鼻科病证：鼻渊的诊疗.docx
鼻科病证：鼻渊的诊疗鼻渊多因六淫侵袭，热邪壅盛，蒸灼鼻窍，或脏腑虚损，邪滞鼻窦所致，以鼻塞、浊涕量多、鼻道有脓等为主要表现的鼻病。有急性与慢性之分，相当于西医化脓性鼻窦炎。历史沿革鼻渊病名及其定义最早见于内经。如素问气厥论说：“胆移热于脑，则辛鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”又素问至真要大论说：“少阴之复,懊热内作甚则入肺，咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。隋、唐时期医著对本病论述较少。宋、金、元时期仍多从胆热主论辨治，并在治疗方面积累了较丰富的经验。如严氏济生方鼻门所制苍耳子散，被历代医家认为是治鼻渊要药，一直沿用至今。元戴原礼秘传证治要诀及类方鼻卷十说：“鼻塞流涕不止，有冷热不同。清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。浊涕者，乃素问所谓胆移热于脑,故辛鼻渊是也，宜防风、甘菊之属，须以清浊别冷热。”明代对本病的病因病理论述观点颇多，治疗方法亦多。如虞按医学正传卷五说：“其或触冒风寒，始则伤于皮毛，而成鼻塞不通之候，或为浊涕，或流清汁，久而不已，名日鼻渊，此为外寒束内热之证也。原病式日肺热则出涕是也。”提出了“外寒束内热”的观点。李时珍本草纲目卷四说：“鼻流浊涕，是脑受风热。脑崩臭秽，是下虚J'提出了“脑受风热”、“下虚”的观点。先醒斋医学广笔记脑漏卷三说：“经云：胆移热于脑为鼻渊。夫髓者至精之物，为水之属，脑者至阳之物，清气所居。今为浊气邪热所干，遂下臭浊之汁，是火能消物，脑有所伤也。治法先宜清肃上焦气道，继以镇坠心火，补养水源，此其大略耳。”对鼻渊的治法提出了独特的看法。陈实功外科正宗卷四说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不已。治以蕾香汤主之，天麻饼子调之,亦可渐愈。如日久虚眩不已，内服补中益气汤，六味地黄丸相间服，以滋化源始愈。”指出了风寒、风热、湿热、虚损的原因和补虚的具体方法。张介宾景岳全书卷二十七谓：“鼻渊证，总由太阳、督脉之火甚者，上连于脑，而津津不己，故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上熏，津汁溶液而下，离经腐败，有作臭者，有大臭不堪闻者常以清化饮加白羡藜五钱或一两,苍耳子二至三钱。若火之甚者，再以清凉等剂加减用之，每获痊愈，或用宣明防风汤之意亦可。但此证一见即宜节戒早治，久则甚难为力也。凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。故新病者多由于热，久病者未必尽为热证。此当审察治之。若执用寒凉,未免别生他病。其有漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等证。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”从而对本病的病因病理、治疗方法等均作了比较全面的论述。清代对鼻渊的论述亦很多。如张璐张氏医通鼻-卷八说：“鼻渊，鼻出浊涕，即今之脑漏是也。经云：胆移热于脑，则辛鼻渊，传为蝴蔑瞑目。要皆阳明伏火所致。宜风药散之，辛夷散加苍耳、薄荷，夏月加黄苓、石膏。不应，非火也，膈上有浊痰，湿热也，双解散加辛夷。”提出了“阳明伏火”的病因病理及其治法。冯兆张冯氏锦囊秘录杂症卷六说：“鼻流浊涕不止者，名曰鼻渊，乃风热灼脑而液下渗，或黄或白，或带血如脓状，此肾虚之症也。经曰：脑渗为涕。又曰：胆移热于脑。原病式曰：如以火灼金，热极则反化为水。”又说：“久患鼻脓涕极臭者，即名脑漏。气虚者补中益气汤，阴虚者麦味地黄汤。”提出了肾虚、气虚、阴虚的证治。庆云阁医学摘粹杂证要法鼻病说：“鼻病者，手太阴之不清也。若肺逆不降，则宗气壅阻，而鼻塞流涕之病作矣。如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也。而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”认为鼻渊病机与脾胃、肺的失调有关。费伯雄医醇腾义卷二说：“脑漏者，鼻如涌泉，涓涓流涕，致病有三：日风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此伤风之脑漏也。阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也。冬日祁寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通,时流浊涕，此寒伤之脑漏也。致病不同，施治各异，宜随症辨之。风伤脑，桑菊愈风汤主之。火伤脑，清肝透顶汤主之。寒伤脑，通阳圣化汤主之。”费氏所论，基本上概括了前人对鼻渊病因的认识。从上述可见，古代对本病有鼻渊、脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等名称，中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学将鼻渊命名为急性鼻渊、慢性鼻渊。古代文献中，其病机多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者，如胆移热于脑,或脑受风热，或湿热、火热上蒸、外寒束内热等；其病属虚、属寒者，主要是脑寒、肾虚、阳虚、气虚等。但古人所论鼻渊因于寒者，有时也可能是指今之鼻鼻九。【病因病理】1 .风热犯鼻：外感风邪，肺失清肃，邪壅鼻窍，发为急性鼻渊。如医褊伤风寒说：“盖鼻渊属风热入脑,热气涌涕伤鼻”；又如类证治裁说：“有脑漏或鼻渊,由风寒入脑，郁久化热。”2 .肺胃热邪熏鼻：表邪失治，邪热壅盛，内传肺、胃，上蒸鼻窍，发为急性鼻渊。又急性鼻渊失治，邪毒滞留，以及饮食不节，辛辣厚味太过，肺胃郁热内生，上蒸鼻窍，发为慢性鼻渊。3 .肝胆湿热熏鼻：外感热邪失治，邪热壅盛，内传肝胆，上蒸鼻窍，与气血搏结，灼腐窦窍，发为急性鼻渊。又急性鼻渊失治，邪毒滞留，以及情志不遂，久郁化火，致肝胆郁热，熏蒸鼻窍，发为慢性鼻渊。如济生方鼻门说：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊。”4 .气虚邪滞鼻窍：肺脾气虚，肺气虚则清肃、驱邪无力，邪毒久滞鼻窍；脾胃虚则运化失司，浊阴上干，湿浊邪毒久滞鼻窍，发为慢性鼻渊。如景岳全书卷二十七说:“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火邪己去，流亦不止，以液道不能扃固也。”5 .阳虚寒凝鼻窍：肾阳虚则气少，驱邪不力，邪毒久滞于鼻；肾阳虚则督脉寒，湿浊不化，寒湿浊邪滞留窦窍,发为慢性鼻渊。【临床表现】一、急性鼻渊病史近期多有肺系外感病史，多并发于伤风鼻塞中后期。全身症状多有恶寒、发热，周身不适，食欲不振等症。局部症状主要有鼻塞、流浊涕、头痛与局部疼痛等。患侧持续性鼻塞，偶尔短暂减轻，鼻塞时伴嗅觉减退；鼻分泌物增加，呈脓性，量多，好转时渐转为黏脓性；头痛与局部疼痛：多有较明显的规律性。急性上颌窦炎以前额部疼痛为主，晨起轻，午后重，可能伴有同侧面颊部疼痛或上列磨牙痛。急性筛窦炎，疼痛多较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛，有时与急性额窦炎相似；后组筛窦炎有时与急性蝶窦炎相似，疼痛放射于枕部。急性额窦炎，前额部疼痛，疼痛有周期性，即晨起后开始头痛，逐渐加重，午后开始减轻，至晚间完全消失，次日又重复发作。急性蝶窦炎，在颅底眼球深处呈钝痛，早晨轻，午后重。检查在病变鼻窦附近的皮肤及软组织可有红肿或触痛；鼻腔检查见鼻黏膜明显充血、肿胀，尤以窦口附近为著，以中鼻甲和中鼻道黏膜为甚。鼻腔内有大量黏脓性或脓性鼻涕积留，用1%麻黄碱收缩鼻黏膜后，若为前组鼻窦炎者，可见中鼻道有脓性分泌物积留（彩图4）；若为后组鼻窦炎，则在嗅裂可见脓性分泌物积留。鼻窦X线检查，显示鼻窦黏膜增厚、模糊；若有积脓则见窦腔密度增高，上颌窦积脓者可见液平面。二、慢性鼻渊病史多有急性鼻渊病史，病程在3个月以上。症状多涕，呈脓性或黏脓性。前组鼻窦炎者，其涕易从前鼻孔探出；后组鼻窦炎者，其鼻涕常向后流入鼻咽部经口吐出而“多痰”；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。不同程度的鼻塞与嗅觉减退。头痛或有或无，多为钝痛或闷痛。前组鼻窦炎者，头痛多在枕部。全身症状一般不明显，或有头昏、倦怠、嗜睡、失眠、记忆力减退、注意力不易集中等症。检查鼻腔检查可见鼻黏膜充血、肿胀或肥厚，中鼻甲或下鼻甲肥大，甚或呈息肉样变；中鼻道或嗅裂、鼻腔底有脓性分泌物。必要时可行鼻窦体位引流。X线照片示窦腔模糊、混浊、密度增高，有时可见液平面或息肉阴影。必要时可行鼻窦CT或MRI检查，对诊断蝶窦炎和鉴别鼻窦占位性病变有重要价值。必要时行上颌窦穿刺冲洗。【辨证论治】1 .风热犯鼻证主证鼻涕黄黏量多，持续性或间歇性鼻塞，嗅觉减退。鼻黏膜红肿，前额或面颊部闷胀疼痛。伴发热恶风，咳嗽,口干。舌质微红，苔薄黄，脉浮数。证候分析风热邪毒犯鼻，气血壅滞，鼻窍不利，故见鼻塞、嗅觉减退，鼻黏膜红肿；前额或面颊部等处为窦窍之外应，邪入窦窍，气血壅滞于里，故在与之相应处有胀闷疼痛；邪壅鼻窍，与肺津互结，则为脓涕黏黄量多。全身及舌脉所见为肺经风热之证。治法疏风清热，宣肺通窍。方药苍耳子散合银黄连蒲汤加减。方中银花、连翘、薄荷疏风清热；黄苓、蒲公英清热解毒；白芷、辛夷花、苍耳子宣肺通窍。恶风者，加麻黄、葛根；咳嗽加浙贝母、杏仁；头痛明显者，注意选加清利头目之品，如以巅顶、枕部头痛为主者，多属太阳头痛，加藁本、蔓荆子；前额、眉棱、头角、颍部等处头痛为主者，多属少阳头痛，加川苜、柴胡、蔓荆子;面颊部疼痛，或痛连牙齿，多属阳明经头痛，重用白芷，加川苜。2 .肺胃热邪熏鼻证主证涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻黏膜深红肿胀，前额或面颊部闷胀疼痛明显。并见头痛重，发热，口渴欲饮，舌质红，苔黄厚，脉滑数有力。证候分析肺胃实热壅盛，熏蒸于鼻，气血壅滞，鼻窍不利，故见涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻黏膜深红肿胀，局部疼痛明显。全身及舌脉所见为肺胃实热证。治法清胃泻火，宣肺通窍。方药升麻解毒汤加减。方中黄苓、鱼腥草清肺热；升麻、葛根、赤芍清阳明热；蒲公英、甘草解毒祛邪；苍耳子、白芷、桔梗宣肺通窍，化浊除涕。大便秘结加大黄通腑泻热；涕难出者加皂角刺、穿山甲活血排脓；头痛或局部疼痛较重者，可加露蜂房23g,制草乌3g,并加白芍、生甘草，以利酸甘化阴，缓急止痛，并有助于缓和草乌燥烈之性。若病属慢性，伴咳嗽少痰，口微干，小便黄，大便或干结，舌质略红，苔微黄，脉洪缓有力或滑略数等肺胃郁热证者，亦可用清肺通窍汤加减。3 .肝胆湿热熏鼻证主证脓涕黄浊量多，鼻塞重。鼻黏膜红赤肿胀，前额或面颊部闷胀疼痛明显。伴头痛重，口苦咽干，烦躁易怒,目眩，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。证候分析肝胆湿热壅盛，熏蒸于鼻.，气血壅滞，鼻窍不利，故见脓涕黄浊量多，鼻塞重，鼻黏膜红赤肿胀，局部疼痛明显；全身及舌脉所见为肝胆湿热之证。治法清泻肝胆，利湿通窍。方药龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、桅子、黄苓清肝胆之热；泽泻、木通、车前利湿化浊；当归、柴胡、生地疏肝养肝；甘草调和诸药。若涕黄浊量多，并见头重身困，舌质胖，苔黄腻滑，脉濡数或细数者，多属脾经湿热证，方中去柴胡、龙胆草，酌加茵陈、生松仁、白蔻仁、蕾香之类利湿化浊。若病属慢性，伴头痛头昏，口苦咽干，烦躁易怒，小便黄，大便或干结,舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑略数等肝胆郁热证明者，亦可用奇授蕾香丸加柴胡、黄苓、龙胆草、茵陈、辛夷、木通之类。4 .气虚邪滞鼻窍证主证鼻涕黏白，量或多或少，鼻塞时轻时重，嗅觉减退，遇风寒则症状加重。鼻黏膜暗淡，鼻甲肿胀，或中鼻甲息肉样变。伴面色不华，倦怠乏力，舌质淡或淡胖，苔白，脉缓弱。治法益气健脾，化浊通窍。方药补中益气汤加白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲、川苜。补中益气汤益气健脾，升发清阳，清阳升，则浊阴自降；白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲、川苜芳香化浊，通窍除涕。若以肺气虚寒为主者，可用温肺止流丹合苍耳子散加减；若以脾虚湿盛、健运失司为主者，可用参苓白术散加减。5 .阳虚寒凝鼻窍证主证头痛，鼻塞，浊涕黏白，嗅觉减退，遇寒则症状加重。伴形寒肢凉，精神萎糜，常感腰背冷痛，或有背寒如掌大，小便清长，夜尿多。舌淡苔白，脉沉细弱。证候分析寒湿浊邪滞留，鼻窍不利，故见鼻塞、浊涕黏白，嗅觉减退；寒湿痹阻督脉，故见头痛；全身及舌脉所见为肾阳亏虚之证。治法温阳祛寒，通利鼻窍。方药麻黄附子细辛汤合苍耳子散加减。方中麻黄附子细辛汤温阳散寒；苍耳子散化浊除涕，通利鼻窍。头痛明显者，酌加露蜂房、制草乌、白芍、生甘草。【其他治疗】一、外治1 .滴鼻：用1%麻黄碱、滴鼻灵、50%鱼腥草液、鹅链液之类滴鼻，每日23次。2 .吹鼻：用冰连散、吸鼻散之类吹入鼻腔，以祛邪止涕，每日23次。二、针灸治疗L体针法：急性鼻渊，取迎香、印堂、列缺、合谷、尺泽，口苦咽干加太冲、风池，泻法，每日1次；慢性鼻渊取迎香、上星、太白、足三里、肺俞、三阴交；阳虚加命门、百会，平补平泻法，每日1次。3 .耳针法：主穴取内鼻.、额、鼻眼点、上颌；配穴取肺、胃、脾、肝、胆、肾上腺，每次选主穴2个，配穴13个，捻转进针，留针2030分钟，每日1次，5次为1疗程，或用王不留行贴压。4 .水针法：选肺俞或前述体针法用穴12穴，注入维生素&、鱼腥草注射液、双黄连注射液之类，每次0.20.5mL,隔天1次，35次为1疗程。【预防护理】1 .预防感冒，积极治疗伤风鼻塞。2 .保持鼻腔引流通畅，并注意勿强行撮涕，以免邪毒窜耳。【自学指导】1 .古代关于本病的资料较为丰富，在内经中最早称为鼻渊，尔后又有脑漏、脑崩、脑渗、脑泻、历脑等名称。古人对其病因病理多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者，如胆移热于脑，脑受风热，以及湿热或火热上蒸、外寒束内热等；其病属虚、属寒者，主要是脑寒、肾虚、阳虚、气虚等。2 .本病的病因病理多因风热犯鼻、肺胃热邪熏鼻.、肝胆湿热熏鼻、气虚邪滞鼻窍、阳虚寒凝鼻窍等几个方面，急性鼻渊之病因病理多属邪实，慢性鼻渊病因病理多属正虚邪滞，但肺胃郁热之邪熏鼻与肝胆郁热之邪熏鼻亦是慢性鼻渊的常见病因病理类型。3 .根据病史、临床症状和局部检查，急性鼻渊和慢性鼻渊的诊断一般不难。急性鼻渊属新病，主要有鼻塞、流浊涕、头痛与局部疼痛等症状，并多伴恶寒、发热，周身不适，食欲不振等全身症状；慢性鼻渊多有急性鼻渊病史，病程在3个月以上，以多脓涕、不同程度的鼻塞与嗅觉减退等为主要症状特点。鼻腔检查均可见中鼻道或嗅裂有脓性分泌物引流。上颌窦穿刺与鼻部X线检查结果往往是确诊的重要依据。4 .本病的辨证论治，应将整体辨证与局部辨证相结合，一般可分虚实二类。急性鼻渊多属实证。风热犯鼻证，治宜疏风清热，宣肺通窍，用苍耳子散合银黄连蒲汤；肺胃热邪熏鼻证，治宜清胃泻火，宣肺通窍，用升麻解毒汤加减；肝胆湿热熏鼻证，治宜清泻肝胆，利湿通窍，用龙胆泻肝汤加减。慢性鼻渊则有虚有实，虚者气虚、阳虚，实者脏腑郁热、邪毒滞留。肺胃郁热熏鼻证，治宜清肺胃郁热，可用清肺通窍汤加减；肝胆郁热熏鼻证，治宜清肝胆郁热，可用蕾胆丸加减；气虚邪滞鼻窍证，治宜益气健脾，化浊通窍，用补中益气汤之类加减；阳虚寒凝鼻窍证，治宜温阳祛寒，通利鼻窍，用麻黄附子细辛汤加减。5 .本病宜内治与外治相结合。内治方面，在上述辨证论治的基础上，应注意针对头痛、脓涕、鼻塞等症状，适当加减用药。伴头痛者以急性鼻渊多见，当分太阳、阳明、少阳头痛而适当地加减用药（参风热犯鼻证）。鼻渊脓涕量多，应注意选加除涕化浊之药，属热邪者，一般可用苍耳子、蒲公英、败酱草；肺热者，还可用银花、鱼腥草；属肝胆热者，还可用龙胆草、野菊花；属寒湿者，可用苍耳子、石菖蒲、白芷之类。鼻塞重者，以慢性鼻渊为明显，属郁热证，宜加穿山甲、皂角刺、薄荷之类通利鼻窍；属虚寒证，宜加川苜、石菖蒲、白芷、细辛、辛夷之类通利鼻窍。外治方面，应注意保持鼻窍引流通畅，主要是鼻腔滴用1%麻黄碱滴鼻液，以及解毒祛邪的滴鼻制剂，如鱼腥草滴鼻液之类。6 .小儿鼻渊患者，易并发肺、气管及鼻腔周围组织器官疾病（如中耳、眼），久病者，还可影响小儿正常发育，应引起足够重视。【参考文献资料】1 .急性化脓性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。机体抵抗力降低时、有特应性体质、全身慢性疾病，以及局部因素如鼻腔疾病、邻近器官感染病灶等均可诱发本病。常见致病菌多为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血性链球菌；其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌等。此外，厌氧菌感染亦不少，临床上多为混合感染。治疗方面，主要是全身足量应用抗生素、双黄连注射液、磺胺药、甲硝噗之类，必要时配合解热镇痛剂，并配合局部治疗，如减充血剂、抗生素滴鼻剂，必要时行上颌窦穿刺。慢性化脓性鼻窦炎多因急性鼻窦炎未彻底治愈，病程迁延所致。其病因及致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似，亦与特应性体质有关。本病亦可呈慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。本病病理改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。在治疗方面，以局部处理为主，减充血剂、抗生素滴鼻剂滴鼻，上颌窦穿刺冲洗，每周12次，冲洗后向窦内注入抗生素、类固醇激素混合液。用于同侧全组鼻窦炎的置换疗法。保守治疗无效者，可采用手术治疗，如鼻窦根治术、功能性内窥镜鼻窦手术等。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P243-248）2 .叶天士临证指南医案卷八：经云：肺和则鼻能知香臭矣。又云：胆移热于脑，则辛鼻渊，传为蝴峨瞑目。是知初感风寒之邪，久则化热，热郁则气痹而塞矣。治法利于开上宣郁，如苍耳散，防风通圣散，川苜茶调散，菊花茶调散等类。先生则佐以荷叶边、苦丁茶、蔓荆、连翘之属治之。此外感宜辛散也。内热宜清凉者，如脑热鼻渊，用羚羊、山桅、石膏、夏枯草、青菊叶、苦丁茶等类，苦辛凉散之法也。久则当用咸降滋镇，如虎潜减辛，再加镇摄之品。其有精气不足，脑髓不固，淋下无腥秽之气者，此劳怯根萌，以天真丸主之。3 .许克昌外科证治全书卷二：鼻渊，鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热，涕臭属热，胆移热于脑，风寒伏郁所致，用奇授蕾香丸；涕清不觉腥者，属虚寒，用八味地黄丸加川苜、升麻、苍耳子。所以用肾药者，脑属肾也。【复习思考题】L何谓鼻渊?4 .试述鼻渊的主要病因病理？5 .急性鼻渊、慢性鼻渊的临床表现及诊断要点各有哪B?6 .试述鼻渊的辨证论治?7 .鼻渊的常用外治法有哪些？8 .古代医家对鼻渊的病因病理是如何认识的?
