确答案】E产后关节痛要点：概念中医病因病机中医辨证论治概念产褥期内，出现关节或肢体酸楚、疼痛、麻木、重着者,称产后关节痛。中医称本病为产后身痛”、“产后痹证”、"产后遍身痛”。中医病因病机本病多因产后气血虚弱，风、寒、湿等邪乘虚而入,使气血凝滞，“不通则痛”，或经脉失养，“不荣则捕”，导致肢体关节疼痛，常见病因病机有血虚、血瘀和外感。中医辨证论治"1.血虎证中医分型治疗V2.血瘀证、3.外感证1 .血虚证证候：产后遍身酸痛，肢体麻木，关节酸楚,面色萎黄，头晕心悸；舌淡，苔少,脉细弱。治法：养血益气，温经通络。方药：黄茂桂枝五物汤加当归、鸡血藤。2 .血瘀证证候：产后遍身疼痛，或关节刺痛，按之痛甚,恶露量少色黯，小腹疼痛拒按;舌紫黯，脉涩。治法：养血活络，行瘀止痛。方药：生化汤加桂枝、牛膝。3 .外感证证候：产后肢体、关节疼痛，屈伸不利，或痛处游走不定，或冷痛剧烈，畏寒恶风，或关节肿胀，麻木重着，恶寒，发热，头痛;舌淡，苔薄白，脉浮紧。治法：养血祛风，散寒除湿。方药：独活寄生汤。产后排尿异常要点：概念中医病因病机中医辨证论治概念产后排尿异常包括产后尿潴留及小便频数与失禁。产后膀胱充盈而不能自行排尿或排尿困难者称为产后尿潴留；产后排尿失去控制，不能自主排出者称为尿失禁。中医称本病分别为“产后小便不通”、“产后小便频数与失禁”。中医病因病机1 .产后尿潴招的主要病机膀胱气化不利。常见病因病机有气虚、肾虚、血瘀、气滞。2 .产后小便频数与失禁的主要病因病机气虚、肾虚。中医辨证论治中医分型治疗 (一)产后尿潴留中医分型治疗(二)产后小便频数与失禁厂1气虚证2 .血热证3 .血瘀证I4.气滞证（一）产后尿潴留1 .气虚证证候：产后小便不通，小腹胀急疼痛或坠胀，倦怠乏力，气短懒言，面色胱白；舌淡，苔薄白，脉缓治法：益气生津，宣肺利水。方药：补气通脖饮。2 .肾虚证证候：产后小便不通,小腹胀急疼痛,腰膝酸软,面色晦黯；舌淡，脉沉细迟弱。治法：补肾温阳，化气利水。方药：济生肾气丸。3 .血瘀证证候：产后小便不通，小腹胀满刺痛,乍寒乍热；舌紫黯，苔薄白，脉沉涩。治法：养血活血，祛瘀利尿。方药：加味四物汤。4 .气滞证证候：产后小便不通,小腹张满或痛,情志抑郁,胸胁胀痛，烦闷不安；舌淡红，脉弦。治法：理气行滞，行水利尿。方药：木通散。（二）产后小便频数与失禁1 .气虚证证候：产后小便频数，或失禁，气短懒言，倦怠乏力，小腹下坠，面色不华；舌淡,苔薄白，脉腹弱。治法：益气固摄。方药：黄黄当归散加山茱萸、益智仁。2 .肾虚证证候：产后小便频数，或失禁，夜尿频多，头晕耳鸣，腰膝酸软,面色晦黯；舌淡，苔白滑，脉沉细无力，两尺尤弱。治法：温阳化气，补肾固蜉。方药：肾气丸加益智仁、桑蝶峭。【A?型题】产后5天，高热不退，烦渴引饮，大便燥结，恶露不畅，色紫暗如败酱，臭秽如脓，小腹疼痛拒按，舌红，苔黄而干，脉数有力。方用A.解毒活血汤B.大黄牡丹皮汤C.清营汤D.安宫牛黄丸E.五味消毒饮【正确答案】E【答案解析】从患者的临床体征与舌脉看，患者为产褥感染的感染邪毒证,尚未达到热陷心包的程度，应采用五味消毒饮清热解毒，凉血化瘀。该题针对“产褊感染感染邪毒证的首选方剂”知识点进行考核【Az型题】产后恶露过期不止，量较多，色红夹有血块，伴乳房、少腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干，脉弦。此属A.血瘀B.血热C.阴虚血热D.肝郁血热E.气滞血瘀【正确答案】D【答案解析】血热型主要证候：产后恶露过期不止，量较多，色深红，质稠粘，气臭秽，口燥咽干，面色潮红，舌红，苔少，脉细数无力。证候分析：产后营阴耗损，虚热内生，气郁化热或感热邪，热扰冲任，迫血妄行，故恶露过期不止，量较多；血被热灼，则色深红，质稠粘，气臭秽；虚热上浮，故面色潮红；阴液不足，则口燥咽干。舌红，苔少，脉细数无力，为阴虚内热之征。治疗法则：养阴清热，凉血止血。方药举例：保阴煎加帽牡蛎、炒地榆。若兼乳房、少腹胀痛，心烦易怒，恶露中夹有血块，口苦咽干，脉弦数者，此属肝郁血热之证。治宜疏肝解郁，清热止血，方用丹桅逍遥散。