20170717-北京海淀区蓝旗营小区2号楼 7.17”一般生产安全事故调查报告（高处坠落）.docx

海淀区蓝旗营小区2号楼7.17"一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】熊安生【事故调查报告名称】海淀区蓝旗营小区2号楼7.17”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2016/8/25【附件（事故调查报告）】见附页附页:海淀区蓝旗营小区2号楼7.17一般生产安全事故调查报告2017年7月17日11时10分许，在海淀区蓝旗营小区2号楼1002室发生一起高处坠落事故。北京熊安生建材经营部（以下简称：熊安生经营部）雇用的工人田景德，在蓝旗营小区2号楼1002室南侧卧室阳台安装新窗框的过程中，不慎坠落至本楼2层平台，坠落高度约20.16米。现场人员立即拨打了110、120急救电话，120急救人员到场后确认田景德死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）事故相关情况海淀区蓝旗营小区2号楼1002室业主为孙凤岐。2017年6月初，孙凤岐家人通过电话向熊安生经营部经营者熊安生之子熊文军咨询更换新窗户事宜。随后，熊文军上门对需要更换的窗户进行了测量并报价。6月20日，孙凤岐和家人在北京市朝阳区北沙滩一号院35号楼红星美凯龙负二层B2072-2熊安生经营部签订了定/销货单，订购了京港亚品牌的窗户，并交付了货款。2016年，熊安生与红星美凯龙环球（北京）家具建材广场有限公司签订了红星美凯龙家居商场展位租赁及管理服务合同，租赁期和服务期限均自2016年8月1日起至2017年7月31日止。展位编号为1071-AB2-z00061,位于综合馆负二楼B2072-2展位。展位用途为仅限于经营京港亚品牌及系列窗类商品。2017年1月1日，熊安生与北京京港亚建材有限公司签订了经销（代理加盟）协议书，授权经销期限为2017年1月1日起至2017年12月31日，授权经销区域为北京市北沙滩红星美凯龙。协议书中第九条测量及安装第一款注明：”本合同所涉及测量、安装由乙方负责，所产生的测量、安装及相关售后由乙方承担。”（二）事故单位情况熊安生经营部，组成形式为个体（内地），经营者熊安生，经营场所北京市朝阳区北沙滩1号院35号楼二层B2072-2,2015年5月6Fl取得个体工商户营业执照，统一社会信用代码：92110105MA00C9DJ5Mo经营范固包括：零售建材；（执照有效期至2018年1月28日）。（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于海淀区蓝旗营小区2号楼1002室南侧卧室阳台。该阳台东、西、南三面砌有高L27米、宽0.74米、长LI米的混凝土栏板，新窗框安装于围栏上方，且已基本安装到位，但尚未安装玻璃。据目击者介绍，事故发生时，死者正蹲在阳台混凝土栏板上方东南角处进行窗框调平作业，现场遗留有用于窗框调平的垫块和相关工具。二、事故经过及抢险救援情况2017年7月17日，熊文军分别通知新窗安装工人田景德和旧窗拆除工人刘荣财，到海淀区蓝旅营小区2号楼1002室更换窗户。上午8时10分左右，刘荣财、田景德、李方八等3名工人到达1002室，刘荣财拆除旧窗后，田景德带着李方八开始安装新窗窗框。11时10分左右，李方八站在阳台混凝土栏板内西侧地面调整窗框，田景德未采取任何安全防护措施，蹲在阳台混凝土栏板上方东南角处调平窗框过程中，不慎坠落至本楼2层平台，坠落高度约20.16米。现场立即拨打了110、120急救电话，经120急救人员现场确认，田景德已死亡。事故造成直接经济损失约71.1万元。死者：田景德,男，50岁，户籍地:湖北省利川市文斗乡核桃村3组6号，身份证号：42280219670815XXXX.经查，熊安生经营部经营者为熊安生，该经营部的窗户销售、测量、安装由熊安生之子熊文军负责，熊文军在安排蓝旗营小区2号楼1002室窗户更换时，未依法对从业人员进行安全生产教育培训，未安排人员现场监护。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（）事故直接原因田景德安全意识淡薄，未采取安全防护措施，冒险登高作业，最终造成事故。（二）事故间接原因熊安生作为熊安生经营部的经营者，主要负责人，疏于对所属人员的管理，致使该经营在安排窗户更换作业前，未依法对从业人员进行安全生产教育培训；作业中未安排人员现场监护，任由从业人员随意作业，为事故的发生埋下了隐患。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起作业人员违规作业、现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）出景德未采取安全防护措施，冒险登高作业，违反了，中华人民共和国安全生产法第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）熊安生作为熊安生经营部的经营者、主要负责人，硫于对经营部安全生产工作的督促和检查，致使该经营部在安排窗户更换作业前，未依法对从业人员进行安全生产教育培训：作业中未安排人员现场监护，任由从业人员随意作业，为事故的发生埋下了隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五条：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定和第十八条第（五）项规定：生产经营单位主要负责人负有督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责的规定。事故调查组据此认定熊安生对事故的发生负有领导责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对熊安生处以上年年收入百分之三十罚款的行政处罚。五、防范措施事故调查组建议区安全监管局责成熊安生经营部深刻吸取事故教训，依法对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，加强拆除、安装作业现场的安全监管，杜绝违法、违规行为，防止类似事故再次发生。