脊柱外科疾病诊疗规范诊疗指南.docx

脊柱外科疾病诊疗规范诊疗指南第一章颈椎疾病第一节自发性寰枢椎脱位第二节颈椎病第三节急性颈椎间盘突出症第四节颈椎管狭窄症第五节颈椎失稳症第六节颈椎小关节创伤性关节炎第七节后纵韧带骨化症第二章胸椎椎管狭窄症第三章腰椎疾病第一节腰椎间盘突出症第二节腰椎椎管狭窄症第三节腰椎关节突关节紊乱症第四节腰椎失稳症第五节脊柱滑脱症第六节腰椎退行性关节突关节炎第七节椎间盘炎第八节第三腰椎横突综合征第九节棘间韧带与棘上韧带劳损第十节腰背筋膜纤维织炎第十一节急性腰扭伤第十二节慢性腰肌劳损第十三节髓尾痛第四章脊柱侧凸第一节总论第二节特发性脊柱侧凸第三节成人脊柱侧凸第四节神经肌肉型脊柱侧凸第五节先天性脊柱畸形一、先天性脊柱侧凸二、先天性后凸畸形三、先天性前凸畸形第一章颈椎疾病第一节自发性寰枢椎脱位【诊断】L典型表现（1）好发于青少年，常有颈部、口腔感染史或外伤史。（2）常表现为颈部外伤后颈部不稳感，颈部他硬，颈活动受限，常有强迫姿势。（3）寰枢椎脱位，造成椎动脉牵拉、挤压致脑基底动脉供血不足，可出现眩晕、恶心、呕吐、视力障碍等症状。极少数出现脊髓神经压迫症状。2.查体颈部肌肉痉挛、局部压痛、活动受限。3.检查X线、CT及MRI检查：侧位片显示寰齿间距加大（寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间距离，正常为3mm）,开口位片齿状突与侧块间距不对称。CT及MRI检查可了解颈髓受压程度。诊断步骤L初步诊断口腔部感染或外伤后出现的颈部不适或疼痛，查体见颈部肌肉痉挛，局部压痛，活动受限。2.确定诊断初步诊断证据伴典型K线、CT及MRI表现。【治疗】手法复位或牵引复位。对严重失稳或复位失败者，必要时可行后路减压寰枢椎融合术。第二节颈椎病【概述】颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应临床表现者为颈椎病。【分类】根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。【诊断】L诊断原则临床表现与影像学所见符合，可以确诊；具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病；仅有影像学异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。2.各型颈椎病诊断原则除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：（1）神经根型：具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效（诊断明确者可不做此试验）；除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。（2）脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊冠肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。（3）椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多伴有交感症状；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段（进入颈、横突孔以前的推动脉段）受压所引起的基底动脉供血不足；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）0（4）交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退行性改变，椎动脉造影阴性。（5）食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管圾剂检查证实）等。（6）混合型：可根据上述各型诊断要点进行。【鉴别诊断】鉴别诊断需要注意以下问题：急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症，应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者。椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值V075为发育性颈椎管狭窄，出现相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄症。发育性颈椎管狭窄可能是颈椎病的发病基础。在确立诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性改变这两个因素都应予以注意。当影像学检查证实有椎间盘退变性改变存在时，应同时列出“颈椎病”的诊断。颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退行性改变的继发改变，也是颈椎病的范畴。【治疗】手术治疗（I）手术适应证：颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义：在选择手术治疗时应考虑患者的职'也、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。各型的手术适应证分别如下：1）神经根型：原则上采取非手术治疗。手术适应证：正规而系统的非手术治疗36个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或丁.作者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响唾眠与正常生活者。2）脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌证，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。3）椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术：颈性眩辇有猝倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。4）交感神经型：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。5）食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。（2）手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。前路手术的目的是：彻底减压；稳定颈椎。其手术指征为：无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者（含节段性不稳定，手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范围可根据:神经根损害的节段；X线片显示的退行性改变及不稳定节段；脊髓造影有梗阻的节段;CTM、MRl显示有椎间盘突出的节段来决定。植骨方式很多，可根据具体情况选择。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据：椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值【诊断】L典型表现(1)多为中老年发病，起病缓慢，病程较长。(2)无明显诱因逐渐出现四肢麻木、无力，步态不稳，落地有踩棉花感，躯干部有束带感。2 .查体表现为四肢生理反射亢进，病理反射(+),肌张力增强，肌无力。3 .检查(1) X线诊断1)侧位X线平片测量法：标准的颈椎侧位片可以清晰的显示椎管矢状径的前后界限。椎体后缘出现双边，关节突出现双突，说明投照位置偏左或偏右，影响矢状径测量的准确性。侧位平片用来测量推管中矢状径。一般而言，测量径线的起始点起自椎体后缘中点至两侧椎板接合部最近一点的连线为其中矢状径。这一径线不受椎体后缘骨刺大小的影响，也称其为发育径。这种测量法并以直接测量:值代表椎管中矢状径，易受投照条件的影响，并与身高因素有一定关系，用于临床诊断不够方便。2)比值法：测量椎体中矢状径a及椎管中矢状径b,用b/a表达椎管中矢状径大小，可以避免上述因素的影响。比值法简便易行，影响因素较少，中国人的诊断标准可定为0.75,多数人最狭小中矢状径为C4节段。(2)脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。(3)CT常提示骨性椎管管道变小；MRl则表现为蛛网膜下腔的消失，脊髓受压变形及髓内改变。诊断步骤L初步诊断中老年缓慢起病的四肢麻木、无力.步态不稳，落地有踏棉花感,躯干部有束带感。查体有四肢生理反射亢进，病理反射(+),肌张力增强，肌无力。2.确定诊断初步诊断证据伴典型X线表现，CT常提示骨性椎管管道变小；MRl则表现为蛛网膜下腔的消失，脊倭受压变形及髓内改变；脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。【治疗】L非手术疗法颈围固定、理疗、功能锻炼等，以及非雷体消炎镇痛药，营养神经药物有一定帮助。不宜做推拿、旋颈等的按摩。2.手术疗法一旦出现脊髓受压，应尽早作后路单开门或双开门椎管成形术。若单节段狭窄可作前路椎体次全切除减压术。第五节颈椎失稳症【概述】颈椎失稳症是指由于椎骨、椎旁韧带和肌肉等组织的生理功能失调引起节段性椎体的松动与位移，并由此引起疼痛、潜在颈椎进行性畸形以及神经组织受压迫损伤等危险的疾病症候群。【诊断】L典型表现（1）多发生在长期伏案工作、高枕唾眠或有颈椎外伤史的成年人。（2）颈部酸胀不适、僵硬感、活动不便，休息后减轻，持续活动时加重；在过屈或过伸时可有神经根或脊髓刺激、压迫症状。2.查体阳性体征少，颈项肌僵硬、痉挛；严重时可出现头颈姿势异常。3.影像学检查除常规颈椎正侧及斜位片外，拍过伸及过屈动力性侧位片，当相邻椎体间相对位移超过3.5mm时应高度怀疑本病。CT扫描和MRI对于鉴别诊断有一定帮助。诊断步骤L初步诊断颈部酸胀不适，过屈或过伸时可有神经根或脊髓刺激、压迫症状者。2.确定诊断初步诊断证据伴典型过伸及过屈动力性侧位X线表现,CT扫描和MRI除外其他疾病者。【治疗】L非手术治疗（1）针对引起颈椎不稳病因，首先处理原发病。（2）颈椎制动、休息、颈围保护、颈肌锻炼、理疗等有一定疗效。不当推拿按摩可加重症状。2.手术治疗因颈椎不稳引起神经、脊髓压迫症状者，尽早作椎体间植骨融合术。第六节颈椎小关节创伤性关节炎【概述】一般认为，因颈椎退行性改变累及后方小关节的部分或全部、呈现创伤性关节炎反应，并产生一系列临床症状者，称为颈椎创伤性关节突关节炎。【诊断】L典型表现（1）有颈部外伤史。（2）主要表现为慢性颈痛，活动可诱发或加强；可伴有前额痛、偏头痛或肩痛，早期可有神经根受刺激表现，晚期可压迫神经根。2 .查体颈项肌肉紧张，僵硬，颈部小关节处可有固定压痛点。3 .检查、（I）X线、CT征象：X线片显示小关节商隙狭窄，小关节呈增生肥大改变；CT扫描可发现小关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突软骨下骨硬化等。（2）小关节封闭是诊断该病最重要方法，即在透视下行小关节局部激素注射可使症状缓解。诊断步骤L初步诊断慢性颈痛，活动可诱发或加强。查体示颈项肌肉紧张，僵硬，颈部小关节处可有固定压痛点。2.确定诊断初步诊断证据伴典型X线、CT征象，经小关节激素注射症状消失者。【治疗】L非手术治疗急性期以休息、热疗及镇痛为主急性期后可适当进行体疗及康复治疗，促进康复；神经阻滞或小关节激素注射既是有效的诊断手段，同时也是一种疗效颇佳的治疗方法。2.手术治疗若发现小关节增生，骨赘压迫神经根而产生根性症状者可行颈后路小关节减压术。若无骨性压迫而神经阻滞试验（+）,疼痛反复发作者可行脊神经后内侧支切断术。第七节后纵韧带骨化症【概述】后纵韧带骨化症（OPLL）是指不同原因引起的后纵韧带钙化、骨化从而压迫脊髓和神经，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏自主神经功能紊乱的疾患。【诊断】L典型表现（1）为颈椎后纵韧带钙化而引起临床症状。好发于5O60岁的老年。在东亚地区较多，尤其在日本、中国发病率较高。（2）发病缓慢，可于外伤后加剧后初显症状。初起时感颈部疼痛或不适，当脊髓前方受刺激和受压时则可出现锥体束征，如四肢肢体感觉及运动障碍、肌张力增高、肌力减退、肌萎缩、四肢反射异常、病理反射阳性。表现为行走困难、跛行。2.查体四肢肢体感觉及运动障碍、肌张力增高，肌力减退，肌萎缩，四肢反射异常，病理反射阳性。3检查（I）X线：可分为孤立型：即单个椎节条状骨化阴影；间断型：两个椎节发生的相互之间无连续的骨化影；连续型：超过两个椎节以上相互连续的条状骨化影；混合型等。（2） CT：可见骨化块向后压迫硬膜囊及神经根。（3） MRI：可更进一步显示脊髓受压后有无变性。（4） 脊髓造影可见椎管部分或完全梗阻。诊断步骤L初步诊断缓慢出现的脊髓前方受刺激和受压征，如行走困难、跛行等，S体见四肢肢体感觉及运动障碍，肌张力增高，肌力减退，肌萎缩，四肢反射异常，病理反射阳性。2.确定诊断初步诊断证据伴典型X线、CT、MRl表现。【治疗】后纵韧带骨化症的治疗包括保守治疗和手术治疗。L非手术治疗对于症状轻微，或症状明显但经休息后能得到缓解者，以及年龄较大有器质性疾病者，均可采用非手术疗法。常用的有持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗和药物治疗等。由于后纵韧带的骨化块既可以对脊髓产生直接持续的压迫，又可以在颈部活动时对脊髓产生摩擦，采用保守疗法将颈部固定后可以消除摩擦引起的刺激，取得的疗效往往较预期的为好。对于颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法，应慎重选用。药物疗法有注射消炎止痛、神经营养药物等。对颈椎后纵韧带骨化患者应首先采取保守治疗，若经过一段时间的保守疗法仍无效时考虑手术治疗。2.手术治疗（1）手术适应证1）症状严重，骨化明显，椎管矢状径小于12mm。2）症状和体征进行性加重，保守治疗无效者。3）影像上骨化明显，此时颈椎管已极度狭窄，轻微外伤即可引起脊髓损伤，主张积极手术。（2）手术方式：颈椎后纵韧带骨化症的手术可选择前路和后路两种术式，目的是解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫，扩大椎管。颈前路减压手术适应证：C3以下节段性后纵韧带骨化，骨化灶厚度小于5mm,椎管狭窄率小于45%,前路手术较安全；对于3个或3个以下节段的后纵韧带骨化灶，前路减压加植骨融合为首选。颈后路减压手术适应证：4个或4个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症；后纵韧带骨化灶累及Cl、C2者；后纵韧带骨化灶累及颈胸段至C7以下椎节者；后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤，需作广泛多节段椎板切除减压者。包括椎板切除减压和椎管成形术两类。椎板切除术中又有半侧椎板切除术和全椎板切除术；椎管成形术有单侧开门和双侧开门术等。第二章胸椎椎管狭窄症【概述】胸椎椎管狭窄症（ThoraCiCStenoSiS）系指由于发育或退变因素导致胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状体征。本病多发生于50岁以上的中老年患者，以下胸椎为主，其次为上胸椎。【临床表现】逐渐出现的双下肢麻木无力，行走困难及大小便功能障碍是本病的主要临床症状。可有胸背部疼痛、踩棉花感及胸腹部束带感。也可出现胸神经根受损的症状,表现为胸背部烧灼样或刺激症状，向前及外侧沿肋间神经放射，咳嗽时加重，易误诊为心脏病。少数患者可出现假性腰椎根性综合征，表现为腰腿疼痛，疼痛常为双侧，可放射至臀部及下肢，易误诊为腰椎椎管狭窄症。早期可以仅表现为以下肢无力、发僵为特征的间歇性跛行，应注意与颈椎病鉴别。大多数胸椎椎管狭窄症表现为上运动神经元损害的体征，查体可发现受损部位以下皮肤感觉减退或消失，双下肢肌力不同程度地减弱，肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射减弱或消失，病理征阳性，可有期1阵挛或踝阵挛。病变位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圆锥受到压迫，可以表现为广泛下运动神经元性损害，如膝、跟腱反射减弱，肌肉萎缩，肌张力低下，此时很容易误诊为中央型腰椎间盘突出或脊髓自身的疾患。还有少数患者可存在上、下运动神经元同时受损的体征。【诊断与鉴别诊断】了解本症临床特点，仔细询问病史及全面、细致的神经系统检查是正确诊断的关键。在确立了脊髓损害的可能部位后，通过影像学检查多可做出正确诊断。X线检查作为初步筛查可以发现脊柱的退行性改变，包括部分椎体后缘骨赘、增生的关节突、骨化的黄韧带及后纵韧带等，并可排除脊柱肿瘤等其他病变。MRl可清楚地显示压迫脊髓的病因、脊髓受压的程度及脊髓损害情况。由于可以较大范围显示脊柱和脊髓的情况，MRl是目前确定诊断及鉴别诊断最有价值而快捷的方法。但是MRI对于骨性结构的显示尚有不足之处，因此，对确定有胸椎椎管狭窄症拟行手术治疗、需要进一步了解椎管狭窄的更详细情况时，可在MRl检查的基础上，对压迫部位再加做CT平扫。如因受条件限制，也可先行脊髓造影，根据造影所见再确定CT检查的部位。临床上经常发生胸椎椎管狭窄症与颈椎病、颈椎OPLL、腰椎椎管狭窄症等并存的情况。由于颈椎病或颈椎OPLL压迫脊髓常表现为上肢轻、下肢重的症状特点，很容易掩盖症状轻微的胸椎椎管狭窄症而使其漏诊。在临床上，如果患者下肢上运动神经元损害的表现显著重于上肢，或合并有InSH、氟骨症、下颈椎（）PLL等情况时，或颈椎减压术后症状缓解不理想的患者，要检查有无胸椎椎管狭窄症的存在；如果患者表现为较广泛的下运动神经元损害者或上、下运动神经元混合性损害，要检查有无胸腰段椎管狭窄的问题。【治疗】胸椎椎管狭窄症以压迫神经根为主时，主要表现为胸背部疼痛，非手术治疗即可。胸椎椎管狭窄症以压迫脊髓的症状和体征为主时，保守治疗一般无效，多数患者病情渐进性加重，因此，一旦确立诊断，应积极行手术治疗。第三章腰椎疾病第一节腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈做屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。2 .脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。3 .脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。4 .腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。5 .直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。6 .神经系统检查L4、L5突出（L4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出（L5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸蹈及第2趾肌力常有减退；L5、Sl间突出（Sl神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫痪【辅助检查】需拍腰戢椎的正、侧位片，必要时加拍左、右斜位片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓造影、CT扫描和MRl等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可做出正确的诊断。主要的症状和体征是：（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；（2）在L4、L5或L5、SI棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其他骨性病变。【鉴别诊断】L腰椎小关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎小关节，为滑膜关节，有神经分布。当小关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁L5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的关节突附近局部封闭，如症状消失，可排除腰椎间盘突出症。2 .腰椎椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。3 .腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特诊断价值。4 .椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。5.脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象.常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。【治疗】L非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。2.手术治疗手术适应证：（1）非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。（2）神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。（3）中央型腰椎间盘突出有大小便功能隙碍者。（4）合并明显的腰椎椎管狭窄症者。可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。第二节腰椎椎管狭窄症【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管（中央椎管）、侧椎管（神经根管）因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。【诊断】L典型表现（1）本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。（2）多年的腰背痛，逐渐发展到愀尾部，臀部下肢痛，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。（3）间歇性跛行。（4）患者主观症状重、客观体征少。2.查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消失。3检查（I）X线平片：见腰椎弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体滑脱等。X线平片椎管测量只供参考。脊髓造影：可出现完全或不完全梗阻。（2）CT、MRl扫描：CT在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位方面有优势，而MRI可显示蛛网膜下腔受压的程度，直接观察到椎间盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面具有优势。诊断步骤L初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。2 .确定诊断根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果确定诊断。【临床分类】1976年WilIiS和MCIVOr将椎管狭窄症分为三类：中央管狭窄、神经根管狭窄及椎间孔狭窄。此分类简单明了，临床易于应用，但这种分类方法不能包括所有腰椎椎管狭窄症的病理特点，不能提示狭窄的程度及手术减压范围。ArnOInl等根据腰椎椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理，将腰椎椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄症，包括特发性和软骨发育不全性椎管狭窄症。第二类为继发性椎管狭窄症，其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱或狭部不连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、创伤晚期改变所致椎管狭窄症以及其他代谢和炎症引起的椎管狭窄症。此分类方法根据腰椎管而定。同时也适用于脊柱其他部位的病变。这种分类方法详细反映了腰椎管狭窄的病理生理特点，全面分析可能发生腰椎管狭窄的病因，为临床治疗提供了可靠的诊断依据。1988年Lee等根据腰神经根管走行方向及形状特点、内容物、病理生理及手术减压的不同需要，将神经根管狭窄分为三类：神经入口狭窄：此区位于腰椎管侧方至上关节突下方；中间区狭窄：位于关节突关节及椎弓根下方；神经出口狭窄：位于椎间孔围绕的区域。此分类方法明确了神经根管狭窄的范围，对确定手术减压目的、减少对脊柱的损伤、保持脊柱的稳定性有其极大的临床意义。【治疗】L非手术治疗非手术治疗包括：药物治疗、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧健康训练。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。3 .手术治疗（1）手术指征：当患者生活质量降低，疼痛不能耐受，且经保守治疗无效时，可考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术目的是减轻下肢症状，而不是减轻腰痛虽然术后腰痛也有减轻；手术目的是减轻症状而非治愈。（2）手术方式：腰椎管狭窄减压术式基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。（3）植骨融合问题：下列因素应考虑需同时行植骨融合术：1）伴退行性变性椎体滑脱。2）伴有脊柱侧凸或后凸：对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，因此有必要同时行关节融合术，但并不是所有椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时行融合术，取决于4个方面：弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险；弯曲是否进展，若有进展就有融合的指征；是否伴有椎体侧方滑脱，如有侧方滑脱则表明该节段不稳定，单纯减压会加重不稳定；侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧推板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。3）同一平面复发性椎管狭窄：当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，关节突关节切除超过50%会导致节段性不稳。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术要考虑植骨融合，以增加脊柱稳定性。4）小关节去除过多：由于手术时小关节切除或切除50%会引起不稳定，应同时行脊柱融合术，以防术后脊柱不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。（4）脊柱内固定：植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：纠正脊柱畸形；稳定脊柱；保护神经组织；降低融合失败或提高融合率；缩短术后康复时间。适应证为：1）稳定或纠正侧凸或后凸畸形。2）2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除。3）复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。4）动力位X线片示，椎体滑移超过4mm,上、下终板成角大于1°。内固定方法的选择应以短节段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和患者的实际情况灵活应用。总之，对腰椎椎管狭窄症外科治疗仍存在许多争议，目前倾向于减少对脊柱稳定性的损害，以及如何维持脊柱稳定性而采取多种手术方法，究竟哪一种手术方法最为满意，应根据患者的临床症状、体征及腰椎椎管狭窄症的类型而定，但必须遵循腰椎椎管狭窄症的手术原则：即对脊髓、神经根彻底减压，使其有一定活动范围，而又不影响脊柱的稳定性。第三节腰椎关节突关节紊乱症【诊断】L典型表现（1）本病由于腰椎小关节移位引起了滑膜嵌顿产生了剧烈腰痛。发病多在中年女性。（2）发病诱因多为腰前屈及旋转的联合动作或在不经意的动作中出现；主要症状为腰部、腰舐部的剧烈疼痛，患者强迫体位，腰肌如板硬。2 .查体查体见龌棘肌痉挛，关节突关节处深压痛，无神经根性症状，腰椎各节段间活动受限，旋腰困难而感觉正常。3 .检查X线示腰椎曲度改变外无异常。诊断步骤L初步诊断在不经意的动作中出现腰部、腰戢部的剧烈疼痛，强迫体位。查体见嬲棘肌痉挛，关节突关节处深压痛，无神经根性症状，腰椎各节段间活动受限。4 .确定诊断如具备上述临床特点，且行病变的后关节局部封闭可缓解症状，明确诊断。【治疗】以牵引、推拿为主，配合药物、理疗等，无效者可予以关节突关节囊激素注射，可解痉止痛，效果良好。第四节腰椎失稳症【诊断】L典型表现（1）由于腰椎退行性病变引起的椎体非生理性位移而产生的临床症状。好发于中年男性，以L4、L5最多，其次为L5、Slo（2）双侧腰痛及臀部、大腿部酸胀不适，腰部屈伸时出现不稳定交锁现象体位改变或劳累后加重。2 .查体可见箭棘肌站立时坚硬呈索状，俯卧时其紧张度明显降低。腰部前屈动态过程中可观察到髅前屈或突然出现抖动或活动突然停止。3 .检查（I）X线检查：腰椎不稳定在静态正位X线上没有特殊征象，椎间隙变窄、牵拉性骨刺及腰椎排列异常被用来作为其诊断依据。（2）动态X线检查（前屈后伸位）：腰椎不稳定诊断标准：一个运动单位的上下终板夹角变化大于10°；上位椎体向前或后移位大于4mm；关节对称性消失；下关节突接触面丢失大于50%；棘间韧带增宽，上位棘突与下位棘突之间旋转大于8。此外，CT扫描显示一侧关节突关节后缘张开，也是腰椎节段性不稳定的证据。诊断步骤L初步诊断双侧腰痛及臀部、大腿部酸胀不适，腰部屈伸时出现不稳定交锁现象，体位改变或劳累后加重。体查见舐棘肌站立时坚硬呈索状，俯卧时其紧张度明显降低。腰部前屈动态过程中可观察到髅前屈或突然出现抖动，或活动突然停止。2.确定诊断初步诊断证据伴典型腰椎完全屈曲和过伸位时动力X线表现。【治疗】1 .非手术治疗腰椎退变性不稳定的非手术治疗方法包括物理治疗、药物治疗及腰背肌肉锻炼等，与其他腰痛的非手术治疗类似。2 .手术治疗对下列情况，可手术治疗：保守治疗无效；退行性变性不稳发展到不稳畸形，出现神经根或马尾神经剌激压迫症状，制动后不能缓解者。腰椎退变性不稳定的融合必须有明确的指征，即通过不同的方法确定患者存在退变性不稳定，而且这种不稳定是引起临床症状的主要原因，只有在这种情况下，才可选择固定融合术。第五节脊柱滑脱症【诊断】L典型表现（1）本病是各种原因引起的椎弓根崩裂导致椎体移位。由于崩裂原因不同各年龄段都有发生。（2）长期反复下腰痛或腰腿痛，间歇性钝痛，缓慢进展，站立、行走、弯腰、劳累时加重，休息则减轻。腰部活动偶有移动感及不稳感。3 .查体腰椎前凸，臀部后倾，腰骸部凹陷，背伸肌痉挛。L5椎棘突后突，常有压痛或叩击痛。可出现马尾神经受压综合征及下肢肌肉萎缩。4 .影像学诊断斜位片峡部可见裂隙，呈“狗颈断裂”样；侧位片能看到滑脱程度，负重位可增加滑移程度者提示腰椎不稳。CT、MRl可观察神经根及椎间盘退行性改变的程度，有助于确定融合节段范围。5 .测量滑脱的方法以L5椎体滑脱为例：(I)Sl平面之前缘，画一垂直线，该线应通过L5椎体之前下缘。如L5向前滑脱，此线将通过该椎体(UIImann线)。(2)疑有L5向前滑脱时，可将L5的后上下缘连线，并将L4椎体的后下缘至Sl的后上缘各连一直线，则两线可以相交或平行。正常时两线相交的角度不大于2°,且在L4下缘以下，如两线平行其距离不大于3mm(UIImann线)。有滑脱时其交点均在L4下缘以上，根据两线相交角度的大小或平行线距离的远近可将滑脱分为三度。(3)将第1龈椎上缘，分为四等分，正常时L5椎体与Sl椎体后缘，形成一条连续弧线。滑脱时，L5椎体前移1/4者为I度，2/4者为Il度，3/4者为Hl度，全滑脱者为IV度。诊断步骤L初步诊断长期反复下腰痛或腰腿痛，间歇性钝痛，腰部活动偶有移动感及不稳感。腰椎前凸，臀部后倾，腰骨亢部凹陷，背伸肌痉挛。第五腰椎棘突后突，常有压痛或叩击痛。2 .确定诊断初步诊断证据伴典型影像学诊断。【治疗】腰椎峡部裂和滑脱的治疗方法很多，至今仍存在争论。多数患者保守治疗有效，少数需手术治疗，治疗的根本目的是神经根减压和通过坚强的骨性融合稳定滑脱。L非手术治疗对于症状轻微的腰椎峡部裂和ISn度滑脱或病程较短者，宜首选非手术疗法，包括休息、理疗、非簧体类抗炎药、腰背肌锻炼和腰围保护。尤其儿童、青少年单纯峡部裂可取得较好疗效，急性峡部骨折，若能早期诊断，通过制动大部分可能愈合。3 .手术治疗手术治疗目的是解除疼痛，矫正畸形，缓解或消除神经压迫，加强脊椎稳定性。手术适应证为：（I）持续顽固的腰腿痛，且经保守治疗无效者。（2）进行性滑脱且滑脱超过40%,并处于生长发育期的青少年。（3）滑脱超过50%。（4）腰纸部后凸25°,滑脱致矢状面失平衡或伴姿态或步态异常者。（5）马尾综合征必须复位恢复椎管序列，松弛牵张于靛骨后上缘的马尾神经.4 .手术方法包括椎板切除减压术、峡部缺损修复植骨内固定术、复位内固定术、脊椎融合术或多种方法结合应用。第六节腰椎退行性关节突关节炎【诊断】L典型表现（1）多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动者，多伴有腰椎间盘退行性病变。（2）腰部持续性钝痛，活动后加重。当神经根受到刺激时，可发生下肢放射痛。2 .查体关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突关节局部封闭，数分钟后症状缓解或消失。当神经根受累时，可出现相应腱反射减弱或消失。3 .影像学检查X线检查可见椎间隙变窄，关节突结构紊乱，关节突关节面骨质密度增高；局部增生形成骨赘，关节突关节呈肥大性改变，椎间孔变小。CT检查可清晰显示关节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系可发现关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突关节软骨下骨硬化等。诊断步骤L初步诊断腰部持续性钝痛，活动后加重。关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突关节行局部封闭，数分钟后症状缓解或消失。4 .确定诊断初步诊断证据伴典型影像学检查阳性表现者。【治疗】L非手术治疗急性期卧床休息，选用超短波、频谱等多种物理疗法，给予非蛰体类消炎镇痛药，多种保守治疗无效者可行关节突关节囊激素注射或冷冻治疗。2.手术治疗有神经根受压症状及体征者，经非手术治疗无效，应行关节突关节部分切除及神经根管扩大减压术。第七节椎间盘炎【概述】椎间盘炎是指由各种病原体引起的椎间盘感染。【诊断】L典型表现（1）多为急性或亚急性发病，术后椎间盘炎大多在术后25天发病。（2）小儿发病常诉背部痛或腹痛，拒绝行走或跛行，一般情况差，寒战、发热，脊柱活动受限。（3）术后感染者则在术后23天体温突然升高，多超过38.5°CO手术节段疼痛明显，变动体位时加剧，难以忍受。2.查体局部肿胀、叩痛明显，活动受限，拾物试验（+）。患者神经根刺激体征缺如或较轻。、3检查（1）影像学诊断：早期X线常无阳性发现但骨扫描显示患病椎间盘核素浓聚；MRl发现椎间盘及相邻椎骨