苏州市工伤保险协议医疗机构申请表.docx

苏州市工伤保险协议医疗机构申请表申请机构申请时间单位盖章苏州市社会保险基金管理中心印制填写说明一、本表要求字迹工整清楚，内容详细真实。二、“单位简介”一栏由医疗机构填写单位基本情况介绍。三、医疗机构向人社部门提交本申请书时，附以下材料，并承诺材料真实有效：1 .苏州市工伤保险协议医疗机构申请表（原件）；2 .医疗机构执业许可证及医疗机构等级批准文件（原件和复印件）；3 .事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照（原件和复印件）；4 .临床科室设置及医务人员配备情况说明（原件）；5 .申请当年度的医疗收支情况说明（包括实际开放床位数、年度住院人数等），开业当年度申请的，提供开业当年度的医疗收支情况说明（原件）；6 .江苏省社会法人信用信息查询报告（原件）；7 .苏州市医疗保障定点医院医疗服务协议（原件）；8 .与江苏省人社一体化信息系统联网结算系统建设情况说明（原件）；备注：上述材料均需加盖申请单位公章。四、本表一式贰份。单位名称单位地址统一社会信用代码医疗机构类别医院等级法人代表移动电话经办人移动电话联网结算建设情况位介单简卫生技术人员构成人数获得执业资格人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设备及病床数科室床位数负责人姓名负责人专业技术职称科室人数大型仪器设备清单名称规格产地价格收费标准年业务量（诊疗人次）申请医疗机构意见申评机构承诺书：我机构自愿承担工伤保险医疗服务，申请成为工伤保险协议医疗机构，并对以下事项作出承诺：1 .承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2 .承诺本机构自提出申请之日起前一年没有违法违规行为以及被卫生健康部门行政处罚或正在接受相关部门调查处理的情况，且未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3 .如签订服务协议，承诺严格按照工伤保险和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。法人代表签字（单位盖章）：年月日苏州市社会保险基金管理中心审核意见（单位盖章）年月日