耳鼻喉头颈外科颅底手术临床技术操作规范2023版.docx

颅底手术技术操作规范颅底手术内容广泛，有的手术在本书有关章节针对具体疾病已有描述，可参照阅读了解，这里不再重复。以下再介绍两种未详细描述的颅底手术操作规范。第一节鼻部H形切口手术进路【适应证】L病变位于颅底中部、在软腭游离缘平面以上，包括脊索瘤、嗅神经母细胞瘤垂体瘤等。2 .病变累及蝶鞍、鞍背、斜坡及颈1、颈2。3 .病变向两侧延伸、扩展至海绵窦，甚至破坏两侧颗骨岩尖。【禁忌证】L病变位于一侧，无需通过此手术切口。4 .病变向下超过软腭平面以下。5 .病人全身情况较差不能承受手术。【操作方法及程序】L体位。病人仰卧位，头可稍后仰。2 .切口。鼻两侧鼻侧切开切口，切口下端在鼻翼上方平梨状孔缘，鼻根部做横切口，将两鼻侧切口相连，深达骨面。3 .分离切口。沿骨面向外分离切口，显露梨状孔缘、上颌额突、泪骨、泪囊窝、眶纸板和鼻额缝。4 .切骨。用平凿自梨状孔缘向后上、泪囊内侧凿断上颌额突，于眶纸板前部凿断眶纸板，于鼻根部凿断鼻骨及上颌额突与额骨连接。5 .鼻锥掀翻。在以上骨连接切断后将鼻锥骨架连同表面软组织向前翻起，显露筛窦、鼻腔后上部及鼻中隔后段。6 .切除鼻中隔后段及筛窦和中、上鼻甲，开放和切除蝶窦前壁。7 .显露和切除病变。切除蝶窦前部及其两侧病变；清除蝶窦腔内及其外侧病变；切除鼻咽部、斜坡、上颈部和脑干前方病变。8 .修复颅底。颅底骨缺损超过LOCm2以上应予修补，可取局部骨质。9 .术腔填塞。病变切除后用蒸馋水、生理盐水及抗生素溶液冲洗术腔，彻底止血，创面铺放明胶海绵后用碘仿纱条填压。10 .缝合切口。将翻起的鼻骨支架复位，将骨膜外侧软组织对位缝合，防止鼻骨移位；缝合皮肤切口，表面包扎。【注意事项】L分离切口时不要分离鼻侧切口内侧，以防凿骨后鼻骨与表面软组织分离。2 .在切除蝶窦外侧病变时要避免损伤海绵窦段颈内动脉。3 .在切除脑干前方病变时一般应在硬脑膜外操作，不宜突入硬脑膜，以防伤及基底动脉和脑干。如有脑脊液漏，需即行修补，再做填塞。4 .在处理眶尖平面内上病变时要注意防止损伤视神经和视交叉。第二节下颌裂开颅底手术进路【适应证】L颅底中部良、恶性肿瘤并侵犯一侧翼腭窝、厥下窝，如鼻咽纤维血管瘤等。5 .病变前上部未侵犯筛窦及鼻腔上部。6 .病变向上未穿透硬脑膜。【禁忌证】L病变到达筛窦及鼻腔者手术难以暴露，影响切除。2 .病变穿透硬脑膜者因术腔较深，显露受显，易误伤脑内重要结构。3 .病变起自中部向两侧扩展较广者。【操作方法及程序】L切口。下唇及颊部和下正中切开，至舌骨平面向外后上至乳突尖前下方,部切口深达骨面，颌下颈部切口深达颈阔肌深面。4 .分离切口。显露部骨面及颈上部结构，包括局部血管神经。5 .锯断下颌骨部。可错位锯开下颌骨，以便复位时对位好。6 .切断茎突舌骨韧带、茎突舌肌、茎突咽肌，并于舌外侧切开口底，使口底切口与颈部切口连通。7 .口底切口向后从舌腭弓前外侧向上向前于唇龈缘内侧约1.0cm处切开，直至切牙孔，全层切开腭部黏骨膜。8 .分离腭部切口。将腭部黏骨膜全层分离，显露腭骨，切断和结扎腭大孔血管神经束，切除硬腭后部，显露鼻咽部。9 .分离翼内板内侧软组织，将翼内外肌从起始部分离，即可进入颗下窝、椎前间隙、咽旁间隙、咽鼓管区等；必要时切除翼突，显露翼腭窝。10 分离切除肿瘤。根据病变性质及其特征可先切除鼻咽部病变或先切除颅底外侧病变。11 缝合封闭术腔。在彻底止血（包括结扎颌内动脉、处理翼丛出血等）后，颗下窝放置负压引流管，管的另一端自颈部切口引出，鼻咽部做后鼻孔填塞，下颌骨对位固定，间断缝合切口。【注意事项】L做口内切口时，应在颌下腺开口内侧切开，将颌下腺连同其导管及开口留在下颌骨侧。12 切口时注意不要损伤舌下神经和舌神经。13 切除颗下窝病变时不要伤及后部的颈内静脉和颈内动脉。14 病变未累及上颌神经、咽鼓管时予以保护。15 处理颗下窝、翼腭窝病变时应注意止血，尤其是翼丛和颌内动脉破裂出血。