山西省职业病医师申请表.docx

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山西省职业病医师申请表.docx

职业病诊断医师资格申请表姓名性别照片（1寸免冠照片）身份证号码职称专业联系电话医师主要执业机构单位意见（公章）年月曰提交材料1、医师执业证书复印件；2、中级以上卫生专业技术职务任职资格证书复印件；3、从事职业病诊断、鉴定相关工作三年以上证明；4、按规定参加职业病诊断医师相应专业的培训，并考核合格证明复印件。审核意见签字：年月日审批意见签字：公章年月日

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