城南区2024 年老年人健康管理服务工作实施方案.docx

城南区2024年老年人健康管理服务工作实施方案为全面深入贯彻落实党的二十大精神，推进健康中国建设，根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）和国家、省、市关于基本公共卫生服务相关要求，切实做好老年人健康管理，加快推进医防融合工作，满足群众日益增长的健康需求,结合我县实际，制定本实施方案。一、指导思想全面贯彻落实国家、省、市卫健委关于老年人健康管理工作要求，本着“预防为主、健康惠民”的方针和“早发现、早诊断、早治疗”的原则，充分利用医疗卫生资源，采取相应的预防控制措施，全面了解老年人群的健康状况，分析评价老年人群疾病的变化趋势及其影响因素，制定科学的干预策略与措施，进一步提高老年人健康水平和生活质量，倡导全社会尊老、爱老风尚，推进健康梓潼建设。二、项目目标为城乡老年人开展综合评估、健康体检和健康指导，通过健康指导与评估，开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，并按需提供慢性病治疗、管理等健康服务，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病的伤害，进一步提高和改善老年人生活质量和健康水平。三、服务对象全县范围内65岁及以上常住居民。四、服务内容为辖区常住老年人提供1次健康管理和中医药管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、生活自理能力、体育锻炼、饮食习惯、吸烟、饮酒、职业暴露、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药、预防接种等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酎和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、腹部B超（肝胆胰脾）和心电图检查。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。L对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的，应及时治疗或转诊。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊，并随访复查或转诊结果。3,进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务时间。（五）中医药管理。按照老年人中医药管理服务记录表开展中医体质辨识，将辨识结果告知服务对象，根据不同体质进行相应的中医药保健指导。五、组织实施（一）县卫健局。负责制定年度工作实施方案，加强项目工作质量管理，对服务项目工作质量、进度纳入每月日常工作监管通报，对项目实施进行监督和绩效考核，确保项目工作顺利开展。（一）县疾控中心。定期对项目工作进行技术指导、管理和监督考核。加强对乡镇卫生院和村卫生室从事老年人健康管理人员的培训,提高服务水平，确保项目工作质量。（三）县级医疗机构。全面落实老年人医疗服务优待政策，对老年人看病就医实行优先照顾，在挂号、就诊、收费、取药、住院等窗口设置“老年人优先”标志，满足老年人基本医疗，转诊、康复需求。同时，县中医院承担老年人中医药管理技术指导和中医药服务管理相关培训。（四）乡镇卫生院、村卫生室。L加强与乡镇、村（居）委会、派出所、敬老院等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息，摸清辖区65岁及以上常住老年人底数，建立动态电子台账，并将年度应检及实际体检的老年人花名册电子台账报基层股备案。广泛开展老年人健康管理服务宣传，告知服务内容，负责辖区老年人体检人员组织，全面落实辖区老年人健康管理服务各项指标任务。督促体检机构在15日内反馈体检报告单，根据体检结果做好健康评估和分类指导及后续有针对性的健康管理等服务，建立体检报告发放登记册，做好体检报告发放登记记录。2 .对于未参加健康体检的老年人，基层医疗卫生机构要主动了解老年人的健康状况，结合其他渠道开展健康体检的结果做好相应健康管理服务。3 .加强老年人健康管理信息的反馈及系统管理。加强村卫生室项目工作的培训、指导与管理。充分利用四川省健康档案云平台系统，“长虹妥妥医”等开展老年人健康管理信息维护，提高老年人健康管理信息的规范性、准确性。4 .及时完善体检信息。各卫生院在体检结束后，安排专人负责体检信息的完善和质控，并按照一定比例抽查体检及报告发放的真实性,了解群众的满意度。（五）各体检机构。无体检能力的乡镇卫生院可委托相邻的中心卫生院或县妇幼保健院作为体检机构实施体检（长镇卫生院、仁镇卫生院、昌镇建兴卫生院可委托昌镇中心卫生院作为体检机构；双板镇卫生院、武镇卫生院、州镇仙峰卫生院可委托许州镇中心卫生院作为体检机构；卧镇卫生院、金龙镇卫生院、雅镇仙鹅卫生院可委托黎雅镇中心卫生院作为体检机构；文镇卫生院、宝乡卫生院、仁和镇大新卫生院可委托仁和镇中心卫生院作为体检机构；观义镇卫生院、石牛镇卫生院、玛瑙镇卫生院、自强镇卫生院可委托县妇幼保健院作为体检机构）。L合理制定体检工作计划。根据老年人健康服务管理规范要求和服务内容，倒排工期，在2024年5月底前对所分配辖区老年人按服务规范全方位开展一次健康管理服务，并完规范完善体检表相关内容，对行动不便、卧床失能老年人、严重精神障碍患者等提供预约上门健康检查，确保完成目标任务。2.及时发放体检报告单。以卫生院为单位，确保体检对象在15日内拿到体检报告单，每体检完一个机构就协助卫生院到村卫生室集中下发和解读每一份体检报告，并做好个性化健康指导后再体检下一个机构，确保服务对象满意度。对集中发放体检报告单没有到现场领取的，由卫生院协助村卫生室发放、解读和健康指导到位。六、资金管理全县65岁及以上老年人健康体检经费统一在国家基本公共卫生服务经费中支出，按四川省公共卫生服务补助资金管理办法等相关规定，做到专款专用。无体检能力的卫生院要按照徐阳市医疗服务价格项目汇编2023版（阳医保办（2023）9号）规定，向体检机构据实结算老年人体检经费，支出标准不超过100元/人。七、工作要求（一）加强组织领导。各单位要高度重视，以关心关爱老年群体健康作为出发点和落脚点，积极安排部署，统筹资源做好我县65岁及以上老年人健康管理工作，确保在2024年5月底前全面完成目标任务。（二）强化项目考核。项目实施包括服务数量、服务质量、信息管理、结果反馈、服务效果、居民满意度等。县卫健局每月将老年人健康管理工作纳入基本公共卫生服务项目纳入日常监管通报，从2024年6月起对目标任务未完成和工作质量差的卫生院进行通报扣分，直至全面完成目标任务。各体检机构配合卫生院共同做好老年人健康管理服务，各卫生院老年人健康管理绩效考核情况与体检机构挂钩，卫生院老年人健康管理项目考核得分90分及以上的按100%拨付体检经费，90分以下的每下降一个百分点扣相应体检经费。同时，对体检质量、群众满意度差的机构来年将取消或调整减体检任务。（三）加强项目宣传。各卫生院加强与乡镇政府、村（居）委会等单位工作联系，加大老年人免费体检的宣传力度，通过广播、网络、电视等宣传载体和宣传栏、宣传单、健康讲座等宣传形式开展广泛宣传，让广大群众知晓65岁及以上老年人体检的益处，进一步营造主动参与的积极氛围