耳鼻喉头颈外科颈静脉球体瘤的手术治疗临床技术操作规范2023版.docx

颈静脉球体瘤的手术治疗技术操作规范第一节鼓室切开术第二节下鼓室切开术第三节乳突根治性手术第四节颍下窝进路肿瘤切除术第一节鼓室切开术【适应证】瘤体局限于中鼓室内侧壁，鼓膜及听骨链正常，轻度传导性聋者。【操作方法及程序】L麻醉和体位多采用控制性低温低压全身麻醉，要求诱导平稳，予以降颅内压的药物，气管插管前静脉给予利多卡因以减少插管对颅内压的刺激。加强术中呼吸循环监护，严密控制血压波动和心律紊乱。患者取仰卧位，头转向对侧。2 .切口外耳道内距鼓环8mm由上方11点钟至前下4点钟处做弧形切口（右耳），或做常规经耳道鼓室成形术切口。3 .手术方法与鼓室探查术相似。剥离外耳道皮瓣和鼓环暴露鼓室后半部。如果肿瘤前界不清，应将鼓膜和锤骨柄分开，以扩大术野，可见瘤体位于鼓岬，在肿瘤周围切开黏膜，由鼓岬面上从后向前，由上而下剥离肿瘤。利用双极电凝器止血。填塞明胶海绵止血。恢复外耳道鼓膜皮瓣，明胶海绵纱条填塞外耳道。第二节下鼓室切开术【适应证】鼓膜完整，瘤体尚小，局限于下鼓室和鼓室内壁者。【操作方法及程序】L麻醉和体位多采用控制性低温低压全身麻醉，要求诱导平稳，予以降颅内压的药物，气管插管前静脉给予利多卡因以减少插管对颅内压的刺激。加强术中呼吸循环监护，严密控制血压波动和心律紊乱。患者取仰卧，头转向对侧。2 .切口耳道切口，其下端向外耳道前壁延长，切开骨性外耳道口前壁下2/3的皮肤和骨膜。3 .手术方法剥离耳道皮瓣和鼓环后，向上翻起，磨除外耳道前壁、下壁骨质，扩大外耳道。将鼓沟中的鼓膜前、下、后部向上翻起，并以电钻磨除鼓沟前下方的骨质，充分暴露F鼓室的肿瘤，此时应以棉片保护好肿瘤，防止器械触及，以免严重的出血。若鼓膜与部分瘤体粘连则无需剥离鼓膜，待以后与肿瘤一起切除。将肿瘤的根蒂暴露清楚后，在吸引器不断吸除血液的同时用剥离子沿根蒂迅速从鼓室底摘除，若有残留，压迫止血后再予以切除。将外耳道皮瓣复位，碘仿纱条填塞，缝合切口。若鼓膜有缺损，可行鼓膜成形术，颛肌筋膜、耳屏软骨膜皆可修补。【注意事项】L扩大外耳道时不可超过鼓环后缘的垂直线，以免损伤面神经。4 .对于微小而不易切除的残留组织，可用双极电凝器烧灼处理。第三节乳突根治性手术【适应证】适用于肿瘤局限于中耳并向乳突侵犯者。【操作方法及程序】L麻醉和体位多采用控制性低温低压全身麻醉，要求诱导平稳，予以降颅内压的药物，气管插管前静脉给予利多卡因以减少插管对颅内压的刺激。加强术中呼吸循环监护，严密控制血压波动和心律紊乱。患者取仰卧，头转向对侧。5 .切口耳后切口，距耳后沟l-2cm,从耳廓附着处上缘至乳突尖部做一弧形切口。6 .手术方法与“第20章第四节乳突根治手术”相同。从筛区进入鼓窦，开放乳突腔，磨除上鼓室外侧壁骨质及骨桥，暴露上鼓室，去除听小骨，再磨除乳突段面神经周围骨质呈骨骼化，以避免术中损伤面神经，去除骨性外耳道，至此外耳道、上鼓室、下鼓室鼓窦、乳突腔及其面神经段充分暴露，可清楚地看到位于鼓室及乳突后半规管下、乙状窦前、颈静脉球之上、面神经乳突段之内的肿瘤。看清周围境界后，留下足够的间隙，在持续的吸引及填塞止血下迅速彻底切除肿瘤，压迫止血后用肌肉和脂肪组织填塞术腔，关闭外耳道。第四节颗下窝进路肿瘤切除术【适应证】肿瘤已经超出鼓室乳突范围，相当于Fisch分期的C期和D期。【操作方法及程序】L麻醉和体位多采用控制性低温低压全身麻醉，要求诱导平稳，予以降颅内压的药物，气管插管前静脉给予利多卡因以减少插管对颅内压的刺激。加强术中呼吸循环监护，严密控制血压波动和心律紊乱。患者取仰卧，头过伸转向对侧。2 .切口耳后大弧形切口，下端至乳突尖，再沿胸锁乳突肌前缘向下延伸至舌骨平面。亦可在耳廓前后做Y形切口。3 .手术方法（1）在皮下向前剥离，于软骨与骨性外耳道交界处切断外耳道，分离软骨外耳道断端皮肤，切除软骨后翻转缝合外耳道皮肤，封闭外耳道，使其成为盲管并用邻近乳突骨膜瓣加固，切除骨性外耳道皮肤。（2）分离上颈部胸锁乳突肌前缘至乳突尖，横断附着于乳突尖部的胸锁乳突肌及二腹肌的后腹，分别向前端和后端推移。（3）从茎乳孔向前下分离出至腮腺的面神经干及其上分支颜面干。（4）向下暴露颈动脉鞘，分离出颈外动脉及其分支、颈内动脉、颈内静脉及第IX、X、XI、Xl对脑神经。（5）在舌动脉上结扎颈外动脉及其面动脉、枕动脉、咽升动脉等分支，以阻断肿瘤的血供。（6）切断茎突舌骨肌，咬除茎突，剪断下颌韧带将下颌骨艘突向前下牵开，使颍下窝后部充分暴露。沿颈内动脉、颈内静脉向上分离至颈动脉孔和颈静脉孔。（7）开放乳突腔，认清乙状窦前壁、窦脑膜角和鼓室盖的境界，以及后半规管、外半规管和面神经的位置。断砧锥关节，沿鼓膜和锤骨连接处再去除剩余的外耳道皮肤、鼓膜和听小骨，以充分显示鼓室内肿瘤，磨除外耳道后壁、乳突尖及茎乳孔外侧骨质，切断鼓索神经，磨除面神经水平段和垂直段的骨管。在茎乳孔区仔细分离出包绕并与面神经粘连的纤维，将近膝状神经节的面神经鼓室水平段起始部到面神经开始分支的神经干向前移位，妥善保护。（8）咽鼓管遮盖颈内动脉的外侧壁，影响病变清除，术中应予以切除。（9）在乳突的后方广泛暴露乙状窦至显露硬脑膜处，向后暴露导血管。磨除额骨鼓部、茎突根及茎乳孔后方的骨质，在寰椎结节处切断头外侧直肌和寰枕外侧韧带，以暴露颈静脉孔和颈静脉球。先行结扎肿瘤上方的乙状窦，然后结扎肿瘤下方的颈内静脉。此时可见肿瘤常位于静脉窦的外侧壁,可以根据具体情况,打开静脉窦将肿瘤和颈静脉球一并切除。（10）妥善止血后，将腮腺及面神经复位，用脂肪或骨蜡封闭咽鼓管，用胸锁乳突肌瓣填塞术腔，置负压引流管，分层缝合皮下组织和皮肤，加压包扎。【注意事项】L剥离切除痛体时充分利用双极电凝器止血。2 .切除颈静脉球体时，岩下窦的断端出血较多，可用止血纤维或肌肉瓣填塞止血。3 .若肿瘤向前内生长，颈动脉管已包埋其中，则不可勉强切除。4 .若肿瘤广泛破坏岩部、迷路，进入后颅窝，达枕骨大孔边缘，向前沿颈动脉管，向蝶骨大翼扩张，肿瘤则不易完全切除，可以保留一层肿瘤组织，待术后1个月放疗。5 .若肿瘤经岩部下方进入颗下窝，必要时可以切除部分下颌骨升支，以便充分暴露术野，便于切除瘤体。