2024复发直肠癌治疗的进展.docx

2024复发直肠癌治疗的进展摘要近年来手术技术的进步使得直肠癌根治术后的复发率明显下降，但仍有2.4%10.0%的直肠癌患者存在手术后局部复发,即局部复发直肠癌(LRRC全盆腔脏器切除术是唯一可能治愈LRRC的方法。近10年来，伴随着多学科综合治疗协作组会诊制度的普及和医学影像学及外科技术的巨大进步，LRRC的治疗模式发生了重大的改变。充分准确的术前评估、个体化的术式选择显著地降低了患者的术后并发症发生率，多学科模式下合理的新辅助放化疗+充分的手术切除范围提高了RO切除率,让LRRC患者获得了更好的预后。此外，更科学的术后护理提高了患者术后生活质量。本文对近些年LRRC治疗上取得的新进展进行了总结。世界卫生组织的统计数据显示，结直肠癌是发病率第三位的恶性肿瘤1o有7.7%的直肠癌患者会在术后发生局部复发2o局部复发直肠癌(locallyrecurrentrectalcancerzLRRC)指直肠癌根治术后，在原发部位及其周围残余肿瘤细胞的继续发展，不伴远处复发。复发肿瘤与原发肿瘤有高度的生物学相似性，可以认为其为原发灶的残余复发3o一、LRRe的术前影像学评估更为准确在过去，影像学技术的限制可能导致患者的术前肿瘤分期不准确，极大阻碍了复杂盆腔手术的发展和进步。近年来，随着影像技术的发展，经直肠超声内镜、CT.MRl已被常规应用于直肠癌的术前影像学分期。经直肠超声内镜能够准确评估肿瘤在肠壁内的浸润深度。借助直肠内镜超声引导下的活检,是病理学确认LRRC诊断最重要的方式40在上个世纪90年代和本世纪初，32排或者64排CT仍然是各大医疗中心的主力影像学装备。近年来，随着高清256排CT的全面推广，CT扫描结果更为准确。同时配合三维重建技术，使手术医师能够在手术之前获得肿瘤局部侵犯的范围、程度等准确信息。此外,准确的CT定位还可以用于放射性粒子1251的植入5o与CT比较，MRI对软组织分辨力更高，对LRRC的诊断准确率显著较高6Jo相较于传统的MRI检查的一般序列，弥散加权成像在MRI诊断LRRC方面具有更好的优势。复发肿瘤通常表现为弥散受限的异常信号，因此弥散加权成像可以更好地区分炎性改变和肿瘤复发，甚至目前正在研究表明弥散加权成像可以预测肿瘤的侵袭性和治疗反应性等7o与CT相比，MRI在对LRRC可切除性的评估中具有更高的应用价值。有研究表明，以局部扩大切除术后病理学检查结果为参照，增强CT与MRI判断复发肿瘤侵犯邻近器官情况比较,增强CT和MRI判断LRRC累及邻近器官的准确率分别为70.8%和68.7%o其中，CT判断肿瘤是否侵袭骨性结构的准确率最高。而增强MRI判断中央型LRRC准确率较高。另外,采用CT-MRI多模态融合影像能够更准确地判断复发肿瘤的局部侵犯情况61由于MRl对肿瘤与周围正常组织边界的判定较CT显示更清晰。因此，MRI图像中能够更加精确地显示肿瘤的侵及范围，从而准确地指导放疗实施8o对于远隔转移的分期通常可以通过全身的增强CT扫描来完成，对于性质不清的病灶可行PET-CT进一步确认。PET-CT在判断局部病变的良恶性及发现转移灶方面有其独特的优势，但在判断炎症或者瘢痕术后改变时可能出现一些假阳性的情况,这一点也需要外科医师格外关注,避免误诊9o局部复发模式对于治疗策略和预后有着明显的影响，有多种LRRC的分类方法，如Themayoclinic法、Wanebo法、Leeds法、Yamada法及NCIM改进的方法。目前，在临床上较为广泛应用的分型方法是来自美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的Moore等提出的MSKCC法。MSKCC法将LRRC分为中央型（仅累及吻合口、直肠系膜、直肠旁组织、会阴）；后向型（复发肿瘤向后方累及t氐骨/尾骨/舐前筋膜）；侧向型（复发肿瘤向两侧累及盆腔侧壁结构）；前向型（复发肿瘤向前侵及膀胱、阴道、子宫、精囊腺等泌尿生殖系统上述较早时期提出分类方法只针对LRRC复发的方向以及侵袭的结构做出了简单的分类，但是忽略了复发模式与患者预后的关系。后来人们发现侧向侵袭型和t氐骨高位侵袭型的复发类型可能导致RO切除率降低与术后不良结局的发生，于是逐渐有了更贴合患者预后的分类方法。北京大学第一医院根据术前影像学评估提出了一种新的LRRC的分型方法（F分型）10o考虑到肿物累及盆腔前方脏器者行盆腔脏器切除术较易达到RO切除，而累及两侧盆壁及舐骨者RO切除率较低，将盆腔分为3方向：右侧盆壁、左侧盆壁以及后方舐尾骨；FO为无盆壁侵犯，F1为侵犯1处盆壁（舱骨、两侧盆壁之一），F2为侵犯两处盆壁，F3为侵犯3处盆壁。对于FO和F1型LRRC应争取积极手术,对于F2和F3型,特别是肿瘤侵袭t氐骨或后夕M则部LRRCz则宜通过多学科治疗,如术前放疗或放化疗积极创造条件。术前新辅助治疗有效，F分级降级者可手术，治疗中局部肿瘤继续发展或出现远处转移者则应避免不必要的高风险手术。准确的LRRC影像学评估有助于临床医师更准确地作出手术抉揖2,61二、LRRC手术治疗的巨大进步1.手术切除范围的进步：1948年盆腔脏器切除术pelvicExenteration,PE）首次被用于治疗复发子宫颈癌、子宫内膜癌。1950年第1例局部晚期直肠癌的盆腔内脏切除术成功完成。直到上个世纪80年代，该手术才被应用于局部复发的直肠肿瘤的治疗。全盆腔脏器切除术（totalpelvicexenteration,TPE）是PE的一种，指切除盆腔内肿瘤、内生殖器官、膀胱、远测输尿管、直肠及部分乙状结肠、转移淋巴结、盆底腹膜、提肛肌及外阴，并做消化道及尿路重建，对于向前侵犯膀胱三角、前列腺的患者有较好的治疗效果。但对复发肿瘤盆腔广泛累及的患者，传统TPE的效果不理想，累及范围较小的患者采用开腹TPE又显得代价过大，患者的手术创伤和术后生活质量堪忧11,12o临床医师面对一大一小两个瓶颈需要寻觅新的治疗方案，LRRC治疗的新理念应运而生。多学科综合治疗协作组会诊制度的发展扩大了LRRC患者根治术的适应证范围，使得肿瘤广泛累及的患者获益。骨科医师的参与使耻骨、舐骨受累及的部分患者有机会进行扩大切除。有研究表明，GIigIi线锯用于TPE手术中联合能骨的切除,在完成能骨的RO切除的同时避免舐尾部区域的额外切口,缩小联合靓骨切除的TPE手术的创伤，改善患者的术后的生活质量，为累及舐骨的LRRC患者提供了新的手术选择130针对既前复发直肠的研究显示，经腹或腹会阴联合切除组、单纯舐骨切除组和腹既联合切除组患者术后1年和3年总体生存率差异无统计学意义。因此，通过联合能骨切除手术实现RO切除是治疗直肠癌t氐前复发的有效手术方式14o在多学科医师的共同努力下，如今LRRC手术的适应证进一步扩大：（1）肿瘤浸润深度为T3及以上，侵犯邻近盆腔脏器（男性侵犯前列腺、精囊腺及膀胱三角；女性侵犯子宫阴道及膀胱三角）；（2）淋巴结转移限于盆腔内，没有远处转移；（3）患者身体状况良好，能够接受手术；（4）术前评估应证明RO切除术或R1切除术的可行性，且术后残余病变最小，可接受术中放疗。LRRC手术禁忌证包括：（1）侵犯上舐骨（S1）或腰椎；（2）多灶性W瘤伴周向或广泛的盆腔侧壁受累；（3）肿瘤侧向侵犯坐骨切迹；（4）骼总血管或器外血管包裹15O腹腔镜TPE使得复发累及范围较小的LRRC患者获益。传统开腹TPE对部分复发局限的患者显得代价过大。近10年来，随着高清腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜辅助下TPE为这类患者带来了希望。本中心对近10年本院的多例开腹和腹腔镜TPE手术进行对比研究发现：二者的术后生存时间、RO切除率没有显著差异16,但与开腹相比，腹腔镜手术术中出血量显著减少，术后住院时间更短，并发症更少16z17o有学者提出了腹腔镜联合经会阴内窥镜的双入路手术，可以提供更清晰的术野，更好地完成RO切除18o总体上来看，腹腔镜技术的进步使得复发局限的患者获益。2.重建技术的进步：LRRC患者的术后重建主要包括尿道、肠道重建，以及盆腔及会阴缺损修补。尿道重建的方法包括：输尿管皮肤造口、双输尿管断端植入造口的结肠以及回肠代膀胱腹壁造口即BriCker法和WallanCe法190BriCker法采用两侧输尿管分别与回肠吻合，手术耗时较长，且术后输尿管吻合口狭窄率较高。Wallance法采用双侧输尿管侧侧融合后再与回肠端端吻合重建泌尿系统,Wallance法手术耗时短且术后梗阻发生率较低，但是此类患者一旦出现输尿管吻合口狭窄则会累及双侧肾，后果可能更为严重，且术后肾盂感染风险较高。本中心的经验显示WallanCe术式耗时更短，操作容易，是更好的选择20o总体上，输尿管结肠吻合和皮肤造两类方法引起泌尿系感染的概率较高，回肠代膀胱术仍然是大多数TPE术后泌尿系统重建的主流选择。原位新膀胱重建法是膀胱切除术后常用的一种重建方法，它取近端回肠作为新膀胱直接与输尿管和尿道相连，避免了腹壁造口，保留了自主排尿功能，术后并发症更少，但在患者的适应证与禁忌证选择上这种方法要更为严苛，尿道边缘肿瘤残余、肝肾功能不全以及排尿存在障碍的患者均为绝对禁忌证，慢性肠道炎症以及肠道恶性病变是其相对禁忌证，此外患者在术后排尿失去神经敏感性，要进行ValSalVa动作的康复训练以控制排尿的时机。原位新膀胱重建法主要用于膀胱癌根治术后的尿道重建，在女性盆腔恶性肿瘤中也有应用，有报道1例因宫颈癌接受TPE的43岁女性患者在术后采取了原位新膀胱重建法，但是关于其在结直肠肿瘤患者的TPE术后重建中的应用还未见报道，未来有望开展尝试21o消化道重建的方法有结肠腹壁造口、结肠肛管吻合（肛门及其括约肌未受肿瘤侵犯总体来看，减少腹壁造口能够极大改善患者术后生活质量。因此，复发肿瘤位置较高者，应该在根治性切除的基础上尽量保留肛门，避免结肠皮肤造口。能够完成回肠代膀胱重建的，则尽量避免输尿管皮肤造口。术后重建是TPE手术的关键部分，重建质量与患者术后的恢复时间和术后生活质量密切相关。最新的研究指出，在整形外科医师的帮助下，股薄肌脂肪筋膜瓣可以用于TPE手术后的骨盆缺损的重建，该皮瓣并发症少，存活率高，体积足够大，对供体部位的功能影响轻微，是盆底重建的理想选择，在整形科医师的帮助下，可以完美解决盆底缺损问题22o腹直肌垂直肌皮瓣分组重建骨盆缺损也能取得满意的疗效23o近年来，各种人工合成材料也逐步被用于盆腔的修补。有研究报道了1例复发宫颈癌患者使用Bakri球囊作为TPE术后盆腔填充物并取得了不错效果24o我国的研究表明，基底膜生物补片具备优异的组织修补和再生功能，在盆壁缺损进行修补的临床应用中取得了良好的疗效25o三、LRRC综合治疗手段的巨大进步除了手术以外，针对LRRC的多种新兴疗法也在发展。术前新辅助治疗的应用提高了RO切除的可能性。RO切除对LRRC患者的远期预后存在重要影响,可行RO切除的患者应优先考虑RO切除。潜在可行RO切除的患者,术前新辅助治疗能降低肿瘤分期，提高RO切除率，改善预后26,27L有研究将接受手术治疗的LRRC患者分为4组，分别是新辅助放化疗组、新辅助化疗组、辅助放化疗组和单纯手术组，结果显示RO切除比例最高的是新辅助放化疗组，其次是新辅助放疗和辅助放化疗组。新辅助放化疗组5年局部控制率最高，可见术前的放化疗可以显著改善LRRC的治疗效果28O术中放疗已经用于治疗LRRC仍存在争议，有研究认为术中放疗是安全有效的，但研究提示术中放疗似乎不能改善LRRC的生存期。对于R1/R2切除的患者，进行术中放疗是可行的29o碳离子/质子治疗是LRRC治疗的选择之一。日本一项研究对498例LRRC患者的治疗方式进行了预后分析，结果表明，生存预后最好的为手术切除的患者，其次是接受了碳离子/质子治疗的患者，且二者的预后接近一致,均显著优于化疗/放疗和姑息治疗组30o对于不可切除的LRRC患者,CT引导下射频消融治疗是一种新兴的姑息治疗手段，可以有效控制疼痛31o分子靶向药物治疗、放射性粒子植入治疗、热灌注化疗及射频消融治疗都能不同程度地改善患者的治疗效果，延长患者的术后生存时间。近年来,LRRC的发生率有上升趋势,LRRC的规范化治疗已成为一个刻不容缓的问题。目前,对于LRRC患者，根治性手术仍然是最好的治疗方式。随着手术技术和治疗理念的发展进步，LRRC的治疗已经有了新的发展，精准的影像学技术、腹腔镜技术的运用、多学科综合治疗模式的推广、新手术器械和手术入路的发明和发展、新辅助疗法及其他新兴疗法的产生、术后尿道重建方法及术后皮瓣重建技术的改进等，者阱及大地改善了LRRC患者的疗效，改善了患者的术后生活质量。与过去相比，如今TPE的术后并发症发生率、再次手术率、死亡率均有了显著降低。RO切除率、骨切除手术和皮瓣重建率越来越高，同时术中出血显著减少32虽然在过去十几年里，LRRC治疗取得了巨大的进步，但是外科医师仍然面临很多复杂的问题。如何在尽量保留器官和功能的前提下尽可能做到根治性切除是外科医师面临的一大挑战。近年来，多学科综合治疗协作组会诊制度已经深入人心，在未来的发展中，外科医师应该更多地依赖影像科、放化疗科、骨科、整形科的专业力量，通过综合治疗的模式尽量降低肿瘤的术前分期。通过个体化的准确评估，在根治的基础之上因人施治，尽量减少手术创伤，缩短术后恢复时间，改善患者的生活质量和预后。相信随着更多科学理念的推广，上述难题将在后续的探索中获得更好的解决办法。参考文献1SiegeIRL.MiIIerKD1FuchsHE,etal.Cancerstatistics,2021J.CA,2021,71(1):7-33.DOI:10.3322caac.21654.2TanWJ1TanHJ,DorajooSR,etal.RectalcancersurveiIIance-recurrencepatternsandsurvivaloutcomesfromacohortfollowedupbeyond1Oyears(J.JGastrointestCancer2018,49(4):422-428.DOI:10.1007s12029-017-9984-z.PIattE,DoveIIG,SmoIarekS.SystematicreviewofoutcomesfollowingpelvicexenterationforthetreatmentofprimaryandrecurrentlocallyadvancedrectalcancerJ.Techcoloproctol,2018,22(11):835-845.DOfc10.1007s10151-018-1883-1.4HanC1TangX,YangM1etal.HowusefulisendoscopicultrasoundindifferentiatingT3T4aTstageofcolorectalcancer:aprospectivestudy(J.FrontOncol,2021,11:618512.DOI:10.3389fonc.2021.618512.5WangH1WangL,JiangY1etal.Long-termoutcomesandprognosticanalysisofcomputedtomography-guidedradioactive1251SeedImplantationforlocallyrecurrentrectalcancerafterexternalbeamradiotherapyorsurgeryJ.FrontOncol,2020,1e540096.DOI:10.3389fonc2020.540096.6李震洋，周林江,周提玮，等.盆腔增强CT和MRI在局部触发直肠疡多器官联合切除中应用价值研究切.中国实用外科杂志2020,40(10):1177-1180.DOL10.19538j.cjps.issn1005-2208.2020.10.18.7KaIiszKR,EnzerraMD,PaspuIatiRM.MRIevaluationoftheresponseofrectalcancertoneoadjuvantchemoradiationtherapyJ.Radiograph,2019.39(2):538-556.DOt10.1148rg.2019180075.8李宜南，刘涛，王畅等.磁共霰成像对直肠痕根治术后舐前豆发靶区勾画的指导意义见中华目龈卜科杂志,2020,23(12)：1170-1176.DOI:10.3760/.441530-20200905-00511.9李林法，赵葵，沈文华，等.(18)F-FDGhPET/CT显像诊断结直肠癌术后复发转移J.中华普通外科杂益2006.22(8):557-559.10张峻岭，吴涛，陈国卫，等.局部豆发直肠S手术根治性和预后的影响因累分析UL中华胃肠外科杂益2020,23(5):472-479.DOI:10.3760.441530-20200207-00042.涵义生，万远“刘玉村，等.全盆腔班器切除术治疗直肠癌术后盆腔局部复发UL中华普通外科杂志,2005.20(6):329-331.DOl:10.3760/j.issn:1007-631X.2005.06.001.12郭琢王畅，谢启伟，等.亘肠癌舐前复发47例临床病理学特征与预后分析见中国实用外科杂志,2018,38(11):1305-1309.DOl:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.11.20.13UemuraM,IkedaM,KawaiK1etal.LaparoscopicsurgeryusingaGigliwiresawforlocallyrecurrentrectalcancerwithconcomitantintraperitonealsacrectomy(JJ.AsianJEndoscSurgz2018,11(1):83-86.DOt10.1111ases.12407.14郭瞄王畅，杨晓东，等.直肠癌葩前复发不同手术方式的临床疗呦比蛟见中华国防外科杂志,2020,23:466-471.DOI:10.3760.441530-20200210-00045.115MishraN.LocallyrecurrentrectalcancerJ.DisColonRectum,2018,61(6):651-654.DOI:10.1097dcr.0000001111.16TangJ1LiuJ,DuB,etal.Short-andlong-termoutcomesoflaparoscopicversusopenpelvicexenterationforlocallyadvancedrectalcancer:asingle-centerpropensityscorematchinganalysisJ.TechColoproctolz2023,27(1):43-52.DOI:10.1007s10151-022-02691-0.17NonakaT1TominagaT,AkazawaY,etal.Feasibilityoflaparoscopic-assistedtransanalpelvicexenterationinlocallyadvancedrectalcancerwithanteriorinvasion(J.TechColoproctol.2021,25(1):69-74.DOI:10.1007s10151-020-02324-4.118HasegawaSlKajitaniR,MatsumotoY,etal.CombinedlaparoscopicandtransperinealendoscopictotalpelvicexenterationforlocalrecurrenceofrectalcancerJ.TechColoproctol,2020,24(6):599-601.DOI:10.17s10151-020-02187-9.19HagemansJAW,VgtELK,RothbarthJ,etal.Outcomesofurinarydiversionaftersurgeryforlocallyadvancedorlocallyrecurrentrectalcancerwithcompletecystectomy;ilealandcolonCondUitULEurJSurg0ncol2020,46(6):1160-1166.DOI:https:/doi.org/!0.1016<j.ejso.2020.02.021.KrafftU1MahmoudO1HessJ,etal.ComparativeanalysisofBrickerversusWallaceUreteroentericanastomosisandidentificationofpredictorsforpostoperativeUreteroentericstricture(J.Langenbeck1SArchSurg,2022,407(3):1233-1240.DOI:10.1007s00423-021-02413-4.21deIaGarzaJ,WiIsonSS,BehbakhtK.Totalpelvicexenterationwithasplit-thicknessskingraftneovagina,continentorthotopicneobladderandrectalreanastomosis,resultinginnoexternalostomiesandadequatesexualfunctionJ.GynecolOncol,2009,115(2):312-313.DOI:10.1016j.ygyno.2009.07.002.22ZhangCYangX1BiH.Applicationofdepithelizedgracilisadipofascialflapforpelvicfloorreconstructionafterpelvicexenteration(J.BMCSurg12022,22(1):304.DOL10.1186s12893-022-01755-0.23ChenQDongR1ZengA,etal.ThereconstructivestrategyforpelviconcologicalsurgerywithvarioustypesofMS-VRAMflapsJ.JPlastReconstrAesthetSurg12022,75(7):2090-2097.DOL10.1016j.bjps.2022.02.014.24AminimoghaddamS,HivehchiN,GhaemiM1etal.UsingBakriballoonasavisceralreplacementforoccupyingpelviccavityinpelvicexenteration,acasereportJ.IntJSurgCaseRep,2022,99e107646.DOI:10.1016j.ijscr.2022.107646.25陈国良，王虞迷，张善，等.基底膜生物补片重建盆底在局部晚期或局部豆发直肠点盆腔脏器联合切除术中的临床应用几中华胃肠外科杂志,2023,26(3):268-276.DOI:10.3760441530-20221208-00516.26PeIvExCollaborative.Surgicalandsurvivaloutcomesfollowingpelvicexenterationforlocallyadvancedprimaryrectalcancer:resultsfromaninternationalcollaborationJ.AnnSurg12019,269(2):315-321.DOI:10.1097sla.0000000000002528.27KuIuY1MehrabiA1KhajehE1etal.Promisinglong-termoutcomesafterpelvice×enterationJ.AnnSurgO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